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1、（2009年基层版）年基层版）中国高血压防治指南中国高血压防治指南制定的背景和要点制定的背景和要点王文国家心血管病中心中 国 高血压 联 盟中国医学科学院 阜外心血管病医院综合公共卫生政策预防心脏病和卒中社会环境影响健康行为状态促进健康干预危险人群减少事件和死亡完善功能降低复发维持生命政策环境改变行为改变危险因素急救检测控制急性病例管理 治疗慢性病例管理费用预防,5%卫生费用 治疗,95%临终关怀高血压高血脂吸烟不良生活卒中心梗美国实际情况不良社会环境状况不良行为模式重要危险因素首发事件猝死残疾复发危险致命CVD目标1目标2目标3目标4 2010年目标总人口2.81亿TC 1.05亿吸烟 53
2、00万HBP 5000万DM 1000万卒中50万M I 65万CHF 55万CVD 52.5万(Ann Interm Med 2005;148:593)卫生部卫生部2010年卫生工作要点年卫生工作要点-新医改：新医改：积极配合落实中央财政和地方财政补助政策。完善新农合运行机制，开展农民部分重大疾病救治试点，提高新农合医疗保障水平。开展慢性病及相关危险因素监测，推广慢性病基层防治指南，推动规范化管理。建立健全防治服务。深化医改要坚持“保基本、强基层、建机制”基层指南编撰过程主办：卫生部疾病预防控制局国家心血管病中心 （卫生部心血管病防治中心）中国高血压联盟编委会：高血压专家，社区防治专家，管理
3、专家参与者：甘肃，浙江，江苏，河北，山东，北京 社区医生要求：简明，实用、可操作，看懂，会做3次会议，3次修稿，3万余字（2009，1-12）卫生部疾病控制局卫生部疾病控制局 国家心血管病中心国家心血管病中心 中国高血压联盟中国高血压联盟2009-5-4 北京北京一 基层指南编撰的背景我国高血压流行趋势我国高血压防治现状我国高血压的危害和负担全国高血压社区管理的经验我国2亿高血压的分布-90%在基层新医改将高血压纳入社区卫生服务包中 我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压（全国每年新增高血压10001000万人）万人）我国高血压我国高血压“三率三率”水平水平 我国
4、城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人万人中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR)SBP 110 110-120-130-140-150-160-170-180-DBP 75 75-80-85-90-95-100-105-110-人数比例(%)21 20 21 11 13 5 4 2 3 RR10我国高血压的负担我国高血压的负担全国全国2亿高血压患者（每亿高血压患者（每10个成人中有个成人中有2人是高血压）人是高血压）全国每年由于血压升高而过早死亡全国每年由于血压升高而过早死亡1
5、50万人万人中国每年中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 l亚太队列表明亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关l顾东风报道顾东风报道2005年我国年我国233万人由高血压过早死亡万人由高血压过早死亡（77%）l全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400亿元亿元l高血压占慢性病门诊就诊人数的高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位，居首位HCCHCC：全国高血压社区规范化管理：全国高血压社区规范化管理1.计划培训社区医生；管理高血压患者100万2计划管理1年血压达标率大于50%,；2005-2009年阶段
6、总结：3 我们已培训21地区2000个社区机构3万名社区医生；共管理30万病人，扩大管理40万病人；4浙江、甘肃，江苏，河北，山东，广东等管理一年11万病人血压控制率从基线22%提高到71%；5我们走访社区/乡村近百家了解基本及用药情况6为基层指南制定提供依据和参考。HCC：高血压社区管理后血压控制率（%）我国高血压临床研究的证据治疗时考虑循证医学证据，选用适合病人的药物，优先选用高血压研究证实安全有效价格合理的药物。我国完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER大型试验证据分别用尼群地平、硝苯低平、硝苯地平、非洛地平治疗高血压患者，可降低脑卒中风险；PATS用吲哒帕胺治疗脑
7、血管病患者，可降低卒中再发危险。CHIEF研究提示初始小剂量氨氯地平+替米沙坦，或+复方阿米洛利治疗高血压，可明显改善血压控制率。CHIEF CHIEF 研究阶段结果研究阶段结果（2009-122009-12）两组两组8周时的双期血压控制率均超过70%（未加其他药），治疗1年血压控制率均超过80%Control rateweeks80%70%CCB+替米沙坦CCB+利尿剂TO：2009/12/15病人数病人数6748671466626587625058405352病人数病人数6727669366666586626158715370我国我国2亿高血压患者应就诊区域分布亿高血压患者应就诊区域分布；
8、90%应分布在城镇社区和乡村应分布在城镇社区和乡村基层（基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军2千万人千万人6千万人千万人1.2 亿人亿人全国高血压全国高血压2亿人分布亿人分布基层高血压防治状况1 国家将高血压管理纳入社区卫生服务包中2 基层高血压防治管理状况：70%的高血压未治疗；90%的未达标；基层高血压管理不规范；基层高血压治疗不规范；3 基层医生状况社区和乡村医生渴望得到正规的培训61万个乡村100多万名赤脚医生4 无统一的规范的基层高血压防治培训教材二 基层指南目录第一节、高血压的检出第一节、高血
9、压的检出第二节、高血压的诊断与评估第二节、高血压的诊断与评估第三节、高血压的治疗第三节、高血压的治疗第四节、高血压预防和教育第四节、高血压预防和教育第五节、高血压的管理第五节、高血压的管理第六节、高血压患者的双向转诊第六节、高血压患者的双向转诊第七节、高血压防治工作考核及评估第七节、高血压防治工作考核及评估基层指南附件目录 附件附件1 高血压基本概念高血压基本概念附件附件2 血压测量规范血压测量规范附件附件3 影响预后的因素影响预后的因素附件附件4 我国常用口服抗高血压药物我国常用口服抗高血压药物 附件附件5 基层常用降压药的使用方法基层常用降压药的使用方法 附件附件6 特殊人群高血压处理特殊
10、人群高血压处理 附件附件7高血压社区防治参考方案高血压社区防治参考方案 附件附件8不同人群健康教育内容参考表不同人群健康教育内容参考表附件附件9 高血压患者分级管理随访表高血压患者分级管理随访表附件附件10 高血压分级管理汇总表高血压分级管理汇总表 附件附件11 基层高血压防治管理流程图基层高血压防治管理流程图20高血压概念1.高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔1-2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。高血压防治的基本理念1.高血压是可控的，大多数需长期治疗;2
11、.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;3.根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施，4.长期平稳有效控制血压，降压治疗要达标；5.高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。我国高血压防治的主要任务提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。第一节 高血压检出1.高血压常无症状，称“无声杀手”；2.建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来3.机会性筛查4.重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易
12、患人群:BP130-139/85-89;肥胖5 血压测量标准化自测血压自测血压 自自我我测测量量血血压压简简称称自自测测血血压压。是是指指受受测测者者在在诊诊所所外外的的其其他他环环境境所所测测血血压压。自自测测血血压压可可获获取取日日常常生生活活状状态态下下的的血血压信息。压信息。推推荐荐使使用用符符合合国国际际标标准准的的（ESH、BHS和和AAMI）上上臂臂式式全自动或半自动电子血压计。全自动或半自动电子血压计。正正常常上上限限参参考考值值为为135/85 mmHg。自自测测血血压压值值低低于于诊诊所所血压值。血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压有利于提高治疗依从性。第二节第二
13、节 高血压的诊断评估高血压的诊断评估高血压定义高血压诊断高血压鉴别诊断排除继发性高血压高血压检查评估危险分层25排除继发性高血压排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的继发性高血压占高血压总数的5-10%5-10%）常见继发性高血压：常见继发性高血压：肾脏病肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤大动脉疾病大动脉疾病药物引起的高血压药物引起的高血压表表1 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级 别别收收 缩缩 压压（mmHg）/舒舒 张张 压压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压
14、（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。30图图1 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140
15、和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭）多次测血压诊室或（家庭）多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层（2009年基层版指南）年基层版指南）其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3级高血压级高血压
16、SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危112 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危 3 3个危险因素个危险因素 靶器官损害靶器官损害 并存临床情况并存临床情况高危高危高危高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 2中 5高 简简化化危险危险分分层层分层分层 低危低危中危中危高危高危 高高血压血压1级级 RF=0分层分层 项目项目要点要点 高高血压2 级 或 高血压高血压 1 级级 伴伴 RF 1-2个个 高血压血压 3 级级 或或 高高血压1 级或 2级 伴伴RF3个个 或或 （3）靶器官损害靶器官损害 或
17、或 （4）临床疾患临床疾患 简化危险分层项目的内容：简化危险分层项目的内容：分层分层 高血压分级高血压分级 危险因素危险因素项目项目 （SBP/DBP）（RF）靶器官损害靶器官损害 临床疾患临床疾患 1级：级：140-159/年龄年龄55岁岁分层分层 90-99 吸烟吸烟 项目项目 2级：级：160-179/血脂异常血脂异常内容内容 100-109 早发心血管家族史早发心血管家族史 3级：级：180/肥胖肥胖 110 缺乏体力活动缺乏体力活动 左室肥厚左室肥厚 脑血管病脑血管病 颈动脉增厚颈动脉增厚 心脏病心脏病 肾功能受损肾功能受损 肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变
18、糖尿病糖尿病 高血压患者危险分层的评估指标（1）询问病史和简单体检：询问病史和简单体检：基本要求常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病基本基本要求：最低要求完成的简单体检和问诊 （乡村卫生所，社区卫生服务站）高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（2）实验室检查实验室检查基本基本要求 常规常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2
19、mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底X线胸片超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查：选择性检查项目；：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心3535第三节第三节 高血压治疗高血压治疗（一）高血压非药物治疗（一）高血压非药物治疗 1 1 坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主2 2 非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用3 3 具体内容：具
20、体内容：具体内容：具体内容：合理膳食合理膳食合理膳食合理膳食 限盐少限盐少限盐少限盐少脂脂脂脂适量运动适量运动适量运动适量运动 控制体重控制体重控制体重控制体重戒烟戒烟戒烟戒烟限酒限酒限酒限酒 心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡 非药物疗法内容和目标内内 容容目目 标标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。高血压治疗目标高血压治疗目标 高高血血压压治治疗疗
21、主主要要目目标标是是血血压压达达标标，以以便便最最大大程程度度地地降降低低心心脑脑血血管管病病发发病病率率及及死死亡亡率；率；目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；老年老年（65岁岁）患者的收缩压降至患者的收缩压降至150 mmHg150 mmHg以下；以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg130/80 mmHg以下；以下；如如能能耐耐受受，所所有有患患者者的的血血压压还还可可进进一一步步降降低低。但但冠冠心心病病患患者者舒舒张张压
22、压低低于于60mmHg60mmHg时应引起关注。时应引起关注。在在治治疗疗高高血血压压的的同同时时，干干预预患患者者检检查查出出来来的的所所有有危危险险因因素素，并并适适当当处处理理病病人人同同时时存在的各种临床情况。存在的各种临床情况。（二）（二）高血压药物治疗高血压药物治疗高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则：小剂量开始小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症2424小时平稳降压小时平稳降压，尽量用长效药，尽量用长效药个体化治疗个体化治疗中国大型心血管临床试验时间试验名称 治疗药 心脑事件1987 Syst-China,ST
23、ONE钙拮抗剂 减少 CINT（CCB）1990 CCS-1ACE I 减少1993PATS吲达帕胺 减少1996PROGRESS-ChinaACEI，D 减少2000FEVERCCB+利尿剂 减少2007CHIEFCCB+ARB？+Statin？2007CHINOMARB；Co；D；HT？40常用降压药的种类常用降压药的种类钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)利尿药利尿药受体阻滞剂受体阻滞剂低剂量复方制剂低剂量复方制剂C+A A+D C+D C+B FC+A A+D C+D C+B FC+D+A C+
24、A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC+B C+D C+A D+A FC A D BC A D B降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压确诊高血压血压65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；65特殊人群高血压的处理（特殊人群高血压的处理（2）糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB；慢
25、性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标高危组或高危组或很高危组很高危组方案方案 05高血压高血压 合并合并2型糖尿病型糖尿病l非药物治疗；非药物治疗；l降压治疗首选降压治疗首选ACEI 或或ARB；l必必要要时时加加用用钙钙拮拮抗抗剂剂，或或小小剂剂量量噻噻嗪嗪类类利利尿剂，或小量尿剂，或小量阻滞剂；阻滞剂；l如血脂异常，加用调脂药；如血脂异常，加用调脂药；
26、l 1个月随诊个月随诊1次；次；l监测血压、血糖和干预危险因素；监测血压、血糖和干预危险因素；l治疗糖尿病：治疗糖尿病：健健康康的的生生活活方方式式：合合理理饮饮食食、适适当当运运动动、控制体重、严格戒烟，限酒；控制体重、严格戒烟，限酒；血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（75-150mg/日）。日）。l BP130/80l空空 腹腹 血血 糖糖 7 mmol/Ll糖糖化化血血红红蛋蛋白白6.57.5%l总总 胆胆 固固 醇醇1.0mmol/Ll甘油三酯甘油三酯 1.5mmol/L高危组或高危组或很高危组很高危组方案方案06高血压
27、高血压合并左室肥厚合并左室肥厚l非药物治疗；非药物治疗；l适适量量ACEI，或或ARB，或或钙钙拮拮抗抗剂剂，或或利利尿剂，或尿剂，或-阻滞剂；阻滞剂；lACEI/ARB+钙拮抗剂，或钙拮抗剂，或+小量利尿剂；小量利尿剂；l钙拮抗剂钙拮抗剂+小量利尿剂，或小量利尿剂，或+-阻滞剂；阻滞剂；l 1个月随诊个月随诊1次，监测血压。次，监测血压。l BP140/90l无心功能不全无心功能不全举例：高血压社区分级分层防治参考方案举例：高血压社区分级分层防治参考方案1414个个 表（表（3 3）难治性高血压难治性高血压定定义义：应应用用非非药药物物治治疗疗以以及及包包括括利利尿尿剂剂在在内内的的至至少少
28、3 3种种药药物物治治疗疗仍仍不不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。u假假性性难难治治性性高高血血压压多多为为白白大大衣衣高高血血压压，以以及及病病人人上上臂臂较较粗粗、使使用用的的袖袖带带不合适。不合适。u真真性性难难治治性性高高血血压压原原因因可可有有：未未发发现现的的继继发发性性高高血血压压；治治疗疗依依从从性性较较差差；应应用用有有升升压压作作用用的的药药物物；体体重重增增加加；酗酗酒酒；利利尿尿剂剂治治疗疗不不充充分分、进进展展性性肾功能不全、
29、高盐摄入等情况。肾功能不全、高盐摄入等情况。防防治治措措施施：规规范范血血压压测测量量方方法法，正正确确使使用用降降压压药药物物。明明确确诊诊断断，找找出出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂组合方案：利尿剂+钙拮抗剂钙拮抗剂+ARB+ARB+阻滞剂阻滞剂第四节 高血压预防和教育 广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的知识和技能；鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及
30、相关疾病的发生。易患高血压人群每6个月测血压一次。易患高血压的对象的标准易患高血压的对象的标准：收缩压收缩压130-139mmHg和和/或舒张压或舒张压85-89mmHg；肥胖肥胖和和/或腰围或腰围：男男90 cm，女，女85 cm）；）；长期膳食高盐。长期膳食高盐。长期过量饮酒长期过量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml（2两）两）；男性男性55岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）高血压家族史（一、二级亲属）。第五节第五节 高血压分层分级管理内容高血压分层分级管理内容 项目项目 一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理管理对象管理对象低危患者低危患者中危
31、患者中危患者高危患者高危患者建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即非药物治疗非药物治疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊药物治疗（初诊者）者）可随访可随访3个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始可随访可随访1个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始立即开始药物治疗立即开始药物治疗血压未达标随访血压未达标随访3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次常规随访测血压常规随访测血压3个月一次个月一次2个月一次个月一次至少至少1个月一次个月一次测测BMI、腰围、腰围血生化血生化2年一次年一次4年一次年一次1年年一次一次2年一次年一次6月一次月一次
32、1年一次年一次转诊转诊必要时必要时必要时必要时必要时必要时70高血压管理级别与调整根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。伴心脑血管病，糖尿病高危3级管理：长期不变伴靶器官损害 高危3级管理：一般不变仅据血压水平 高危3级管理：可调整 或1-2个危险因素 中危2级管理：可调整 管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的，可谨慎降低管理级别 对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理高血高血压压基层基层防治管理流程防治管理流程图图社社区区人人群群高高血血压压筛查筛查检查评估检查评估危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害并存疾患并存疾患检出继检出
33、继发性高发性高血压血压低危层低危层（一级管理）（一级管理）随访随访6 6个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗3 3个月一次个月一次血压、体重等血压、体重等血压达标血压达标中危层中危层（二级管理）（二级管理）随访随访3 3个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗2 2个月一次个月一次血压、体血压、体重、重、RF RF 等等高危高危（三级管理）（三级管理）立即开始立即开始药物治疗药物治疗至少至少1 1个月一次个月一次血压、体血压、体重、重、RFRF等等血压未达标血压未达标或需转出者或需转出者检出检出诊断评估诊断评估开始非药物治疗开
34、始非药物治疗开始药物治疗开始药物治疗随访管理随访管理 规范治疗规范治疗上级医院上级医院开始健康教育并持之以恒开始健康教育并持之以恒高血高血压危压危险分险分层层常规随访常规随访随访内容随访内容转转回回第六节 高血压双向转诊一 转上级医院：1 继发性高血压2 难治性高血压3 伴严重并发症或病情不稳定4 需要协助完成特殊化验检查的5 其他 二 转回社区：1 诊断明确2 治疗方案确定3 病情稳定第七节 高血压管理工作考核卫生行政管理部门组织每年一度的考核考核内容：管理人数，管理率，规范管理率，人群知晓率，治疗率、控制率原则：根据当地情况，实事求是，循序渐 进如完成70%随访次数为考核合格基层高血压防治
35、总体思路测量血压诊断-评估 治疗管理血压目标标准-标准-条件-安全有效规范-140/90国际-国家-当地-（国家-当地）-国家根本目标：控制高血压，减少心脑血管病。三三 基层指南推广：基层指南推广：燎原计划燎原计划中国高血压防治基层指南万里行中国高血压防治基层指南万里行主办单位：国家心血管病中心，中国高血压联盟内容：培训社区/乡村医生；部分二三级医院医生教材：2009年基层版中国高血压防治指南及资料方式：政府,社区，学术团体，企业，媒体，共同行动。各地组织，分级培训，基层落实目标：2010-2012年3年时间培训全国大部分城镇社区和部分乡村医生；提高高血压防治知识和技能。活动：启动会，医生培训
36、会，师资培训会；社区医生高血压知识大奖赛，年度总结评比活动专家组：刘力生、胡大一、高瑞霖、王 文、吴兆苏、林曙光、霍 勇、徐成斌、郭静萱、朱鼎良、吴可贵、赵连友、吴印生、严晓伟、唐新华、马淑平、孙宁玲、李南方、陈伟伟、吴海英、向全永、王增武、王家骥、路方红、等协调办公室：国家心血管病中心王增武，何新叶、王馨联 络国家心血管病中心网站：中国高血压联盟网站王文 北京阜外医院 100037 Thank you各位领导，专家，医生的光临会议！老年收缩期高血压特点与治疗参考老年收缩期高血压特点与治疗参考特点：大于岁高血压；多伴危险因素，；收缩压高，舒张压不高；易发生体位性低血压治疗：小剂量开始；密切监测
37、坐立位血压 /D 参考建议参考建议 15 7 观察观察 15-179 7 试用小剂量利尿剂试用小剂量利尿剂 18 7 初始小剂量降压药初始小剂量降压药 150 老年降压治疗老年降压治疗HYVET试验试验对象：80岁老老年高血压（一般体质尚好）方法:随机双盲安慰剂对照治疗：缓释吲达帕胺 1.5 mg 培多普利单位：欧洲2300例，中国1500例结果：降低卒中率39%和总死亡率21%意义：改写高血压指南ONTARGET主要主要结果及果及HOPE研究主要研究主要结果比果比较雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利+替米沙坦替米沙坦 R vs R+TN(%)N(%)RR(95%CI)N85768542主要主要
38、结果果（心血管死亡（心血管死亡,心肌梗塞心肌梗塞,脑卒中卒中,心衰住院）心衰住院）1412(16.46%)1386(16.30%)0.99(0.92-1.07)HOPE HOPE 研究主要研究主要结果果（心血管（心血管 死亡死亡,心肌梗心肌梗塞塞,脑卒中）卒中）1210(14.11%)1200(14.10%)1.00(0.93-1.09)ADAVANCE:降压、降糖净效益降压、降糖净效益项目 （危险下降）降压结果 降糖结果总死亡 （%）14*7 心血管死亡 （%）18*12联合终点 （%）9*10*大血管事件 （%）86微血管事件 （%）9 14*总冠脉事件 （%）14*2总肾脏事件 （%）2
39、1*11*总眼底事件 （%）50ACCORDACCORD降降压研究：研究：强化降化降压与与标准降准降压主要心血管事件无主要心血管事件无显著性差异著性差异4733例2型糖尿病患者，随机分为强化降压组（目标血压120mmHg）或标准降压组（目标血压140mmHg），主要终点为非致死性心梗、非致死性卒中或心血管死亡。平均随访4.7年The ACCORD Study Group.N Engl J Med.2010 Mar 14.Epub ahead of print强化降压：139.0/75.9119.3/64.4标准降压：139.4/76.0133.5/70.5相差：14.2/6.1mmHgHR=0
40、.88;95%CI 0.73-1.06;P=0.20对于2型糖尿病患者，强化降压并未比标准降压带来更多心血管获益ACCORDACCORD降降压研究：研究：强化降化降压较标准降准降压显著降低卒中著降低卒中发生率生率41%41%The ACCORD Study Group.N Engl J Med.2010 Mar 14.Epub ahead of print脑卒中发生率脑卒中发生率HR=0.5995%CI(0.39-0.89)P=0.015年年NNT=89对于高血压合并糖尿病患者，在控制血糖及其他RF的基础上，与传统收缩压降至140mmHg相比，收缩压降至120mmHg的目标没有明显减少总体心血
41、管事件。虽然血压降至120mmHg时显著降低卒中发生率41%，但增加在其它不良事件。ACCORDACCORD降脂研究：降脂研究：辛伐他汀辛伐他汀+非非诺贝特与特与单用辛伐他汀用辛伐他汀比比较主要心血管事件无主要心血管事件无显著性差异著性差异5518例2型糖尿病患者随机接受辛伐他汀+非诺贝特或辛伐他汀+安慰剂治疗，主要终点为非致死性心梗、非致死性卒中或心血管死亡，平均随访4.7年The ACCORD Study Group.N Engl J Med.2010 Mar 14.Epub ahead of printHR=0.92;95%CI 0.79-1.08;P=0.32研究设计：采用缬沙坦/那格
42、列奈，同时干预IGT伴其他心血管危险因素多国家、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、2x2析因研究9,306例患者，按照1:1:1:1比例随机分组缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦那格列奈那格列奈那格列奈那格列奈安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂那格列奈那格列奈那格列奈那格列奈缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂2X22X2析因设计析因设计析因设计析因设计起始剂量80mg/d2周后滴定至160 mg/d缬沙坦剂量缬沙坦剂量起始剂量30 mg tid(餐前)2周后滴定至60mg tid(餐前)那格列奈剂量那格列奈剂量Robert M.Califf,Mitradev Boolell,S
43、teven M.Haffner,et al.Am Heart J 2008;156:623-32.01234565040302010 0缬沙坦显著降低IGT患者新发糖尿病危险14%缬沙坦治疗组安慰剂组糖尿病发生率（%）随机化后随访时间（年）The NAVIGATOR Study GroupN Engl J Med 2010.新发糖尿病风险显著降低HR:0.8695%CI:0.800.92缬沙坦组 Vs 安慰剂组：P 0.001缬沙坦治疗组安慰剂组20151050缬沙坦组的CV终点发生率与对照组无显著差异201510500123456缬沙坦治疗组安慰剂组风险比：0.96（95%CI，0.86-1
44、.07）缬沙坦组 Vs 安慰剂组：P=0.43随机化后随访时间（年）风险比：0.99（95%CI，0.86-1.14）缬沙坦组 Vs 安慰剂组：P=0.85缬沙坦治疗组安慰剂组核心CV终点累积发生率（%）随机化后随访时间（年）0123456扩展CV终点累积发生率（%）The NAVIGATOR Study GroupN Engl J Med 2010.扩展CV终点组间比较核心CV终点组间比较缬沙坦治疗组安慰剂组那格列奈组新发糖尿病与对照组无显著差异那格列奈治疗组安慰剂组空腹血糖（mmol/L）风险比：1.07（95%CI，1.00-1.15）那格列奈组 Vs 安慰剂组：P=0.05随机化后随访
45、时间（年）504030201000123456The NAVIGATOR Study GroupN Engl J Med 2010.那格列奈治疗组安慰剂组The International Verapamil-Trandolapril Study(INVEST)Incldonce(%)of Prlmary OutcomoPts with preimary outcome(n)45 196 493 596 437 253 248 Tiotai patierts(n)234 170968597216373716631157 120 130 140 150 160 SBP mm HgThe Inte
46、rnational Verapamil-Trandolapril Study(INVEST)Incldonce(%)of Prlmary Outcomo with preimary outcome(n)56 38910035961743317Tiotai patierts(n)176 2239 11306 7376 1230 202 45（%）31.8 17.4 8.98.1 14.116.337.8 70 80 90 100 110 DBP mm Hg图1.FEVER治疗后平均收缩压水平与脑卒中发生率的关系；收缩压水平降至120mmHg仍有益脑卒中事件数 2 25 125 138 138随机
47、患者总数 124 1355 3548 3088 1596图2.治疗后平均收缩压水平与心脏事件发生率的关系：收缩压水平降至120mmHg未见发生心脏事件 心脏事件数 0 12 58 63 45随机患者总数 124 1355 3548 3088 1596图3.治疗后舒张压水平与脑卒中发生率关系：舒张压降至70mmHg脑卒中发生率最低 脑卒中事件数 4 70 236 118 随机患者总数 158 2411 5706 1437图4.治疗后平均舒张压水平与心脏事件关系：舒张压降至70mmHg，心脏事件发生率最低，未见J型曲线 脑卒中事件数 1 39 110 118 随机患者总数 158 2411 5706 1437 100 120 140 160 1801248年卒中率(%)PROGRESS:6105脑卒中后降压治疗4年 总卒中再发事件总卒中再发事件随访中收缩压水平(mmHg)(调整了年龄,性别,吸烟，糖尿病,研究治疗后，随访收缩压平均值与脑卒中发生率)表4 不同危险因素与心血管病的归因危险的比较危险因素相对危险归因危险高血压3.136.1吸烟1.48.5高胆固醇1.53.2肥胖1.44.2糖尿病1.22.1