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1、中国高血压防治指南要点中国高血压防治指南要点 吴晓峰高血压定义、正确的测量方法高血压临床表现恶性或急进型高血压高血压诊断标准鉴别诊断排除继发性高血压高血压检查评估危险分层高血压的治疗高血压定义 在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压140 mm Hg和（或）舒张压90 mm Hg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90 mm Hg，也应诊断为高血压。（非同日3次，一般是指间隔2周测量1次，不是指今日，明日，后日的非同日）血压测量方式血压测量方式诊室血压自测血压动态血压 一般讲,诊室血压水平高于自测血压和动态血压24 h 平均水平。自测血压水
2、平接近动态血压24 h 平均水平。正确的血压测量使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计；规范血压测量操作程序和如实记录血压数值；测量前1 h内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物;精神放松、排空膀胱;至少安静休息5 min；被测量者应坐于有靠背的座椅上,裸露右上臂,上臂及血压计与心脏处同一水平；将袖带紧贴缚在被测者上臂,袖带下缘应在肘弯上2_5 cm。用水银柱式血压计时将听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处。正确的血压测量在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第时相(第音)和第时相(消失音)。收缩压读数取柯氏第音,舒张压读数取柯氏音第音。12 岁以下
3、儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者,以柯氏音第音(变音)作为舒张压读数。确定血压读数:水银柱凸面的顶端为准;读数应取偶数 应间隔12 min 重复测量,取2 次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的2 次读数相差5 mmHg 以上应再次测量,以3 次读数平均值作为测量结果。高血压的检出血压测量要点关键是合格的血压计，标准规范的操作建议正常成人每2年至少测量血压1次并利用各种机会筛查，对35岁以上首诊测血压高血压易患人群建议每半年测量血压1次对初次发现血压增高者应随访评估，多次测量血压，以明确诊断。临床表现症状:a.大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床现；
4、b.常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关；c.也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 d.约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：a.血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动；b.听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。恶性或急进型高血压如出现恶性或急进型高血压应及时转上级医院进一步诊治。病情急骤发展，舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭并发症（1）高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服
5、降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流关注过多引起脑水肿。并发症（2）脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一高血压开始向年轻人“下手”高血压诊断思路u高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。u鉴别原发性还是继发性u高血压分级u高血压危险分层（包括靶器官损害评估）
6、排除继发性高血压（1）常见继发性高血压肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病皮质醇增多症睡眠呼吸暂停综合征药物引起的高血压排除继发性高血压（2）以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊。发病年龄30岁重度高血压（高血压3级以上）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史排除继发性高血压（3）阵发性高血压发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白或多汗等下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20 mm Hg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停长期口服避孕药者降压效果差，不易控制初诊高血压的
7、检查评估（1）（一）病史采集l发病年龄、血压最高水平、伴随症状、降压药使用情况及治疗反应；尤其注意有无继发性高血压症状。l个人史：个人生活方式（饮食、烟酒）、体力活动量、体质量变化，女性已婚患者，注意询问月经及避孕药使用情况。l既往史：冠心病、心力衰竭、脑血管病、初诊高血压的检查评估（2）l既往史：外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史。l家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄等。l社会心理因素：解家庭、工作、个人心理及文化程度等。初诊高血压的检查评估（3）（二）体格检查l年龄、性别l多次规范测量非同日血压l老年人测坐位、立位血
8、压l测量身高、体质量，腰围l其他必要的体检：如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等初诊高血压的检查评估（4）（三）实验室检查l基本检查：尿常规（尿蛋白、尿糖、比重）；血钾；血红蛋白l常规检查：血肌酐；空腹血脂（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油）；血尿酸；空腹血糖；心电图；眼底；超声心动图l必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微量白蛋白、胸片、动脉僵硬度等。l特殊检查：24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性初诊高血压的检查评估（5）（四）靶器官损害症状、体征、l心脏：心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿l脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉
9、和运动异常l肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块、腰部及腹部血管性杂音l周围血管：间歇性跛行，四肢血压，脉搏，血管杂音，足背动脉搏动减弱初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压（原因待查）”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为原发性高血压。按血压增高水平高血压分为1、2、3级。按危险程度简化高血压危险度分为低危、中危、高危3层。血压水平分级 血压水平的定义和分级 级别 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压 120 和 80 正常高值 120-139 和（或）80-89 高血压 140 和（或）90 1级高血压（轻度）140159 和（或）9099 2级高血压（中度）1
10、60179 和（或）100109 3级高血压（重度）180 和（或）110 ISH 140 和 90注：ISH：单纯收缩期高血压。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；ISH也可按照收缩压水平分为1级、2级、3级简化危险分层表 分层 主要内容 低危（1）高血压1级且无其他危险因素 中危（1）高血压2级或（2）高血压1级伴危险因素12个 高危 （1）高血压3级或（2）高血压1或2级伴危险因素 3个或（3）靶器官损害或（4）临床疾患附表：根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表简化危险分层项目内容n高血压分级 1 级:140159/9099;2级:160179/100109;
11、3 级:180/110 mmHgn危险因素 年龄55 岁;吸烟;血脂异常;早发心血管病家族史;肥胖;缺乏体力活动n靶器官损害 左心 室肥厚;颈动脉内膜增厚,斑块;肾功能受损n临床疾患：脑血管病;心脏病;肾脏病;周围血管病;视网膜病变;糖尿病高血压的治疗u治疗的目的u治疗的目标u治疗的方法药物治疗非药物治疗降压目的 最大限度 地降低心脑血管病发病及死亡总危险降压目标（1）u原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。u合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg。u老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压 2
12、20 mmHg 和(或)舒张压 130 mmHg无论有无临床症状都应视为高血压急诊。常见高血压急症包括以下情况:高血压伴有急性脑卒中、高血压脑病、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。治疗原则l迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油等）；l控制性降压；l合理选择降压药物；l避免使用的药物：如利血平，心痛定等。急症立即处理l紧急处理的同时联系尽快转诊。l对于急性脑卒中、高血压脑病,应慎重降压,注意降压的速度和幅度;l对于急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等,应立即降压至安全范围。视病情考虑口服短效降压药,如卡托普利、拉贝洛尔、
13、乌拉地尔、可乐定、硝苯地平等。在密切可监测血压的情况下,有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔或静脉注射尼卡地平、乌拉地尔。应注意降压的速度和程度,最初可使血压在原血压水平的基础上下降20%25%或降至160/100 mmHg。l慎用或不用舌下含服硝苯地平。不推荐短效二氢吡啶类钙拮抗剂用于急性冠脉综合征或心力衰竭 高血压的预防和教育面对公众，包括针对高血压危险因素开展健康教育、创建支持性环境、改变不良行为和生活习惯，防止高血压发生。面对易发高血压的危险人群，实施高血压危险因素控制，及高血压的早期发现、早期诊断、早期治疗。面对高血压患者，包括定期随访和测量血 压。积极治疗高血压（药物治
14、疗与非药物治疗并举），努力使血压达标，减缓靶器官损害。社区健康教育广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治知识和技能；鼓励社区居民改善不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。高血压易患人群建议每6月至少测量血压1次。患者的教育和治疗顺从性医生和患者之间良好的沟通不可缺少。不能建立良好沟通常常导致患者不坚持治疗，高血压无法满意控制。告知患者：血压、高血压、危险性、预后，治疗的益处和治疗所产生的副作用。让患者参与治疗策略的制定；
15、告之患者服药方式和副作用；培训护士；其他：应用家庭血压测量和让家属参与治疗方案制订。高血压双向转诊（1）n双向转诊原则：确保患者的安全和有效治疗；减轻患者经济负担；最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。高血压双向转诊（2）n双向转诊的条件与内容：u 社区初诊高血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官的损害（高血压急症）；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者；因诊断需要到上级医院进一步检查。高血压双向转诊（3）u社区随诊高血压转出条件：按治疗方案用药23月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严重临床疾患；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。高血压双向转诊（4）u上级医院转回社区条件：高血压的诊断已明确；治疗方案已确定；血压及伴随临床情况已控制稳定。