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1、血液净化疗法在临床中的应用血液净化疗法在临床中的应用广州中医药大学第二临床医学院王立新发展简史发展简史l60年代使患者存活下来l70年代改进某些透析技术减轻并发症l80年代充分及个体化透析，提高透析质量和患者存活质量l90年代改进透析膜的生物相容性，从分子生物学方面进行研究我国正式启用始于1973年有经验的医院血透患者1年和5年存活率分别达90%以上和70%血液净化血液净化l把患者血液引出体外，并通过一种净化装置，去除其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。l包括：血液透析血液滤过血液透析滤过血浆置换免疫吸附血液灌流连续性肾脏替代治疗血液透析基本原理血液透析基本原理l毒素清除原理：弥散
2、对流吸附l水的清除原理：渗透超滤影响透析效率的因素影响透析效率的因素l透析器类型：透析膜的性能、面积l透析时间l血液和透析液通过透析器的流量l跨膜压l可通过透析膜的各种溶质的分子量大小血液透析适应症血液透析适应症l急性肾功能衰竭l慢性肾功能衰竭l急性药物或毒物中毒l其它 适应症之一：适应症之一：急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭l明显的水潴留、心力衰竭、急性肺水肿迹象时lmmolL以上或心电图疑有高血钾图形l高分解代谢状态即有严重创伤或感染等病因，每日血尿素氮上升mmolL或每日血肌酐升高176.8molL，每日血钾升高12mmolL或血碳酸氢盐降低2mmolLl如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2
3、天以上、血肌酐442mmolL、血尿素氮mmolL、二氧化碳结合率13mmolLl有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等注意：避免透析过程中发生低血压、低氧血症适应症之二：慢性肾功能衰竭适应症之二：慢性肾功能衰竭指征：多主张肌酐清除率为10mlmin（糖尿病肾病患者为15mlmin）左右时即可开始慢性血透治疗。其它参考指标为：l血尿素氮28.6mmolL(80mgdl)l血肌酐707.2ummolL(8gdl)l有高钾血症l有代谢性酸中毒l有尿毒症症状l有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭征兆）l并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、
4、癫痫等）适应症之三：急性药物毒物中毒适应症之三：急性药物毒物中毒l能否被血透清除取决于药物及透析两方面因素。l药物的特性包括分子量、蛋白结合率、体内分布容积、脂溶性或水溶性、药物的反跳率、电荷性以及与膜的结合率。l透析因素包括膜的类型、膜面积、透析液成分、血流量和透析液流量。药物或毒物具备以下条件时可考虑血透药物或毒物具备以下条件时可考虑血透l药物或毒物可通过弥散转运透出透析膜l药物或毒物呈水溶性或吸收后在血浆水内迅速达到平衡l药物或毒物的药理作用与其血浓度有直接关系l透析能够清除该药物或毒物的30%以上急性药物或毒物中毒血液透析指征急性药物或毒物中毒血液透析指征l经常规方法处理后，病情仍见恶
5、化，如出现昏迷、反射迟钝或消失、呼吸暂停、难治性低血压等l已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量l正常排泄毒物的脏器功能明显减退l患者有中毒的明显症状和体征可通过血液透析清除的毒物如下可通过血液透析清除的毒物如下l安眠镇静药：巴比妥类、安定、冬眠灵、水合氯醛l解热镇痛药：水杨酸类、扑热息痛l三环类抗抑郁剂：多虑平l抗生素类：氨基糖甙类抗生素、四环素类、利福平、雷米封、磺胺类l心血管药物：洋地黄类、硝普钠、l内源性毒素：氨、尿酸等适应症之四：其它适应症之四：其它l难治性充血性心力衰竭l急性肺水肿l肝性昏迷l肝肾综合征l高尿酸血症l高胆红素血症l严重水、电解质及酸碱平衡紊乱用一般疗法难
6、以生效者l牛皮癣血液透析相对禁忌症血液透析相对禁忌症l休克或低血压l严重出血l严重心脑并发症如明显心脏增大伴心功能减退或脑出血l严重心律失常水处理的重要性水处理的重要性l将自来水中的微粒、离子、细菌和微生物去掉，提供高纯度的水供透析使用。l透析用水水质直接关系到透析的近期和远期并发症。l配置：自来水加压泵砂滤炭滤软化反渗贮水箱加压泵紫外线消毒透析机透析液透析液l是肾功能衰竭患者透析治疗的关键部分之一。l可调钠透析透析器透析器l根据构型分为：管型、平板型、空心纤维型l根据膜材料分为：未改良型纤维素膜、改良纤维素膜、人工合成高分子膜l根据超滤系数分为：低超滤系数透析器、高通量及高效透析器透析膜透析
7、膜生物相容性生物相容性透析膜生物相容性好的指标l1）无过敏、炎症l2）无毒性l3）无血栓l4）无组织破环l5）无血浆蛋白酶质、量的变化l6）不发生免疫变态反应l7）无致癌作用l8）血-膜接触，无临床症状理想的血液透析器的特征理想的血液透析器的特征l对溶质具有较高的清除率l具有良好的生物相容性l不允许分子量35000的物质通过l物理性能稳定l能耐受蒸汽消毒或消毒剂浸泡血管通路血管通路l临时性：直接穿刺临时双腔透析导管l长期性：动静脉内瘘血管移植长期双腔透析导管现主张肌酐清除率4mg/dl时开始造瘘（美国肾脏病基金会1995年3月发布透析质量指导纲要）血液透析的抗凝方法血液透析的抗凝方法l全身肝素
8、化l局部肝素化l边缘肝素化l无肝素透析l低分子量肝素l局部枸橼酸钠抗凝法l前列腺素抗凝法血液透析急性并发症血液透析急性并发症l低血压l高血压l失衡综合征l心力衰竭l致热反应l心律失常l首次使用综合征血液透析慢性并发症血液透析慢性并发症l心血管系统l呼吸系统l消化系统l血液系统l神经系统l肾性骨病l透析相关性淀粉样变l铝中毒充分透析的标准充分透析的标准1）患者的一般状况好2）透析期间无水、电解质改变，体重增长35%3)BP正常范围（肾素性高血压除外）4)心胸比50%，老年人60%5）透析间期无呼吸困难症状6）不发生失衡综合征7）不出现严重钙、磷代谢紊乱、继发性甲旁亢8）透前BUN80mg/dl1
9、0)B2微球蛋白维持在比较理想范围内透析充分性评估的新标准透析充分性评估的新标准1）无明显尿毒症症状：恶心呕吐、乏力、味觉异常、失眠2）容量控制良好：无明显水钠潴留、血压控制良好3）贫血控制良好：未用EPO，HCT大于25%4）小分子的清除率5）良好的营养状况：SGAA-B级6）骨质疾病的良好控制7）心血管疾病危险性控制最低8）并发症的控制最低9）生活质量（KDQOL）：高-较高血液透析治疗方案血液透析治疗方案l残余肾功能l心血管稳定性l蛋白质的摄入量l体表面积l工作量l透析器面积和透析液性质l透析方式根据尿素动力学模型制定方案根据尿素动力学模型制定方案l尿素清除指数（KT/V）l蛋白质分解率
10、（PCR）l平均时间尿素浓度（TACurea）lKT/V、PCR、TACurea是相互关联的三个指标中国人特定的透析方案中国人特定的透析方案血液流量与透析时间（每周3次）净体重kg血流量(ml/min)T=5hT=4hT=3h7020025033060170210290501401802340140190中国人特定的透析方案中国人特定的透析方案血液流量与透析时间（每周2次）净体重kg血流量(ml/min)T=6hT=5h70300360602603005022026040170200血液透析处方血液透析处方l血管通路l透析器l透析液l抗凝方法l血流量l超滤量营养不良的判断指标营养不良的判断指标
11、l血清前白蛋白29mg/dll血清白蛋白40g/Llmmol/Ll转铁蛋白200mg/dllIGF-1300mg/dllKT/VlTACurea50mg/dll透析前血BUNmmol/Ll血肌酐低l透析前血钾低l透析前血磷低l干体重持续下降透析患者营养疗法的原则透析患者营养疗法的原则l摄入足够热量l摄入足够优质蛋白质l限制钠和水的摄入l限制钾的摄入l补充维生素l补充钙质l限制磷血液滤过血液滤过模仿正常人体肾小球滤过的方式来清除血浆中的水和溶质，并以补充置换液的方法模拟肾小管的重吸收功能。血液透析滤过血液透析滤过HD和HF的联合，并有两者的优点，即弥散和对流两种机制同时清除溶质，在单位时间内比单
12、独的HD和HF清除更多的中小分子物质。血浆置换血浆置换l通过体外血液净化技术，将血浆中诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，逆转病理过程的一种方法。l血浆置换去除的致病物质：1）尿毒症毒素2）毒物3）IgG和IgM类自身抗体，相对分子量为15万和97万4）循环免疫复合物，相对分子量约50万和300万5）过量LDL，相对分子量为240万6)异型蛋白，包括轻链、重链及免疫球蛋白血浆置换适应症血浆置换适应症首选的治疗方案：肺出血肾炎综合征血栓性血小板减少性紫癜急性格林巴利综合征重症肌无力多发性神经病变高凝血症（巨球蛋白血症）辅助或支持性治疗：骨髓瘤急进性肾小球肾炎
13、3型血液灌流血液灌流l定义定义：将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过具有广谱解毒效应的吸附剂，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到血液净化治疗目的的一种治疗方法。l治疗范围：药物或毒物血浓度达到致死量、分子量较大、脂溶性、易与蛋白质结合并能被灌流器材料吸附。血液灌流用于中毒的治疗指征血液灌流用于中毒的治疗指征l严重临床症状：低血压、低体温，重要脏器衰竭l虽然临床症状不重，但药物或毒物血浓度已达致死量l患者原有肝、肾病，估计解毒功能障碍l中毒药物不明，但已出现深度昏迷，一般治疗无效连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT）1995年，美国圣地亚哥举行的第一届国际定义为：采用每天
14、持续24小时或接近24小时的一种长时间连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能，是以缓慢的血液流速和或透析液流速，通过弥散/或对流，进行溶质交换和水分消除的血液净化疗法的总称。常用的常用的CRRT方法方法1.缓慢连续性超滤（SCUF）2.缓慢连续性血液透析（SCHD）3.缓慢连续性血液滤过（SCHF）4.缓慢连续性血液透析滤过（SCHDF）5.连续性高流量透析（CHFD）6.高流量血液滤过（HVHF）7.连续性血浆滤过吸附（CPFA）8.日间CRRT9.生物人工肾小管间歇性肾脏替代治疗（间歇性肾脏替代治疗（IRRT）指那些通常进行12小时或不足12小时的体外血液净化疗法。包括IHD（间歇血液透
15、 析）、EDD（延 长 的 每 日 透 析）、SLED（缓慢低效透析）CRRT优点优点l溶质、水等的总清除量大，代谢控制良好；l减少炎症介质、细胞因子的产生；l膜生物相容性好，溶液无菌、无致热原；lIHD可能诱导细胞因子产生；l生物合成膜可吸附炎症介质、内毒素；l对流可清除中、大分子物质；l失衡综合症发生率低。CRRT缺点缺点l经常需要持续抗凝；l乳酸盐置换液对器官功能衰竭患者不利；l有益物质丢失：营养物质、药物；l费用昂贵；l尚未证实CRRT可提高患者的预后。CRRT指征一指征一1）任何原因ARF少尿期需要静脉营养疗法；2）ARF伴MODS：接受时机无统一认识；3）ARDS；4）重症出血坏死
16、性胰腺炎；5）体液负荷过多；6）心脏手术后；CRRT指征二指征二7）新近心肌梗塞；8）败血症；9）对强心利尿无效的泵衰竭；10）容量负荷性心力衰竭和急性肺水肿；11）严重电解质紊乱、酸碱平衡失调，特别是代谢性酸中度，高低钠血症；12）药物及毒物中毒。CRRT的置换液和透析液的置换液和透析液lIU/ml；l原则：1.血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应接近生理浓度；2.血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度应高于生理浓度；3.血浆浓度高或不断产生的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应低于生理浓度。CRRT的置换液和透析液配方的置换液和透析液配方Po
17、rt配方：A液：0.9%NS1000ml+10%CaCl210mlB液：0.9%C液：0.9%NSNS1000mlD液：0.9%NS5%GS1000ml+5%NaHCO3250ml上四组液体同步输入，或ABC液+5%GS1000ml混合后与5%NaHCO3250ml以Y型管输入CRRT抗凝抗凝目标：l减轻透析膜和管路对凝血系统激活作用l维持滤器和管路的有效性l尽量减少全身出血的发生率l不影响透析膜和管路的生物相容性CRRT理想的抗凝剂应具有的特点理想的抗凝剂应具有的特点l用量小，维持体外循环有效时间长；l不影响或改善血滤器膜的生物相容性；l抗血栓作用强而抗凝作用弱；l药物作用时间短，且抗凝作用
18、主要局限在滤器内；l检测方法简单、方便，最适合床旁进行；l过量时有拮抗剂；l长期使用无严重副反应。CRRT的并发症的并发症1.与血管通路有关的即刻并发症：出血（局部血肿、血胸）；血气胸。2.与血管通路有关的长期并发症：感染；假性动脉瘤；动、静脉血栓形成、出血等。3.技术相关：抗凝引起的出血；体液失平衡：低血压或高血容量；低钠血症；高血糖；体温不升4.与体外循环相关的并发症：血管通路不畅；管道连接不良；体外循环凝血；滤器破膜、漏血；塞气体栓塞；管路脱落；液体和电解质平衡紊乱。CRRT治疗时药物剂量的调整治疗时药物剂量的调整l药物清除途径l药物分布容积l蛋白结合率l药物电荷l药物与透析膜结合l药物分子量l透析膜及滤膜的性质：膜对水的通透性、膜表面积是主要特征CRRT的治疗目标的治疗目标l清除体内代谢废物、毒物；l纠正水电解质混乱；l确保机体营养；l促进肾功能恢复；l清除细胞因子、炎症介质？CRRT的疗效评估的疗效评估l溶质清除l体液负荷l纠正酸碱电解质紊乱l临床疗效：缺乏系统研究中西医结合提高疗效中西医结合提高疗效l减轻每周3次透析患者临床症状l配合每周2次透析患者安全渡过透析l减轻透析过程中并发症的发生l减轻长期血液透析患者的临床症状,提高生活质量l中医药透析液的研究l中医药参与对透析患者生活质量的影响