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1、第八章脑血管疾病CerebrovascularDiseases现在学习的是第1页，共71页第八章第八章 脑血管疾病脑血管疾病（CerebrovascularDiseases）l一一般概况一一般概况l脑血管疾病是神经系统的常见病、多发脑血管疾病是神经系统的常见病、多发病，其发病率、病死率、致残率均高。（从以下病，其发病率、病死率、致残率均高。（从以下数据可以看出脑血管疾病给社会和家庭所带来的数据可以看出脑血管疾病给社会和家庭所带来的负担）负担）l1、占所有疾病死亡人数的、占所有疾病死亡人数的10%；l2、是人类三大死亡疾病之一、是人类三大死亡疾病之一l3、存活者中有、存活者中有50%-70%遗留
2、有后遗症遗留有后遗症现在学习的是第2页，共71页 二概念二概念l脑血管疾病（脑血管疾病（CVD）是各种血管源性脑病变引起的脑功）是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。能障碍。l脑卒中则是指急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑卒中则是指急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。脑功能缺损的临床事件。三脑血管疾病的分类（病理性质）三脑血管疾病的分类（病理性质）出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血缺血性卒中（脑梗死）：脑血栓形成、脑栓塞、缺血性卒中（脑梗死）：脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗塞；腔隙性脑梗塞；现在学习的是第3页，共71页 四脑的血流供应
3、四脑的血流供应l脑的血流供应是由颈内动脉系统和椎-基底动脉系统供应的。l颈内动脉系统主要发出眼动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、后交通动脉；供应眼部及大脑半球前3/5部分的血液。l椎-基底动脉系统主要发出脊髓前动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉等；供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑的血液。现在学习的是第4页，共71页 现在学习的是第5页，共71页脑血管病的病因l1、血管壁病变、血管壁病变l以高血压性动脉硬化和以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化最常见动脉粥样硬化最常见l动脉炎：结核、结缔组织病动脉炎：结核、结缔组织病l先天性血管病：动脉瘤、血管畸形先天性血管病：动脉瘤、血
4、管畸形l血管损伤：外伤、插入导管、药物、毒血管损伤：外伤、插入导管、药物、毒物、肿瘤物、肿瘤现在学习的是第6页，共71页 l2、心脏和血流动力学：、心脏和血流动力学：l血压的急剧变动、心力衰竭、瓣膜病血压的急剧变动、心力衰竭、瓣膜病、心律失常（房颤）心律失常（房颤）l3、血液成分和、血液成分和血液动力学改变：血液动力学改变：l高粘血症、红细胞增多症、高纤维蛋白高粘血症、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症、凝血机制异常原血症、凝血机制异常l4、其他原因：空气、脂肪等栓子，脑血、其他原因：空气、脂肪等栓子，脑血管痉挛管痉挛现在学习的是第7页，共71页脑卒中危险因素l高血压高血压l心脏病心脏病l糖尿病糖
5、尿病lTIA和脑卒中史和脑卒中史l吸烟和酗酒吸烟和酗酒l高脂血症高脂血症l高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症现在学习的是第8页，共71页第二节第二节短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（Transientischemicattack，TIA）一概念：一概念：l是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全分钟内完全恢复，超过恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现小时常遗留轻微神经功能缺损表现或或CT及及MRI显示脑组织缺血征象。传统的显示脑组织缺血征象。传统的TIA定定义时限为义
6、时限为24小时内恢复。小时内恢复。现在学习的是第9页，共71页二病因及发病机制二病因及发病机制 TIA的病因不清，目前有多种学说，但的病因不清，目前有多种学说，但微栓子学说普遍为人们所接受微栓子学说普遍为人们所接受w微栓子：微栓子：（来源于动脉狭窄处的附壁血栓和动（来源于动脉狭窄处的附壁血栓和动脉硬化斑块的脱落）微栓子脉硬化斑块的脱落）微栓子阻塞小动脉阻塞小动脉出现出现缺血症状缺血症状栓子破碎或溶解栓子破碎或溶解血流恢复血流恢复症状消症状消失。失。w脑血管痉挛：脑血管痉挛：脑动脉硬化后的狭窄可形成脑动脉硬化后的狭窄可形成血液涡流血液涡流刺激血管壁发生痉挛。刺激血管壁发生痉挛。w血液成分、血液动
7、力学改变：血液成分、血液动力学改变：如红细胞增如红细胞增多症、血液高凝状态等。多症、血液高凝状态等。现在学习的是第10页，共71页三临床表现三临床表现1、好发年龄为好发年龄为5070岁，男多于女。岁，男多于女。2、主要表现为突然发作的、历时短暂的、主要表现为突然发作的、历时短暂的、局灶性的神经功能障碍，持续时间大多为局灶性的神经功能障碍，持续时间大多为数分钟、半小时、数小时，不超过数分钟、半小时、数小时，不超过24小时小时即完全恢复，不遗留任何症状、体征，但即完全恢复，不遗留任何症状、体征，但常常反复发作。常常反复发作。3、常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂、常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症
8、病史。血症病史。现在学习的是第11页，共71页（1 1）颈内动脉系）颈内动脉系）颈内动脉系）颈内动脉系TIA的表现：的表现：的表现：的表现：以发作性偏瘫、或单侧以发作性偏瘫、或单侧以发作性偏瘫、或单侧以发作性偏瘫、或单侧肢体轻瘫最常见，主侧半球病变可出现失语。肢体轻瘫最常见，主侧半球病变可出现失语。肢体轻瘫最常见，主侧半球病变可出现失语。肢体轻瘫最常见，主侧半球病变可出现失语。特征性症状：眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑特征性症状：眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑特征性症状：眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑特征性症状：眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑朦，对侧偏瘫及感觉障碍。朦，对侧偏瘫及感觉障
9、碍。朦，对侧偏瘫及感觉障碍。朦，对侧偏瘫及感觉障碍。（2 2）椎）椎-基动脉系基动脉系TIATIA的表现：的表现：发作性眩晕、恶心、发作性眩晕、恶心、发作性眩晕、恶心、发作性眩晕、恶心、呕吐，平衡障碍、共济失调、眼震、复视等呕吐，平衡障碍、共济失调、眼震、复视等呕吐，平衡障碍、共济失调、眼震、复视等呕吐，平衡障碍、共济失调、眼震、复视等特征性症状：跌倒发作（特征性症状：跌倒发作（特征性症状：跌倒发作（特征性症状：跌倒发作（dropattack）：迅速）：迅速转头时突然出现双下肢失张力而倒地，意识清楚，转头时突然出现双下肢失张力而倒地，意识清楚，常可自行站起。是由于脑干网状结构缺血常可自行站起。
10、是由于脑干网状结构缺血肌张力肌张力突然减低。突然减低。现在学习的是第12页，共71页 l短暂性全面性遗忘症短暂性全面性遗忘症：（TGA)发作性短暂记忆丧失，持续数分钟至数十分钟，l病人对此有自知力，有时间、地点定向障碍，谈话、书写、计算力正常-大脑后动脉颞支缺血至颞叶内侧、海马功能障碍现在学习的是第13页，共71页 四诊断四诊断根据病史，由于根据病史，由于TIA发作持续时间短，发作持续时间短，病人就诊时大多数已无症状和体征。故其诊病人就诊时大多数已无症状和体征。故其诊断主要依靠病史，如果病史典型，即可诊断。断主要依靠病史，如果病史典型，即可诊断。但要注意查找有无高血压、高血脂、心脏病、但要注意
11、查找有无高血压、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化的证据动脉粥样硬化的证据佐证。如可做颈动佐证。如可做颈动脉彩超、心脏方面的相关检查等。脉彩超、心脏方面的相关检查等。现在学习的是第14页，共71页五鉴别诊断五鉴别诊断l部分性癫痫：部分性癫痫：常表现为持续数秒钟至数分钟的肢体抽常表现为持续数秒钟至数分钟的肢体抽搐，多有脑电图异常，搐，多有脑电图异常，CT/MRI检查可发现局灶性病检查可发现局灶性病变。变。l梅尼埃病（梅尼埃病（Mnieredisease）：）：发作性眩晕、恶心、呕发作性眩晕、恶心、呕吐，与椎吐，与椎-基底动脉基底动脉TIA发作相似，每次发作持续时间长，发作相似，每次发作持续时间长，常伴
12、耳鸣，并且发作年龄常在常伴耳鸣，并且发作年龄常在50岁以下。除眼震外，无岁以下。除眼震外，无其他神经系统定位体征（其他神经系统定位体征（P21)。l心脏病：阿心脏病：阿-斯综合征，斯综合征，因阵发性全脑供血不足，出因阵发性全脑供血不足，出现头昏、晕倒和意识丧失，但无神经系统局灶症状和现头昏、晕倒和意识丧失，但无神经系统局灶症状和体征。体征。l其他：其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等；原发或继发性自主神经功能不全致晕厥等；原发或继发性自主神经功能不全致晕厥。现在学习的是第15页，共71页 六治疗六治疗l病因治疗病因治疗尽可能查找尽可能查找
13、TIA的病因，对明确病因者对因治的病因，对明确病因者对因治疗。如：控制血压，有效的控制糖尿病、高疗。如：控制血压，有效的控制糖尿病、高脂血症、心律失常等。脂血症、心律失常等。对颈内动脉有明显动脉粥样硬化斑块、狭窄对颈内动脉有明显动脉粥样硬化斑块、狭窄者，或血栓形成者，影响了脑内供血并有反者，或血栓形成者，影响了脑内供血并有反复复TIA发作者，可行颈动脉内膜剥离术，血栓发作者，可行颈动脉内膜剥离术，血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管内介内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管内介入治疗。入治疗。现在学习的是第16页，共71页 l药物治疗药物治疗抗血小板聚集剂：抗血小板聚集剂：可减少微栓子发生，减少
14、可减少微栓子发生，减少TIA复发。复发。常用阿司匹林：常用阿司匹林：50325mg/d，现常用小剂量，现常用小剂量100mg/d一一次口服，可长期服用。次口服，可长期服用。抗凝药物：抗凝药物：颈内动脉系统颈内动脉系统TIA、而又无禁忌症者（如有、而又无禁忌症者（如有出血倾向、活动性溃疡、），可应用肝素，现常用低分出血倾向、活动性溃疡、），可应用肝素，现常用低分子肝素子肝素4000IU2次次/d皮下注射。皮下注射。其他：其他：血管扩张剂、扩容药物（如低分子右旋糖酐）血管扩张剂、扩容药物（如低分子右旋糖酐）l-脑保护治疗：脑保护治疗：如钙离子拮抗剂（尼莫地平、西比灵）、自由基清除剂等。如钙离子拮抗
15、剂（尼莫地平、西比灵）、自由基清除剂等。-发作频繁：尿激酶或降纤药发作频繁：尿激酶或降纤药现在学习的是第17页，共71页 【预后预后】未经治疗的未经治疗的TIA，约，约1/3发展为脑梗死、发展为脑梗死、1/3继续发作、继续发作、1/3可自行缓解。可自行缓解。现在学习的是第18页，共71页第三节 脑血栓形成（脑血栓形成（Cerebralthrombosis，CT）l脑梗死脑梗死Cerebralinfarction，CI又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧、引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。血、缺氧、引起的局限性脑组织的缺血性坏
16、死或脑软化。常见类型有脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、脑栓塞等。脑常见类型有脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、脑栓塞等。脑梗死占全部脑卒中的梗死占全部脑卒中的80%。一脑血栓形成的概念一脑血栓形成的概念是指脑动脉的主干或其皮层支动脉粥样硬化导致血管增是指脑动脉的主干或其皮层支动脉粥样硬化导致血管增厚管腔狭窄和血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发厚管腔狭窄和血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。状和体征。现在学习的是第19页，共71页 二病因和发病机制二病因和发病机制l最常见的是动脉粥样硬化斑块最常
17、见的是动脉粥样硬化斑块导致管腔狭导致管腔狭窄窄（在此基础上）血小板、纤维蛋白、以（在此基础上）血小板、纤维蛋白、以及血液中的有形成分粘附、聚集及血液中的有形成分粘附、聚集形成血栓。形成血栓。l各种原因的动脉炎；血液系统疾病等各种原因的动脉炎；血液系统疾病等脑动脑动脉血流阻滞脉血流阻滞血栓形成。血栓形成。l脑血管痉挛：常见于脑血管痉挛：常见于SAH、子痫等。、子痫等。l病因未明。病因未明。现在学习的是第20页，共71页 三病理生理三病理生理l脑组织的能量来源主要依赖于糖的有氧代脑组织的能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备。因此，脑组织对缺血、谢，几乎无能量储备。因此，脑组织对缺血、缺氧
18、损害非常敏感，阻断脑血缺氧损害非常敏感，阻断脑血30秒钟后脑代秒钟后脑代谢即发生改变；谢即发生改变；1分钟后神经元功能活动停分钟后神经元功能活动停止；超过止；超过5分钟即可出现脑梗死。分钟即可出现脑梗死。l急性脑梗死的病灶是由中心坏死区和缺血半急性脑梗死的病灶是由中心坏死区和缺血半暗带构成。暗带构成。现在学习的是第21页，共71页病理分期l超早期：16小时l急性期：624小时l坏死期：2448小时l软化期：3日3周l恢复期：34周现在学习的是第22页，共71页 中心坏死区：中心坏死区：由于严重的完全性缺血致脑细胞死亡。由于严重的完全性缺血致脑细胞死亡。缺血半暗带：缺血半暗带：l中心坏死区周边部
19、分的细胞，由于有侧支循环的存在，可中心坏死区周边部分的细胞，由于有侧支循环的存在，可获得部分血液供应，仍有大量存活的神经元。获得部分血液供应，仍有大量存活的神经元。l虽然这些细胞的电活动停止，但形态结构完整，如虽然这些细胞的电活动停止，但形态结构完整，如果及时恢复其血液供应，损伤是可逆的，神经元仍果及时恢复其血液供应，损伤是可逆的，神经元仍可恢复功能。可恢复功能。l保护这部分神经元是治疗脑梗死成功的关键。保护这部分神经元是治疗脑梗死成功的关键。现在学习的是第23页，共71页 现在学习的是第24页，共71页 再灌注时间窗：再灌注时间窗：l脑动脉闭塞造成脑缺血，如果及时恢复血液供应，缺脑动脉闭塞造
20、成脑缺血，如果及时恢复血液供应，缺血的脑组织应该得到恢复，但是存在一个有效时间即血的脑组织应该得到恢复，但是存在一个有效时间即再灌注再灌注时间窗时间窗（timewindow），目前把脑缺血的超早），目前把脑缺血的超早期时间窗定为期时间窗定为6小时之内。小时之内。l如果脑血流的再灌再通超过了再灌注时间窗，则脑组织的如果脑血流的再灌再通超过了再灌注时间窗，则脑组织的损伤可继续加剧，此现象称之损伤可继续加剧，此现象称之再灌注损伤再灌注损伤。l再灌注损伤的机制是：自由基的过度形成、神经细胞内再灌注损伤的机制是：自由基的过度形成、神经细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸的细胞毒作用和酸中毒等一钙离子超载、兴奋
21、性氨基酸的细胞毒作用和酸中毒等一系列代谢影响。系列代谢影响。l缺血半暗带和再灌注损伤的提出更新了急性脑梗死的临缺血半暗带和再灌注损伤的提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念，床治疗观念，即超早期治疗的关键是抢救缺血半暗带和即超早期治疗的关键是抢救缺血半暗带和脑保护措施减轻再灌注损伤。脑保护措施减轻再灌注损伤。现在学习的是第25页，共71页四临床表现四临床表现：1一般特点：多见于多见于50到到60以上的老年人。以上的老年人。l常伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等。常伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等。l多于安静状态下发病（晨醒后发现肢体瘫痪）多于安静状态下发病（晨醒后发现肢体瘫痪）。l1/4患者病前有患者病
22、前有TIA史。史。l急性起病，急性起病，1-2天达高峰，全脑症状轻，但大面天达高峰，全脑症状轻，但大面积脑梗死可出现意识障碍、颅内高压。积脑梗死可出现意识障碍、颅内高压。现在学习的是第26页，共71页2临床类型：临床类型：完全性卒中：指发病后神经功能缺失症状较完全性卒中：指发病后神经功能缺失症状较严重较完全，常于数小时（严重较完全，常于数小时（10ml10ml、蚓蚓部部血血肿肿6ml6ml，血血肿肿破破入入第第四四脑脑室室或或脑脑池池受受压压消消失失，出出现现脑脑干干受受压压症症状状或或急急性性梗梗阻阻性性脑脑积积水水征征象象者者脑室出血致梗阻性脑积水脑室出血致梗阻性脑积水年年轻轻患患者者脑脑
23、叶叶出出血血或或壳壳核核中中至至大大量量出出血血（40-50ml40-50ml）,或或有明确的血管病灶有明确的血管病灶 6 6康复治疗康复治疗 现在学习的是第63页，共71页蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhageSAH)一、概念：一、概念：l l是是由由多多种种病病因因所所致致脑脑底底部部动动脉脉瘤瘤和和AVM破破裂裂，血血液直接流入蛛网膜下腔，又称自发性液直接流入蛛网膜下腔，又称自发性SAH。l l继发性蛛网膜下腔出血继发性蛛网膜下腔出血l l外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血现在学习的是第64页，共71页二、病因二、病因1.先天性动脉瘤先天性动脉瘤
24、2.脑血管畸形脑血管畸形3.高血压动脉硬化性动脉瘤高血压动脉硬化性动脉瘤4.脑底异常血管网脑底异常血管网5.其其他他：霉霉菌菌性性动动脉脉瘤瘤、颅颅内内肿肿瘤瘤、结结缔缔组组织病、脑血管炎、血液病等织病、脑血管炎、血液病等现在学习的是第65页，共71页三、病理过程三、病理过程蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血颅内容量增加颅内容量增加颅内压增高颅内压增高阻塞脑积水阻塞脑积水颅内压增高颅内压增高化学性脑膜炎化学性脑膜炎CSF增多，加重高颅压增多，加重高颅压下丘脑功能紊乱下丘脑功能紊乱血糖增高，发热血糖增高，发热自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱心肌缺血、心律紊乱心肌缺血、心律紊乱交交 通通 性性 脑脑 积
25、积 水水 由由 于于 血血 红红 蛋蛋 白白 和和 含含 铁铁 血血 黄黄 素素素沉积于蛛网膜颗粒素沉积于蛛网膜颗粒血液释放血管活性物质血液释放血管活性物质血管痉挛血管痉挛-脑梗死脑梗死蛛网膜颗粒粘连蛛网膜颗粒粘连正常颅压脑积水正常颅压脑积水现在学习的是第66页，共71页四、临床表现四、临床表现1.各年龄组均可发病各年龄组均可发病2.可在情绪激动、用力等诱因下突然起病可在情绪激动、用力等诱因下突然起病3.最最常常见见的的症症状状是是突突然然剧剧烈烈头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐；半半数数的的病病人人可可有有不不同同程程度度的的意意识识障障碍碍，多多为一过性，重者昏迷；可有癫痫发作为一过性，重者昏
26、迷；可有癫痫发作.现在学习的是第67页，共71页4、体征体征l l脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性l l眼底玻璃体膜下片状出血眼底玻璃体膜下片状出血l l一侧动眼神经麻痹一侧动眼神经麻痹l l可可产产生生局局灶灶体体征征：早早期期可可能能由由于于出出血血破破入入脑脑实实质质或或脑脑水水肿肿所所致致，晚晚期期由由迟迟发发性性血血管管痉痉挛挛引起引起现在学习的是第68页，共71页常见并发症常见并发症 再出血再出血 脑血管痉挛脑血管痉挛迟发性血管痉挛：迟发性血管痉挛：原原因因：血血液液直直接接刺刺激激血血管管或或血血细细胞胞破破坏坏后后产产生各种缩血管物质刺激血管生各种缩血管物质刺激血管表表现现：发发生
27、生在在出出血血4-154-15天天后后，7-107-10天天为为高高峰峰期期，2-42-4周周逐逐渐渐减减少少，表表现现为为意意识识障障碍碍、神神经经系系统统局灶体征，精神障碍等。局灶体征，精神障碍等。现在学习的是第69页，共71页五、辅助检查五、辅助检查l l颅颅脑脑CT：是是确确诊诊SAH的的首首选选诊诊断断方方法法，可可见见蛛蛛网膜下腔高密度出血影网膜下腔高密度出血影l lCSF检检查查：是是诊诊断断SAH的的重重要要依依据据，常常见见均均匀匀一致的血性一致的血性CSF，压力增高，压力增高l lDSA：可明确动脉瘤及：可明确动脉瘤及AVM的部位及大小的部位及大小现在学习的是第70页，共71页现在学习的是第71页，共71页