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1、质子泵抑制剂合理应用一、引言抗酸药物的变革抗酸药物的变革n n7070年代以前：中和胃酸药、年代以前：中和胃酸药、抗胆碱药抗胆碱药n n第一次变革：第一次变革：70 70年代年代H H2 2RARAn n第二次变革：第二次变革：80 80年代年代 PPI PPI质子泵质子泵(protonpump)又称胃酸泵，其实又称胃酸泵，其实质是一种质是一种H+/K+-ATP酶，是胃分泌酶，是胃分泌H+的的最终共同途径，存在于胃壁细胞分泌小管最终共同途径，存在于胃壁细胞分泌小管的细胞膜，借助的细胞膜，借助ATP降解供能进行降解供能进行H+、K+交换，特异性地将交换，特异性地将H+泵入胃腔，形成泵入胃腔，形成
2、胃内强酸状态。质子泵抑制剂胃内强酸状态。质子泵抑制剂(PPI)能迅能迅速穿过胃壁细胞膜，聚积在强酸性分泌小速穿过胃壁细胞膜，聚积在强酸性分泌小管中，与管中，与H+/K+-ATP酶的巯基共价结合，酶的巯基共价结合，使质子泵失活，从而抑制胃酸分泌。是迄使质子泵失活，从而抑制胃酸分泌。是迄今抑酸作用最强的药物。今抑酸作用最强的药物。二、二、PPIPPI概念概念三、PPI作用机制四、质子泵抑制剂种类及特点四、质子泵抑制剂种类及特点 自自自自19881988年第一个质子泵抑制剂奥美拉唑上市以年第一个质子泵抑制剂奥美拉唑上市以年第一个质子泵抑制剂奥美拉唑上市以年第一个质子泵抑制剂奥美拉唑上市以来，全球已有
3、来，全球已有来，全球已有来，全球已有8 8个个个个PPIPPI产品上市。产品上市。产品上市。产品上市。n n第一代：奥美拉唑第一代：奥美拉唑第一代：奥美拉唑第一代：奥美拉唑19881988片剂、注射剂片剂、注射剂片剂、注射剂片剂、注射剂兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑19911991片剂、注射剂片剂、注射剂片剂、注射剂片剂、注射剂泮托拉唑泮托拉唑泮托拉唑泮托拉唑19941994片剂、注射剂片剂、注射剂片剂、注射剂片剂、注射剂n n第二代：第二代：第二代：第二代：雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑19971997片剂、注射剂片剂、注射剂片剂、注射剂片剂、注射剂埃索美拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑埃索美拉
4、唑20002000片剂、注射剂片剂、注射剂片剂、注射剂片剂、注射剂莱米诺拉唑莱米诺拉唑莱米诺拉唑莱米诺拉唑20072007艾普拉唑艾普拉唑艾普拉唑艾普拉唑20082008右兰索拉唑右兰索拉唑右兰索拉唑右兰索拉唑20102010不同PPI的特点：n nPPIPPI抑酸作用明显强于抑酸作用明显强于抑酸作用明显强于抑酸作用明显强于H H H H2 2 2 2RARARARAn n第二代第二代第二代第二代PPIPPI较第一代较第一代较第一代较第一代PPIPPI抑酸、缓抑酸、缓抑酸、缓抑酸、缓解疼痛快，抑酸持续时间长解疼痛快，抑酸持续时间长解疼痛快，抑酸持续时间长解疼痛快，抑酸持续时间长n n共同特点：
5、共同特点：共同特点：共同特点：在酸性胃液中很不稳定，与在酸性胃液中很不稳定，与在酸性胃液中很不稳定，与在酸性胃液中很不稳定，与胃酸接触易于破坏，故口服制剂胃酸接触易于破坏，故口服制剂胃酸接触易于破坏，故口服制剂胃酸接触易于破坏，故口服制剂必须外裹保护膜后方可服用；必须外裹保护膜后方可服用；必须外裹保护膜后方可服用；必须外裹保护膜后方可服用；均从肠道中吸收，与食物同均从肠道中吸收，与食物同均从肠道中吸收，与食物同均从肠道中吸收，与食物同服会影响药物吸收速度；服会影响药物吸收速度；服会影响药物吸收速度；服会影响药物吸收速度；小肠吸收后在肝内代谢，由小肠吸收后在肝内代谢，由小肠吸收后在肝内代谢，由小
6、肠吸收后在肝内代谢，由尿中排泄。尿中排泄。尿中排泄。尿中排泄。五、如何合理使用PPI？（一）合理掌握用药指证：（一）合理掌握用药指证：1、用于酸相关性疾病、用于酸相关性疾病胃胃食食管管反反流流病病、糜糜烂烂性性胃胃炎炎、胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡、根根除除幽幽门门螺螺杆杆菌菌(Hp)、卓卓-艾艾综综合合征征和和上上消消化化道道出出血血等等。不不适适于于非非糜糜烂烂性性胃胃炎炎、功功能能性性消化不良等。消化不良等。（1）颅脑手术；）颅脑手术；(2)严重创伤严重创伤大手术；大手术；大面积烧伤；大面积烧伤；器官器官移植术后；移植术后；术后合并休克或持术后合并休克或持续低血压、严重感染、多器官功续低
7、血压、严重感染、多器官功能不全、机械通气、重度黄疸、能不全、机械通气、重度黄疸、凝血机制障碍、应用免疫抑制剂凝血机制障碍、应用免疫抑制剂与胃肠道外营养、高龄或与胃肠道外营养、高龄或1年内年内有溃疡病史者。有溃疡病史者。重大手术前预防术后应激性溃重大手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用疡时，不建议使用PPI注射剂。注射剂。（术前一周内口服）。经口进食（术前一周内口服）。经口进食后，不建议继续使用后，不建议继续使用PPI注射剂。注射剂。2、重大手术后预防上消化道出血重大手术后预防上消化道出血一般手术术后无一般手术术后无术后禁食者，不术后禁食者，不预防使用预防使用PPI。器官功能衰竭、大面器官功能
8、衰竭、大面积脑梗死、脑出血、严重积脑梗死、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染颅脑外伤、严重颅内感染等通过神经内分泌和消化等通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡。变，形成溃疡。3、预防危重病患者应激性溃疡预防危重病患者应激性溃疡4、与抗生素联用根除与抗生素联用根除Hpn n三联疗法：三联疗法：三联疗法：三联疗法：PPI+PPI+PPI+PPI+二种抗生素二种抗生素二种抗生素二种抗生素,7-10d,7-10d,7-10d,7-1
9、0d；n n四联疗法：四联疗法：四联疗法：四联疗法：PPI+PPI+PPI+PPI+铋剂铋剂铋剂铋剂+二种抗生素，二种抗生素，二种抗生素，二种抗生素，7-10d7-10d7-10d7-10d；n n序贯治疗：序贯治疗：序贯治疗：序贯治疗：用于初次治疗失败者。用于初次治疗失败者。用于初次治疗失败者。用于初次治疗失败者。4 4 4 4周后复查。周后复查。周后复查。周后复查。n n抗生素：抗生素：抗生素：抗生素：uu阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林 1.0 1.0 1.0 1.0bidbidbidbiduu甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑0.40.40.40.4 bid bid bid biduu替硝唑替硝
10、唑替硝唑替硝唑0.50.50.50.5bidbidbidbiduu克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素0.250.250.250.250.50.50.50.5 bidbidbidbiduu左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星 0.2 bid 0.2 bid 0.2 bid 0.2 bid PPI PPI PPI PPI对对对对HpHpHpHp有抑制作用，可能改变了有抑制作用，可能改变了有抑制作用，可能改变了有抑制作用，可能改变了HpHpHpHp生存的内生存的内生存的内生存的内环境而增强了抗菌药物的杀菌作用。环境而增强了抗菌药物的杀菌作用。环境而增强了抗菌药物的杀菌作用。环境而增强了抗菌药物的杀
11、菌作用。5、预防药物相关胃十二指肠损伤、预防药物相关胃十二指肠损伤长期服用非甾体抗炎药、长期服用非甾体抗炎药、抗血小板药、抗凝药等引起抗血小板药、抗凝药等引起的胃十二指肠损伤；化疗所的胃十二指肠损伤；化疗所致化学性胃炎等用胃黏膜保致化学性胃炎等用胃黏膜保护剂和护剂和H2RA无效时无效时，可同可同时应用口服时应用口服PPI。NAISD所致胃角溃疡NAISD所致胃体溃疡典型病例典型病例:男，男，7676岁，冠心病患者。服岁，冠心病患者。服ASA300mgASA300mg后后/d/d第第8 8天，胃镜检查显天，胃镜检查显示胃及十二指肠广泛充血及出血。示胃及十二指肠广泛充血及出血。典型病例典型病例:男
12、，男，8080岁，冠心病患者，有梗阻性肾病史。服岁，冠心病患者，有梗阻性肾病史。服ASA300mg/dASA300mg/d第第8 8天，胃镜检查显示胃及十二指肠散在糜烂及天，胃镜检查显示胃及十二指肠散在糜烂及溃疡。溃疡。十二指肠球部溃疡PPI治疗前后1、用药剂量、用药剂量口服口服口服口服PPIPPI：治疗剂量治疗剂量治疗剂量治疗剂量 维持剂量维持剂量维持剂量维持剂量uuOmeprazoleOmeprazole20mg20mg bid20mgbid20mgqdqduuLansoprazoleLansoprazole30mg30mg qd30mgqd30mgqdqduuPantoprazolePa
13、ntoprazole40mg40mg qd20mgqd20mgqdqduuRabeprazoleRabeprazole20mg20mg qd10mgqd10mgqdqduuEsoprazoleEsoprazole40mgqd20mg40mgqd20mgqdqd 静脉推注、滴注静脉推注、滴注静脉推注、滴注静脉推注、滴注qd-bidqd-bid一般治疗剂量一般治疗剂量一般治疗剂量一般治疗剂量4-64-6周；维持剂量时间因周；维持剂量时间因周；维持剂量时间因周；维持剂量时间因不同疾病而定。不同疾病而定。不同疾病而定。不同疾病而定。（二）合理掌握用药剂量及方法（二）合理掌握用药剂量及方法急急危危重重症
14、症病病人人、大大手手术术后后不不能能进进食食者者，静静脉脉注注射射PPIPPI每日每日1-21-2次；次；非非禁禁食食患患者者口口服服应应用用PPIPPI，餐餐前前半半小小时时服服用用血血药药浓浓度度最最大、抑酸作用最强。大、抑酸作用最强。2 2、用药方法、用药方法1 1、静静脉脉推推注注型型PPIPPI用用专专用用溶溶媒媒溶溶解解后后静静脉脉推推注注，静静脉脉注注射射型型加加入入0.9%0.9%氯氯化化钠钠100ml100ml单单独独静静脉脉滴滴注注。不不宜宜加加入入葡葡萄萄糖糖注注射射液液静静脉脉滴滴注注，不不宜宜与与氯氯化化钾钾等等酸酸性性溶溶液液同同时时滴滴注注，不不宜宜加加入入过过多
15、多液液体体中中静静脉脉滴滴注注，免免效效价价降低。降低。（三）合理药物配伍（三）合理药物配伍2 2、PPIPPI与一些药物联用可能因使胃内与一些药物联用可能因使胃内与一些药物联用可能因使胃内与一些药物联用可能因使胃内pHpH值值值值发生改变，影响其他药物吸收发生改变，影响其他药物吸收发生改变，影响其他药物吸收发生改变，影响其他药物吸收;通过肝药酶通过肝药酶通过肝药酶通过肝药酶P450P450代谢，可能影响其他药物的代谢等。代谢，可能影响其他药物的代谢等。代谢，可能影响其他药物的代谢等。代谢，可能影响其他药物的代谢等。如氯吡格雷、华法林、硝苯地平、地西泮、如氯吡格雷、华法林、硝苯地平、地西泮、如
16、氯吡格雷、华法林、硝苯地平、地西泮、如氯吡格雷、华法林、硝苯地平、地西泮、地高辛、卡马西平、苯妥英钠、酮康唑、地高辛、卡马西平、苯妥英钠、酮康唑、地高辛、卡马西平、苯妥英钠、酮康唑、地高辛、卡马西平、苯妥英钠、酮康唑、伊曲康唑、灰黄霉素、铁剂、维生素伊曲康唑、灰黄霉素、铁剂、维生素伊曲康唑、灰黄霉素、铁剂、维生素伊曲康唑、灰黄霉素、铁剂、维生素B12B12、头孢泊肟酯、口服避孕药、甲氨蝶呤、茶头孢泊肟酯、口服避孕药、甲氨蝶呤、茶头孢泊肟酯、口服避孕药、甲氨蝶呤、茶头孢泊肟酯、口服避孕药、甲氨蝶呤、茶碱等。需错时使用。碱等。需错时使用。碱等。需错时使用。碱等。需错时使用。（三）合理药物配伍（三）
17、合理药物配伍3 3、氯吡格雷与氯吡格雷与氯吡格雷与氯吡格雷与PPIPPI联用警戒联用警戒联用警戒联用警戒两者均主要通过两者均主要通过两者均主要通过两者均主要通过CYP2C19CYP2C19代谢，代谢，代谢，代谢，PPIPPI会与氯吡格雷的代谢产生竞争，从而减弱会与氯吡格雷的代谢产生竞争，从而减弱会与氯吡格雷的代谢产生竞争，从而减弱会与氯吡格雷的代谢产生竞争，从而减弱其抗血小板作用其抗血小板作用其抗血小板作用其抗血小板作用,增加心血管事件的风险增加心血管事件的风险增加心血管事件的风险增加心血管事件的风险。对对对对CYP2C19CYP2C19抑制作用由强至弱依次为：抑制作用由强至弱依次为：抑制作用
18、由强至弱依次为：抑制作用由强至弱依次为：奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑 兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑 埃索拉唑埃索拉唑埃索拉唑埃索拉唑 潘托拉唑潘托拉唑潘托拉唑潘托拉唑 雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑(最弱最弱最弱最弱)。若仍继续使用氯吡格雷，。若仍继续使用氯吡格雷，。若仍继续使用氯吡格雷，。若仍继续使用氯吡格雷，可通过增加氯吡格雷剂量可通过增加氯吡格雷剂量可通过增加氯吡格雷剂量可通过增加氯吡格雷剂量;或改用影响小的或改用影响小的或改用影响小的或改用影响小的PPIPPI。（三）合理药物配伍（三）合理药物配伍（四）注意（四）注意PPI的不良反应的不良反应胃肠道反应胃肠道反应：腹痛、腹胀、
19、食欲减退、恶心、：腹痛、腹胀、食欲减退、恶心、腹泻，腹泻，皮肤损害皮肤损害：皮疹、皮肤瘙痒等症状。：皮疹、皮肤瘙痒等症状。神经内分泌系统神经内分泌系统：多出现头痛、头晕、失眠、：多出现头痛、头晕、失眠、疲倦、嗜睡等。疲倦、嗜睡等。其他：可出现肝酶（其他：可出现肝酶（ALT）一）一过性增高，白细胞计数暂时性降低。过性增高，白细胞计数暂时性降低。偶有外周偶有外周神经炎、阳痿、男性乳房女性化等。神经炎、阳痿、男性乳房女性化等。肾毒性：肾毒性：急性间质性肾炎。急性间质性肾炎。肌病与骨折。肌病与骨折。癌变：长期癌变：长期用药抑制胃酸，可导致胃内细菌过度生长，亚硝用药抑制胃酸，可导致胃内细菌过度生长，亚硝
20、酸类物质升高，诱发癌变可能。酸类物质升高，诱发癌变可能。如何预防如何预防PPIPPI的不良反应？的不良反应？按适应证、按疗程使用。按适应证、按疗程使用。维持用药要降阶梯、个体化维持用药要降阶梯、个体化使用，以控制症状的最低剂使用，以控制症状的最低剂量为佳。用胃肠动力药、胃量为佳。用胃肠动力药、胃黏膜保护剂能控制症状的不黏膜保护剂能控制症状的不用用PPI。小结小结n1 1、PPIPPI是目前最有效的胃酸分泌抑制剂，是目前最有效的胃酸分泌抑制剂，具有高效、低毒等特点具有高效、低毒等特点,已成为全球最已成为全球最常用的处方药之一常用的处方药之一 。n2 2、主要用于用于消化性溃疡、根除、主要用于用于消化性溃疡、根除HPHP、卓卓-艾综合征、胃食管反流病和上消化艾综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。道出血等酸相关性疾病的治疗。n3 3、目前临床上存在过度使用、不规范、目前临床上存在过度使用、不规范使用等现象。使用等现象。n4 4、严格掌握、严格掌握PPIPPI适应证、按疗程使用和适应证、按疗程使用和个体化维持使用，可防止个体化维持使用，可防止PPIPPI不良事件不良事件的发生。的发生。谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢