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1、健康保险与健康管理健康保险与健康管理前言n根据大纲，本章知识点有两个：一个是健康保险的概念与分类；二是健康保险行业中健康管理的定义和分类。n从我们的教材列明的培训目标，本章学习有三个需要掌握和两个需要了解的内容。这是我们在有限的时间内一起学习和应该完成的内容。为了实现培训的目标，我们就以此为题进行讲述。一、健康保险的历史现状和发展趋势。n健康保险分为商业健康保险和社会医疗保险。因此两者有着各自发展的历史以及现状和发展趋势。我们分别来分析。（一）商业健康保险起源和发展。n1、起源，我们可以分为二个阶段来看：n第一阶段是新生萌芽时期。第一阶段是新生萌芽时期。n 或称未完全独立时期，时间是19世纪中
2、叶，地点是美国。标志性事件有二：n1848年（英国）铁路运输业的发展，为了管控频繁发生的事故。成立了“伦敦铁路旅客保险公司”首次推出了铁路运输意外伤害保险。很快扩展到其它行业。起源和发展n1900年，美国纽约州的“优良意外保险公司”将附加意外伤害保险和附加疾病保险引进到英国。这是一种附加在年金保险基础上的险种。并开创了由代理人上门收取保费的先河。n 第一阶段的特点是，这一阶段的商业健康保险是一种包含在人身保险中带有某些医疗风险责任的附加性质的医疗保险，不是独立的。P起源与发展n第二阶段，是独立商业健康保险的创建阶独立商业健康保险的创建阶段。段。时间是，1929年至1960年，地点是美国，标志性
3、的事件是：n1929年美国达拉斯的贝勒医院为1500个大学教授预交了团体住院保险费。是独立健康保险的第一单。n1946年美国第一家专业健康保险公司成立名称：“健康维持组织”。n1960年前后，健康保险业务的迅速扩大，内容是保险产品的增多和保险责任范围的扩大。例如：癌症疾病保险，住院医疗津贴给付，外科手术给付、疾病死亡给付等健康保险产品。发展n 要了解两点，一是发展原因，二是发展内容。一是发展原因，二是发展内容。n原因：A经济发展需求多元化，保障更高更全，服务要求更高。B 人口老龄化，家庭结构小型化，年老体衰需要长期护理，导致保障计划的改变；n内容：A南非开创了重大疾病保险险种的销售，时间是19
4、83年n20世纪60年代美国推出管理式医疗保健。标志是1973年颁布实施的健康维持组织法案。进行管理式医疗保健的机构，还包括：优先提供者组织，专有提供者组织，服务点计划等。（二）社会医疗保险的历史n1、社会医疗保险的起源、社会医疗保险的起源n社会医疗保险的起源可以从两个时间段看，即第二次世界大战前和战后。战前战前是社会医疗保险机制的建立时期。战后战后是社会医疗保险的健全期。n1883年到1938年是战前期，社会保险新制度的诞生标志是1883年德国颁布的企业工人疾病保险法其后，亚洲是日本（1922年）美洲巴西（1923年）、智利（1924年）大洋洲是新西兰（1938年）。欧洲大多数国家是在192
5、0年以前建立。社保发展史n战后，战后，是以英国为代表。时间是1945年1948年3年，标志是家庭津贴法国民保障法国民卫生服务法等的颁布。建立起比较完整的社会保障体系。为全体国民提供全方位的社会保障待遇。建立起“福利国家”。n 积极意义是推动了世界各国社会保障事业的发展。标志历史人物是英国首相艾德礼和贝弗里奇。社保发展史n2、社会医疗保险的改革、社会医疗保险的改革，n可从原因、时间、国家、人物做法、标志性文件来分析：nA、原因：通货膨胀 经济停滞 不堪福利政策的重负。nB、时间是20世纪至现在。nC、国家按时间顺序分行：英国20世纪70年代人物是撒切尔夫人，标志性事件时间是1991年4日颁布国民
6、保健服务法。做法是对国民保健服务的经营组织、方法、权限等方面进行了彻底改革。社保发展史n德国1989年根据医疗改革法，对药品价格和对药厂补偿法进行改革，之后1993年、1997年、分别对医疗结算办法，偿付标准等进行了改革。目的是控制医疗费目的是控制医疗费用的支出，减轻国家负担。用的支出，减轻国家负担。n美国，没有采取向英、德等国全民医疗保健保险体制。而是由私人医疗保险，社会医疗保险和社会福利医疗计划构成其健康保障体系。但实际上人们主要通过非组织即个人自愿方式参保的多元化商业健康保险来获得医疗保障。美国健康保险，组织多达1800个，1500家人寿保险公司，800家经营健康保险业务，占业务总量的9
7、5%，约有150家财产保险公司也经营健康保险。健康保险的发展n综上所述，目前商业健康保险的发展主要表现有在三个方面，一是对医疗保健的需求的增加和医疗成本的增加，二是医疗费用上加强控制，三是激烈的健康保险经营的市场竞争。二、健康保险的概念与分类。n（一）健康保险的概念：（一）健康保险的概念：健康保险是以人的身体健康为标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外伤害导致失能所致收入损失或因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。如何理解？社保发展史n3、管理型医疗保健模式、管理型医疗保健模式n管理型医疗保健是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式。它具备以下几个要素
8、：A制定选择标准并选择医疗服务提供者（医院诊所、医生）、B组织被选择医疗服务者为被保险人提供医疗服务，C规定服务质量标准并常复查执行。D被保险人按规定程序找医疗服务提供者可享受治疗疾病时经济上的优惠。（一）健康保险的概念：n健康保险是以人的身体健康为标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外伤害导致失能所致收入损失或因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。（一）健康保险的概念的理解n理解：理解：n标的是人的身体健康。n保险责任，主要包含两个要素：一是补偿被保险人医疗疾病和伤害所发生的费用；二是补偿疾病或伤残带来的财务损失。n前者是指医疗行为的发生而产生的费用，例如，住
9、院费、治疗费、检查费等。后者是劳动能力丧失、经济收入中断或减少。以及自理能力丧失需要别人护理而产生的护理费用。社会医疗保险与商业健康保险的区别n 区别可以从：区别可以从：行为主体行为主体实施方式实施方式筹资筹资渠道渠道覆盖范围覆盖范围等项目来划分。等项目来划分。n社会医疗保险：国家是行为主体、实施方式：靠制定政策法规强制推行筹资渠道：企事业单位和个人按政策规定缴纳覆盖范围：制度的不同而有全民享有或参保企事业单位的个人享有n商业健康保险：行为主体：保险企业自主经营实施方式：被保险人（企事业单位社会团体）自愿在市场上自由选择筹资渠道：签订保险合同按合同缴纳覆盖范围：参保的被保险人n n2原理：原理
10、：商业健康保险原理和方法可分为产品设计和产品定价两个方面。n1）产品设计包括：设计原则和产品要素。n 2）保险产品的定价与精算。保险的精算工作主要分为：费率制定、赔付率计算和准备金提取三大部分。健康保险分类n（三）商业健康保险的分类与原理（三）商业健康保险的分类与原理nn1、分类：、分类：按国家保监委颁布实施的健康保险管理办法文件，商业健康保险，按保险责任的划分方法，将其分为四类：即，疾病保险，医疗保险，失能收入损失保险，护理保险。（四）社会医疗保险的特点与主要政策1、特点：、特点：A、遵循社会保险“强制性、互济性和补偿性”的一般原则。B、社会医疗保险基金按照“现收现付”的原C、社会医疗保险强
11、调权利与义务相对位。D、社会医疗保险与就业和收入相关联。E、依法设立社会化管理的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，一方患者，二方医疗服务提供者，三方是保险金支付者。F、社会医疗保障水平（待遇）根据医疗保险基金的支付能力确定。社会医疗保险的特点与主要政策 2政策：政策：医疗保险政策是国家强制实施社会医疗保险制度而采取的法定措施（条例）主要有：A、参得范围：B资金来源：C待遇标准：D医疗费用的支付方式。E管理和经办是指关与社会医疗保险管理和经办机构设立的政策规定。三、我国健康保险的现状和发展趋势。n1、现状、现状n我们可以从健康保险发展的历史过程、发展内容、标志性文件或事件这几个方面来理解。n2
12、0世纪80年代初是开始承办期，产品较为局限n1990年以后是产品丰富期，中小学生平安保险附加住院医疗、母婴安康（生育）保险新产品不断上市。n1998年年底从战略高度重视商业健康保险的发展。明确了商业健康保险参与医疗改革的意义。国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定文件的颁布。中资保险公司健康保险专职机构的建立。n2002年底保监委提出了商业健康保险专业化经营的指导方向。关于加快健康保险发展的指导意见n2004年，专业化健康保险公司步入市场，经营主体持续增加业务规模迅速扩大中国人民健康保险股份有限公司成立。2005年健保险费312.3亿。5年增加3培多。三、我国健康保险的现状和发展趋势n2
13、、目前存在的主要问题。、目前存在的主要问题。nA、业务规模和覆盖人群少，未摆脱“补充”角色。nB、专业化程度不高，有效供给不足。nC、专业人才缺乏，经管理人员少。nD、缺乏系统的健康保险经营体系。nE、社会环境和政策法规不完善，制约健康保险的发展。商业健康保险发展趋势n3、发展趋势nA、商业健康保险必须走专业化经营道路。B、商业健康保险经营主体的竞争将由传统的市场份额和业务规模的竞争向战略决策，管理水平、服务形象，综合效益以及长利益制宜的全方位，多层次的竞争。nC、商业健康保险运用健康管理服务与技术，加强与医保合作是持续稳健发展的必然。nD、客观环境向有利于健康保险发展的方向转变。（二）我国社
14、会医疗保险的现状和发展趋势1、我国社会医疗保险的现状。、我国社会医疗保险的现状。目前我国社会医疗保险制度是经过对计划体制下，企业职工劳保医疗，公费医疗，农村使用医疗等进行改革之后而形成的，主要有以下几种形式：nA城镇职工基本医疗保险nB 补充医疗保险。nC社会医疗救助D农村合作医疗：社会医疗保险发展趋势 2、发展趋势、发展趋势nA逐步扩大覆盖范围nB合理调整社会医疗保险的缴费比例。做法是降低单位缴费比例，增加个人缴费比例。nC完善统筹基金的支付政策nD扩展个人医疗账户的使用范围：趋势是提但是个人使用个人账户资金用于体检和预防保健服务，提高健康水来。n健康保险与健康管理 第四节健康保险和健康管理
15、第四节健康保险和健康管理 一、一、健康保险行业中健康管理的概念健康保险行业中健康管理的概念（一）（一）健康保险行业中健康管理的定义健康保险行业中健康管理的定义n 健康管理的概念：为被保险人提拱医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提拱合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。（二）健康保险行业中健康管理的分类二）健康保险行业中健康管理的分类 1健康指导类：一是健康咨询，二是健康维护，2诊疗干预类 一是就诊服务，二是诊疗保障，二、健康保险对健康管理的需求（一）健康保险对健康管理的服务提供需求（一）健康保险对健康管理的服务提供需求（二）健康保险对健康管理的风险管理需
16、求二）健康保险对健康管理的风险管理需求 健康管理的风险管理功能，不仅能够丰富己有的事前与事后风险控制手段，提高其技术含量与技术水平，还能够通过医疗网络服务平台的搭建以及医疗保健服务的提供，有效介入参保人员的诊疗活动过程，充分发挥监测与管理作用。三、健康保险对健康管理的意义n健康保险对健康管理行业的产生与发展，一直都起到了非常重要的作用。一方面，通过健康保险业己经建立的完善的销售网络与平台，健康管理服务与产品得以更好地向社会民众进行推广：另一方面，随着健康保险业的不断发展和经营管理体系的逐步健全，健康管理的应用技术、行业标准、效果评价等也 获得了足够的运用与发展空间。意义（一）健康保险促进健康管
17、理的资源配置与整合（二）健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道（三）健康保险能够监督评价健康管理业的成熟（四）健康保险能够加强健康管理的良好认同度 四、健康保险行业中健康管理的发展与现状（一）发达国家应用情况（二）国内应用情况 直至2003年、同卫生部、劳动和社会保障部与中国保险监督管理委员会3大部委联合举办了“健康管理与健康保险高层论坛”，将健康管理理念正式引入保险行业，提倡是通过应用健康管理技术。提供健康管理服务的方式，为参保客户提供更加完善的健康保障与健康服务计划，提升对医疗服务成本的管控能力。五、健康管理在健康保险业中的应用（一）健康保险业中健康管理的体系构建（一）健康保险业中健康管理
18、的体系构建第一，搭建服务支持平台，确保健康服务与风险管控的顺利实施。第二，建立完善的服务体第，形成完整的服务流程与服务的计划；第三，建立健康诊疗风险控制模式。应用（二）（二）构建健康管理体系的具体要求构建健康管理体系的具体要求1、服务平台搭建方面的要求。一是医疗网络平台；二是信息技术平台；三是技术管理平台，2、服务体系建设方面的要求 建立服务体系服务项目，应该从多个分个角度出发，全面涵盖各个领域，如：个体健康状况所处的不同时期，保险业务发生的不同阶段，健康管理服务的不同类型。3、风险控制模式方面的要求 健康保险行业引入健康管理服务与技术的最终目的是实现有效的医疗成本控制，增加公司经营收益。应用
19、（三）健康保险与健康管理的合作（三）健康保险与健康管理的合作1、健康保险与健康管理的合作模式，健康保险与健康管理的合作可分为3种不同模式。一是服务完全外包模式；二是自行提供服务模式；三是共同投资模式。2、健康管理产品的形态 一是“简单组合”的产品形态；二是“有机组合”的产品形态；3、健康管理产品的开发应用4、健康管理产品的市场营销、健康管理产品的市场营销 一方面，需要在前期针对现有健康保险市场的目标人群，充分借鉴健康保险机构在健康保险市场中积累的人群健康保障消费经验，进行健康管理产品的营销组合设计。另一方面，应充分利用现有的健康保险销售渠道，针对不同销售方式的特点。设计销售人员培训课程，编制培训教材和课件，制定客户疑难解答与咨询的技术解决方案，制作各种健康管理演示和体验工具。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！39