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1、 患者女，患者女，47岁，以岁，以”双下肢浮肿半月，无尿双下肢浮肿半月，无尿2天，气天，气短短10小时小时”之主诉入院。查体：端坐位，呼吸急促，双之主诉入院。查体：端坐位，呼吸急促，双肺可闻及广泛湿罗音，双下肢凹陷性水肿。患者入院查肺可闻及广泛湿罗音，双下肢凹陷性水肿。患者入院查肾功为：肾功为：BUN 43 mmol/L,Cr 1200ummol/L,K 5.1 mmol/L。入院诊断为：急性左心衰。入院诊断为：急性左心衰 肾功能衰竭（尿毒肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血，该患者对利尿剂治疗效果差，传统扩症期）肾性贫血，该患者对利尿剂治疗效果差，传统扩血管药物降血压不佳。患者危重，不宜搬动至透析
2、室治血管药物降血压不佳。患者危重，不宜搬动至透析室治疗。疗。怎么办？！怎么办？！给予患者床旁持续肾脏替代给予患者床旁持续肾脏替代治疗（治疗（continuous renal replacement therapy）,患者患者肾功逐渐好转，肾功逐渐好转，BUN:17 mmol/L,Cr 293ummol/L,K 3.8 mmol/L,气短好转，可平气短好转，可平躺，超滤液体躺，超滤液体6Kg。Continuous Renal Replacement Therapy(Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT)CRRT)持续性肾脏替代治疗的持续性肾脏替代治疗
3、的原理、操作及护理原理、操作及护理需要明确几个概念需要明确几个概念何谓血液净化？何谓血液净化？把患者的血液引出身体外并通过一种把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。血液，达到治疗疾病的目的。有哪些血液净化的模式？有哪些血液净化的模式？n n血液透析血液透析血液透析血液透析(hemodialysis(hemodialysis，HD)HD)n n血液滤过血液滤过血液滤过血液滤过(hemofiltration,HF)(hemofiltration,HF)n n血液透析滤过血液透析滤过血液透析滤过血液透析滤过(
4、hemodiafiltration,HDF)(hemodiafiltration,HDF)n n免疫吸附免疫吸附免疫吸附免疫吸附(immunosorption)(immunosorption)n n血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换(plasma exchange)(plasma exchange)n n腹膜透析与结肠透析腹膜透析与结肠透析腹膜透析与结肠透析腹膜透析与结肠透析n n持续性肾脏替代治疗持续性肾脏替代治疗持续性肾脏替代治疗持续性肾脏替代治疗（continuous renal continuous renal replacement therapy,replacement therap
5、y,CRRTCRRT）n n血液灌流血液灌流血液灌流血液灌流(hemoperfusion,(hemoperfusion,HPHP)CRRT的定义的定义（continue rinal replacment treatment）n n持续的血液净化治疗时间(24hr)n n缓慢的血液净化n n尽可能地模仿肾脏清除功能n n随着血液净化技术的发展，随着血液净化技术的发展，CRRT已不限已不限于治疗急慢性肾功能不全患者，逐渐扩展于治疗急慢性肾功能不全患者，逐渐扩展到到MODS、SIRS、暴发性肝功能衰竭、重、暴发性肝功能衰竭、重症出血坏死性胰腺炎等急重症患者的抢救症出血坏死性胰腺炎等急重症患者的抢救治
6、疗。治疗。间断性血液透析间断性血液透析 (Intermittent hemodialysis,IHD)(Intermittent hemodialysis,IHD)n n间断性血液透析（IHD）:血流量大，作用时间短（数小时）,主要清除血中小分子溶质及电解质、可透性药物和毒物。需有透析液系统，应用血液透析机。IHD对血流动力学影响对血流动力学影响 水分迅速减少水分迅速减少 组织器官血供障碍组织器官血供障碍 血浆渗量骤然下降血浆渗量骤然下降 血压不平稳或诱发肺水肿血压不平稳或诱发肺水肿 生理代偿机制生理代偿机制 加重或诱发心衰加重或诱发心衰 血血/膜反应膜反应 SIRS SIRS IHD 与 C
7、RRT的区别n n需要水处理系统，无法需要水处理系统，无法需要水处理系统，无法需要水处理系统，无法在床边治疗，而在床边治疗，而在床边治疗，而在床边治疗，而 ARF ARF 多发生在多发生在多发生在多发生在 ICU ICU，手术，手术，手术，手术室或其他重症科室室或其他重症科室室或其他重症科室室或其他重症科室,患者患者患者患者病情危重不便搬动病情危重不便搬动病情危重不便搬动病情危重不便搬动n n病人血容量和溶质浓度病人血容量和溶质浓度病人血容量和溶质浓度病人血容量和溶质浓度波动很大波动很大波动很大波动很大n n不能有效模拟肾脏功能，不能有效模拟肾脏功能，不能有效模拟肾脏功能，不能有效模拟肾脏功能
8、，特别是重吸收功能特别是重吸收功能特别是重吸收功能特别是重吸收功能,清除清除清除清除毒素以中小分子为主毒素以中小分子为主毒素以中小分子为主毒素以中小分子为主n n是缓慢连续排除水是缓慢连续排除水是缓慢连续排除水是缓慢连续排除水分，溶质分，溶质分，溶质分，溶质,更符合人体更符合人体更符合人体更符合人体的生理状态的生理状态的生理状态的生理状态n n能较好的维护血液能较好的维护血液能较好的维护血液能较好的维护血液动力学稳定，容量波动力学稳定，容量波动力学稳定，容量波动力学稳定，容量波动小动小动小动小,更好维持液体平更好维持液体平更好维持液体平更好维持液体平衡衡衡衡n n溶质清除率高溶质清除率高溶质清
9、除率高溶质清除率高n n有利于营养改善有利于营养改善有利于营养改善有利于营养改善n n能清除细胞因子及能清除细胞因子及能清除细胞因子及能清除细胞因子及炎症因子炎症因子炎症因子炎症因子n n改善危重病症及改善危重病症及改善危重病症及改善危重病症及 ARF ARF 患者的愈后患者的愈后患者的愈后患者的愈后CRRTIHDCRRTCRRT的适用范围的适用范围l l肾科：肾科：各种原因引起的急性肾衰各种原因引起的急性肾衰 肾病性水肿肾移植手术后肾病性水肿肾移植手术后l l非肾科：非肾科：n n心内科：心源性水肿，心内科：心源性水肿，ARDSARDS，急性肺水肿，急性肺水肿 及时、有效、平稳及时、有效、平
10、稳n n消化科：急性坏死性胰腺炎消化科：急性坏死性胰腺炎 清除血中胰蛋白酶清除血中胰蛋白酶n n烧伤科：休克、需大量输液、败血症烧伤科：休克、需大量输液、败血症 清除炎症因子清除炎症因子n n部分药物、食物中毒部分药物、食物中毒l l ICUn n急性创伤、大手术后急性创伤、大手术后 大量静脉用药，维持血液动力学平稳大量静脉用药，维持血液动力学平稳n n多脏器衰竭、感染中毒性休克多脏器衰竭、感染中毒性休克 清除炎症因子清除炎症因子n n除除除除缓慢性连续性超滤（缓慢性连续性超滤（SCUFSCUF）外，有些治疗模）外，有些治疗模）外，有些治疗模）外，有些治疗模式需要置换液，有些治疗模式则需要透析
11、液。式需要置换液，有些治疗模式则需要透析液。式需要置换液，有些治疗模式则需要透析液。式需要置换液，有些治疗模式则需要透析液。n n置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞外液成份相似。外液成份相似。外液成份相似。外液成份相似。置换液与透析液置换液与透析液A液：等渗盐水液：等渗盐水3000ml5%葡萄糖葡萄糖1000ml10%氯化钙氯化钙10ml25%硫硫酸镁酸镁3.2ml，根据患者血钾水平决定加入血钾剂量。，根据患者血钾水平决定加入血钾剂量。B液：液：5%碳酸氢钠碳酸氢钠250mlA
12、液和B液不能混合但可用同一通道同步输入。离子浓度为：改良改良 PORT配方配方n nCRRT的原理、治疗模式和特点n n操作事项n nCRRT的护理 内容内容CRRT 血流模式血流模式1、动脉-静脉模式（AV模式）:n n病人的动静脉压力推进血液流经循环系统，没有利用血泵。2、静脉-静脉模式（VV模式）:n n这种循环需要血泵在滤器前，让血液从滤器流回。血管通路血管通路颈内静脉颈内静脉锁骨下锁骨下V股静脉股静脉CRRT治疗模式治疗模式SCUFSCUF 缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤CVVH(F)CVVH(F)连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过CVVHDCVVHD连续性静脉连续性静脉-
13、静脉血液透析静脉血液透析CVVHDFCVVHDF 连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过HV-CVVHHV-CVVH 高容量连续性静脉高容量连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过HP HP 血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换/血浆分离血浆分离CRRTCRRT的原理的原理CRRT的核心部件滤器的核心部件滤器透析液流入端透析液流入端中空纤维束中空纤维束透析液流出端透析液流出端血液流入端血液流入端血液流出端血液流出端溶质通过中溶质通过中空毛细纤维空毛细纤维壁进行转运壁进行转运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。CRRTCRRT
14、的原理的原理弥散弥散 溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，称此现象为弥散。运，称此现象为弥散。有效清除低分子，包括有效清除低分子，包括有效清除低分子，包括有效清除低分子，包括BUN,Cr,BUN,Cr,电解质电解质电解质电解质溶质及溶剂一起通过半透膜的运动称为对流。跨膜溶质及溶剂一起通过半透膜的运动称为对流。跨膜的动力是两侧的水压差，不受溶质的分子量及浓度的动力是两侧的水压差，不受溶质的分子量及浓度梯度差的影响。梯度差的影响。有效于清除中分子，包括化学毒物、胆红素、维生素有效于清除中分子，包括化学毒物、胆红素、维生素有效于清除中分子，包括化学
15、毒物、胆红素、维生素有效于清除中分子，包括化学毒物、胆红素、维生素PressurePressurePressureCRRTCRRT的原理的原理对流对流弥散弥散对流吸附500500050000原理与机制原理与机制CRRT利用扩散或者对流从血液中清除溶质。不同的步骤是用来清除不同大小的分子。利用扩散或者对流从血液中清除溶质。不同的步骤是用来清除不同大小的分子。CRRT各种治疗模式清除溶质原理H2OFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxhigh-flux弥散弥散/对流对流CVVHDCVVHCVVHDFCRRTCRRT仪器的泵仪器的泵CVVHCVVH治
16、疗模式治疗模式(连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过)CVVHCVVH治疗模式治疗模式有效的原理有效的原理对流对流 需要大量的置换液需要大量的置换液前稀释前稀释超滤超滤血液流入血液流入“动脉动脉”侧面侧面血液流出血液流出“静脉静脉”侧面侧面置换液体置换液体l前稀释前稀释:置换液体是在滤器之前输入置换液体是在滤器之前输入l 没有血浓缩没有血浓缩l 滤过效率较后稀释滤过效率较后稀释减低减低 清除效率高，置换液用量少。清除效率高，置换液用量少。容易凝血。容易凝血。超滤速度不能超过血流速度的超滤速度不能超过血流速度的30%超滤超滤血液流入血液流入“动脉动脉”侧面侧面血液流出血液流出“静脉静脉”
17、侧面侧面置换液体置换液体后稀释后稀释n n特点：静脉静脉循环特点：静脉静脉循环 高通透性膜高通透性膜 超滤率超滤率6ml/min(9-12L/d)置换液置换液 血泵血泵 置换液泵置换液泵 废液泵废液泵 CVVHCVVH治疗模式治疗模式 CVVHD治疗模式治疗模式（连续性静脉静脉血液透析）（连续性静脉静脉血液透析）CVVHD CVVHD 治疗模式治疗模式有关的原理有关的原理;弥散弥散弥散弥散CVVHD 治疗模式治疗模式超滤超滤+透析液体透析液体血液流入血液流入“动脉动脉”侧面侧面血液流出血液流出“静脉静脉”侧面侧面透析液体透析液体n n特点：特点：静静脉循环静静脉循环 超滤率为超滤率为0 至少需
18、要一个至少需要一个血泵血泵和和透析泵透析泵（10-30ml/min)、废液泵废液泵 无置换液，需无置换液，需透析液透析液 CVVHDF模式（连续性静脉静脉血液透析滤过）CVVHDF CVVHDF 治疗模式治疗模式有关的原理有关的原理:弥散弥散弥散弥散 (HD)对流对流对流对流 (HF)(HF)同时地进行血液透析和血液同时地进行血液透析和血液滤过步骤滤过步骤CVVHDFCVVHDFn n特点：静静脉循环特点：静静脉循环 高通透性透析膜高通透性透析膜 超滤率超滤率10ml/min(14-24L/d)需要需要血血泵（流量泵（流量=50-150ml/min）需要需要置换液置换液泵（泵（10-30ml/
19、min）需要需要透析液透析液泵（泵（10-30ml/min）需要需要废液废液泵泵 需需透析液和置换液透析液和置换液模式的清除效率HFStandard HDHDFKidney1042-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUAclearanceml/min12080400101031020MWDa105AlbLpsHigh-efficiency HDHigh-flux HD 血液灌流（血液灌流（HPHP）血液灌流定义血液灌流定义 血液灌流是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化方法或手段
20、。吸附原理吸附原理 吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华力和透析膜表面亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物。HA树脂血液灌流血液灌流血液灌流血液灌流l l因可以吸附药物，比血液透析更有效清除药物因可以吸附药物，比血液透析更有效清除药物因可以吸附药物，比血液透析更有效清除药物因可以吸附药物，比血液透析更有效清除药物l l对脂溶性药物能更有效清除对脂溶性药物能更有效清除对脂溶性药物能更有效清除对脂溶性药物能更有效清除l l不存在清除液体不存在清除液体不存在清除液体不存在清除液体操作及注意事项操作及注意事项建立建立CRRTCRRT的临床步骤的临床步骤n n血管通路n n滤器选择n n抗凝技术n
21、 n置换液配方与液体管理n n药物应用上机的步骤上机的步骤n n连接管路(根据不同的模式)n n预冲管路(3000ml NS+12500单位肝素，充分作用肝素化)n n设定参数n n连接动脉端，开始引血n n连接静脉端n n治疗开始血液净化抗凝的工作流程图血液净化抗凝的工作流程图评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类监测凝血状态处理并发症选择抗凝剂剂量治疗前治疗中治疗后常用抗凝方法常用抗凝方法n n普通肝素n n低分子肝素n n无肝素下机步骤下机步骤n n进入结束模式，减低血流量n n停血泵，断开动脉端，连接生理盐水，冲洗管路n n回血完毕，断开静脉端n n作好深静脉置管护理l出
22、血出血 血栓血栓 感染和败血症感染和败血症 低温低温 水、电解质平衡障碍水、电解质平衡障碍 空气栓塞空气栓塞CRRTCRRT的并发症的并发症CRRT报警的意义常见报警常见报警n n动脉压报警动脉压报警n n静脉压报警静脉压报警n n跨膜压报警跨膜压报警n n空气报警空气报警n n漏血报警漏血报警压力监测压力监测体外循环管路是由4个压力感应 器监测动脉压动脉压动脉压动脉压前滤器压力前滤器压力前滤器压力前滤器压力静脉压静脉压静脉压静脉压滤过液压力滤过液压力滤过液压力滤过液压力动脉压报警的意义动脉压报警的意义 动脉压指的是滤器前压（动脉端压力），正动脉压指的是滤器前压（动脉端压力），正常范围为常范围
23、为-80-80-200mmHg,-200mmHg,超过超过-250mmHg-250mmHg将发将发生溶血。生溶血。PSAccessReturnEffluentn n动脉压负压减少的意义：接头松弛、有空气或输液、输血动脉压负压过大的原因：血流量不足动脉压负压过大的原因：血流量不足l l动脉针位置不当（针不在血管内或紧贴血管壁）l l患者血压降低（累及通路血流）l l动脉针或通路凝血l l动脉管道打结l l穿刺针口径太小，血流量太大静脉压报警的意义静脉压报警的意义静脉压指的是滤器后压（静脉端压静脉压指的是滤器后压（静脉端压力）力）:正常压力为正常压力为+50+250mmHg。PSAccessRet
24、urnEffluent静脉压增高的意义：静脉压增高的意义：静脉压增高的意义：静脉压增高的意义：l l静脉血路上的滤器凝血，这是肝素化不充分的静脉血路上的滤器凝血，这是肝素化不充分的静脉血路上的滤器凝血，这是肝素化不充分的静脉血路上的滤器凝血，这是肝素化不充分的最早表现，也是透析器早期凝血的表现最早表现，也是透析器早期凝血的表现最早表现，也是透析器早期凝血的表现最早表现，也是透析器早期凝血的表现l l血管通路静脉端狭窄或痉挛血管通路静脉端狭窄或痉挛血管通路静脉端狭窄或痉挛血管通路静脉端狭窄或痉挛l l静脉针位置不当或静脉血路扭结静脉针位置不当或静脉血路扭结静脉针位置不当或静脉血路扭结静脉针位置不
25、当或静脉血路扭结l l静脉针或血管通路静脉端凝血静脉针或血管通路静脉端凝血静脉针或血管通路静脉端凝血静脉针或血管通路静脉端凝血静脉压增高的处理静脉压增高的处理n n用生理盐水冲洗透析器和静脉滤器，如果静脉滤器凝血，用生理盐水冲洗透析器和静脉滤器，如果静脉滤器凝血，用生理盐水冲洗透析器和静脉滤器，如果静脉滤器凝血，用生理盐水冲洗透析器和静脉滤器，如果静脉滤器凝血，而透析器无凝血（冲洗时透析器纤维干净），立即更换而透析器无凝血（冲洗时透析器纤维干净），立即更换而透析器无凝血（冲洗时透析器纤维干净），立即更换而透析器无凝血（冲洗时透析器纤维干净），立即更换凝血的静脉管道凝血的静脉管道凝血的静脉管道凝
26、血的静脉管道 ，调整肝素剂量后重新开始透析。，调整肝素剂量后重新开始透析。，调整肝素剂量后重新开始透析。，调整肝素剂量后重新开始透析。n n静脉针或血管通路静脉端是否阻塞可用以下方法判定：静脉针或血管通路静脉端是否阻塞可用以下方法判定：静脉针或血管通路静脉端是否阻塞可用以下方法判定：静脉针或血管通路静脉端是否阻塞可用以下方法判定：关闭血泵，迅速夹闭静脉血路，与静脉针断开，用生理关闭血泵，迅速夹闭静脉血路，与静脉针断开，用生理关闭血泵，迅速夹闭静脉血路，与静脉针断开，用生理关闭血泵，迅速夹闭静脉血路，与静脉针断开，用生理盐水注入静脉针，观察阻力大小盐水注入静脉针，观察阻力大小盐水注入静脉针，观察
27、阻力大小盐水注入静脉针，观察阻力大小。静脉压减少的原因静脉压减少的原因n n血流量少n n凝血（透析器）n n接头松n n静脉压测定口连接不当跨膜压增高的意义跨膜压增高的意义n n跨膜压指的是半透膜两侧的压力差，跨膜压增高表示透析器有凝血，如若持续升高，应更换管路及透析器，否则会发生破膜。空气侦测器空气侦测器超声侦测空气或者气泡超声侦测空气或者气泡光学侦测器和静脉夹光学侦测器和静脉夹红外线侦测生理盐水，或者血液红外线侦测生理盐水，或者血液中的气泡中的气泡静脉夹关闭以防止灌入空气静脉夹关闭以防止灌入空气漏血侦测器漏血侦测器 光学侦测如有任何漏血情况在透析光学侦测如有任何漏血情况在透析器内器内CR
28、RTCRRT注意的护理问题注意的护理问题l严格按照无菌技术操作进行，避免严格按照无菌技术操作进行，避免发生感染现象发生感染现象l确实牢固固定确实牢固固定l每次透析前使用空针抽吸并废弃残每次透析前使用空针抽吸并废弃残存在管内的血液，以免血栓进入患存在管内的血液，以免血栓进入患者体内；者体内；l患者的心理问题患者的心理问题患者的心理问题患者的心理问题稳定患者及家属的情绪，消除其顾虑思想及恐惧的心理。稳定患者及家属的情绪，消除其顾虑思想及恐惧的心理。稳定患者及家属的情绪，消除其顾虑思想及恐惧的心理。稳定患者及家属的情绪，消除其顾虑思想及恐惧的心理。患者综合评估问题患者综合评估问题患者综合评估问题患者
29、综合评估问题重症患者的基础生命体征极不稳定，病情变化迅速；在重症患者的基础生命体征极不稳定，病情变化迅速；在重症患者的基础生命体征极不稳定，病情变化迅速；在重症患者的基础生命体征极不稳定，病情变化迅速；在CRRTCRRT开始治疗前，应对患者进行一次完整的护理评估。开始治疗前，应对患者进行一次完整的护理评估。开始治疗前，应对患者进行一次完整的护理评估。开始治疗前，应对患者进行一次完整的护理评估。l液体量及管理的问题液体量及管理的问题 l电解质、血糖的监测问题电解质、血糖的监测问题 管道连接管道连接管道连接管道连接透析过程中各种管道连接透析过程中各种管道连接透析过程中各种管道连接透析过程中各种管道
30、连接要紧密，不能有空气进入。要紧密，不能有空气进入。要紧密，不能有空气进入。要紧密，不能有空气进入。透析开始时血流速度要透析开始时血流速度要从慢逐渐增快。从慢逐渐增快。血流速度血流速度密切观察密切观察透析前后及过程中要每透析前后及过程中要每隔隔3060分钟观察分钟观察1次病次病人生命体征，危重病人人生命体征，危重病人酌情增加观察次数。酌情增加观察次数。小结小结n n“CRRT实际上不仅仅是一组有关维护肾脏功能的医疗措施，它能通过超滤，灌流，附着(adsorption),吸附等一系列不断发展的技术，在调节体液电解质平衡的同时，清除各种代谢产物，毒物，药物和身体内产生的各种致病性生物分子(如chemokine,cytokine等等)。”(黎磊石，2000年）n n在ICU护理工作中，CRRT原理及疾病操作的掌握也显得越来越重要！小结小结谢谢！