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1、急性肾功衰竭急性肾功衰竭 l病例一病例一 男，男，36岁，以岁，以复合性损伤复合性损伤36小时、少尿小时、少尿24小小时收住院时收住院 查体：查体：p 112 BP 86/50 mmHg 急性病容急性病容,神志恍惚神志恍惚,颜面浮肿颜面浮肿,两肺少量干湿鸣两肺少量干湿鸣,心心律律112次次/分分,腹膨隆腹膨隆,腹膜刺激征腹膜刺激征(+),见切口见切口,肠鸣音弱肠鸣音弱.骨骨盆挤压试验盆挤压试验(+).见尿管见尿管.下肢浮肿下肢浮肿.l病例二病例二.前列腺增生前列腺增生l病例三病例三.产后大出血产后大出血 l病例四病例四.毒蕈中毒毒蕈中毒概述（一）概述（一）急性肾衰竭(acute renal f
2、ailure，ARF)是指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征(MODS)。概述（二）概述（二）尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24小时尿量少于400ml称为少尿(oliguria)，尿量不足100ml称为无尿(anuria)。当24小时尿量低于500m1时，即使最大渗透量(压)达1 000mmol/L，仍不足以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。病因与分类病因与分类 l肾前性 肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过
3、率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害 l肾后性 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功可恢复正常l肾性 各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占34。肾缺血和中毒是其主要病变 病因分类示意图病因分类示意图发病机制发病机制(一一)肾缺血 当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降。肾灌注压力不足是ARF的起始因素肾小管上皮细胞变性坏死 肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是ARF持续存在的主要因素 肾小管机械性堵塞 急性肾衰竭持续存在的主要因素发病机制发病机制(二二)缺血再灌注损伤 实质细胞的直接损伤，血管
4、内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾实质损害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小板活化因子等均参与这一过程非少尿型急性肾衰竭 肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致 临床表现临床表现（一）（一）(一)少尿或无尿期 一般为714天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段 1水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠血症 酸中毒 临床表现临床表现（二）（二）2代谢产物积聚 蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。
5、可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等 3出血倾向 由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血 临床表现临床表现（三）（三）(二二)多尿期多尿期 当当24小时尿量增加至小时尿量增加至400ml以上，以上，即进人多尿期。尿量可达即进人多尿期。尿量可达3000ml以上。历时以上。历时14天。在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血天。在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升尿素氮、肌酐和血钾继续上升。仍属少尿期的仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能。化的
6、可能。当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。衡状态。临床表现临床表现（四）（四）（三）非少尿型急性肾衰竭：每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好诊断诊断（一）（一）(一)详细询问病史及体格检查(二)尿量及尿液检查 每小时尿
7、量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规 诊断诊断（二）（二）(三)血液检查 v血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能 v血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高mmolL，血肌酐升高44.288.4molL v血清电解质测定，pH或血浆HCO3-测定 预防（一）预防（一）注意高危因素 严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质 积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生 对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇
8、防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞 预防（二）预防（二）在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。可使少尿型 ARF转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性 ARF发展为肾性ARF 治疗治疗（一）（一）(一)少尿期治疗 q限制水分和电解质 q维持营养供给热量 q预防和治疗高血钾 q纠正酸中毒 q严格控制感染 q血液净化 血液透析，腹膜透析，超滤治疗治疗（二）（二）(二)多尿期的治疗 原则 保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生