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1、第八章 脑血管病的血管内治疗血管内神经外科是在X线的监视下对中枢神经系统的疾病进行直接治疗的学科。脑血管病的血管内治疗是血管内神经外科最重要的组成部分。第一节 颅内动脉瘤的血管内治疗颅内动脉瘤血管内治疗的发展包括可脱性球囊技术、游离弹簧圈、机械可脱性弹簧圈(MDS)和电解可脱性 弹簧圈(GDC，EDC)技术等几个阶段。特别是GDC的问世，使颅内动脉瘤的血管内治疗有了历史性的突破。在此 基 础 上 又 出 现 了 再 塑 形(remodeling)等特殊的血管内治疗方法，使动脉瘤的治疗效果进一步改善。目前，在欧洲地区，80的动脉瘤首选血管内治疗，北美地区为40，而国内则为15-20。在一 项多中
2、心合作(1SAT)包括大宗病例的前瞻性研究中，对手术夹闭(1070例)和血管内治疗(1073例)进行了比较，结果表明二者均可有效地防止动脉瘤再出血，但血管内治疗的死亡率和致残率则明显小于手术夹闭。一、有关适应证的选择问题：1几乎所有的动脉瘤都可采用血管内治疗。特别是高龄患者，合并心、肝、肾等严重疾患的患者，以及其他不适合外科治疗者。椎基底动脉系统动脉瘤应首选血管内治疗。2宽颈动脉瘤，梭性动脉瘤，或夹层动脉瘤，可采用再塑形技术或支架放置技术治疗。3瘤体瘤颈比大于1.5，小动脉瘤(小于15mm)最适合血管内治疗。二、有关禁忌证 1患者临床状况极差(Hunt&Hess分级为或V级)。2凝血障碍或对肝
3、素有不良反应者。3对造影剂有过敏史者。三、栓塞方法：应用血管内技术将微导管超选择插入动脉瘤内，放置相应的栓塞材料将动脉瘤闭塞。具体操作技术请参阅有关专业书籍。四、术后处理1保留动脉鞘(肝素封管)及肝素化24小时。2压迫穿刺点10-15分钟，无活动出血后人工压迫或加压包扎40分钟以上，平卧至少8小时。3观察足背动脉搏动情况。五、并发症及处理：1脑梗死：多由血栓形成所致，可 进行溶栓治疗；2动脉瘤破裂出血：多由于微导管或微导丝刺破动脉瘤所致，此时不要撤除微导首，应继续填塞动脉瘤。3弹簧圈解旋、断裂和移位：为防止弹簧圈解旋、断裂，尽量避免反复推拉弹簧圈，特别是有阻力时。为防止移位，所选弹簧圈的直径不
4、能小于动脉瘤颈。建议：1.选择血管内治疗还是外科手术治疗，要根据术者对血管内技术和外科技术的掌握程度。一般情况下，后循环的动脉瘤多采用血管内治疗，而后交通动脉瘤或大脑中动脉动脉瘤多选择外科治疗。蛛网膜下腔出血后，应尽早安排脑血管造影，如果没有非常严重的血 管痉挛，应在造影的同时，进行栓塞治疗。第二节 脑动静脉畸形的血管内治疗目前，脑动静脉畸形(AVlVl)的治疗仍以外科手术治疗为主。不宜手术者，可结合血管内治疗或伽马刀最治疗。随着导管材料和栓塞材料的发展，血管内治疗在脑动静脉畸形的综合治疗中已占越来越重要的位 置。一、适应症1位于功能区或深部的AVM，手术切除风险较大者。2血管畸形较大，手术切
5、除困难者。3病人不愿意接受手术治疗者。二、禁忌证：同动脉瘤的血管内治疗。三、栓塞方法：将适当的微导管插入畸形团内注入相应的栓塞材料，如NBCA或ONYX等，将畸形团闭塞。四、术后处理1压迫穿刺点10-15分钟，无活动出血后人工压迫或加压包扎40分钟以上，平卧至少8小时。2观察足背动脉搏动情况。五、并发症及处理：1正常血管栓塞：栓塞剂进入正常血管所致。故操作时要求微导管的头端需进入畸形团内。2导管粘附于血管壁：见于注射NBCA时，采用稀的NBCA(浓度小于25)可减少此并发症。使用ONYX栓塞时，应避免导管顶端埋在ONYX内过长。3脑出血：血管破裂所致，故微导管操作要轻柔。4正常灌注压突破：见于
6、高流量或巨大：AVM二对于盗血严重的AVM；可进行分期栓塞或栓塞后降血压。建议：1.外科手术容易切除的AVM，一般不推荐血管内治疗。2.单纯应用血管内技术治疗AVM时，不主张应用固体栓塞材料，而应该 用液体栓塞材料。对于伴有动静脉瘘的AVM，可用弹簧由减低血流后再注射液体栓塞材料。第五节 动脉粥样硬化性脑血管病 的支架放置术颈动脉粥样化狭窄性疾病是近年来刚刚兴起的一项技术。最近，Whole发表了欧美和亚洲地区36个医疗中心的5210例颈动脉支架放置术的调查结果，30天围手术期的死亡率为0.86，严重脑卒中1.49，轻度脑卒中2.72，6个月和12个月的再狭窄率分别为1.99和3.46。该结果仍
7、明显优于颈动脉内膜切除术。从目前的资料看，颈动脉支架放置术同颈动脉内膜切除术相比有以下几个方面的优势：支架放置术无颅神经损伤的危险，而颈动脉内膜 切除术所造成的颅神经损伤为2-12.5。可治疗手术难以到达病变，如颅内段动脉狭窄：不需要全麻，操作过程中可随时观察病人的神经功能状况，一旦出现意外情况可随时终止治疗：术后恢复快。一、适应症：(一)颈动脉狭窄适应症1颈动脉狭窄大于70；患者有与 狭窄有关的神经系统症状。2有与狭窄有关的脑实质缺血影象学表现。(二)椎动脉颅外段血管成型术适应症 1椎基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环中风，内科抗凝或抗血小板治疗无效。2一侧椎动脉开口狭窄程度超过70，另
8、外一侧发育不良或完全闭塞；3双侧椎动脉开口狭窄超过50；二、禁忌症：1狭窄部位伴有软血栓；2合并Ehlers-Danlos综合征(一种罕见的遗传性结缔组织病，特征为血管脆弱伴出血倾向)；3严重血管迂曲；4凝血障碍或造影剂过敏；5合并严重的全身器质性疾病如心、肝、肾功能障碍；6.双侧颈动脉闭塞或双侧椎动脉闭塞；7CT或MRI显示严重的梗塞灶。83周之内有严重的卒中发作。9严重的神经功能障碍三、治疗方法：1.颈动脉狭窄可局麻下施术卜而椎动脉狭窄一般在全麻下施术。2.选择适当的指引导管放置在颈总动脉或推动脉，将相应的指引导丝通过狭窄部位，沿指引导丝将适当选择的支架放置在狭窄部位；位置满意后，释放支架
9、，造影评价治疗效果。3支架放置术的具体操作规程尚未统。一般主张术前应给予至少3天的抗血小板治疗，如口服阿司匹林 325mg/天，氯吡格雷75mg/天。有人建议支架放置术后应继续全身肝素化治疗2-3天。四、术后处理：1术后最好能在重症监护室观察1224小时。2口服氯吡格雷4-6周，75mg天：终生服用阿司匹林，325mg天。五、并发症及处理：1脑梗死：多由于动脉粥样硬化斑块脱落所致。支架放置前先放置保护伞可减少其发生率。可进行溶栓治疗。2脑出血：多由于正常灌注压突破所致。狭窄严重并伴有高血压者，支架放置后应给予适当降压治疗。3急性血管闭塞：必要时，进行球囊扩张。4心动过缓，血压下降；给予阿托品，必要时给予升压药。建议：1支架治疗动脉狭窄是最新问世的技术，目前尚缺乏大宗病例的长期随访结果，故应慎重选择之；2颈动脉狭窄小于70，但有与之相关的临床症状者，有的也可施术；3直径小于3mm的动脉，支架放置 术再狭窄率较高卜建议采用特殊支架(如涂层支架)以减少再狭窄的发生率。