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1、新生儿寒冷损伤综合征新生儿寒冷损伤综合征 Neonatal Cold Injury Syndrome概概 述述 新生儿寒冷损伤综合征，因多有皮肤硬肿，故又称之为新生儿硬肿症。系由于寒冷或（和）多种疾病所致，以低体温和皮肤硬肿为主要临床表现，重症可并发多器官功能衰竭。病病 因因1.1.1.1.新生儿生理因素的特殊性新生儿生理因素的特殊性新生儿生理因素的特殊性新生儿生理因素的特殊性 体温调节中枢不成熟。环境温度低时，其增加产体温调节中枢不成熟。环境温度低时，其增加产热和减少散热的调节功能差，使体温降低。热和减少散热的调节功能差，使体温降低。体表面积相对较大，皮下脂肪少，皮肤薄，血管体表面积相对较大
2、，皮下脂肪少，皮肤薄，血管丰富，易于失热。寒冷时散热增加，导致低体温。丰富，易于失热。寒冷时散热增加，导致低体温。躯体小，总液体含量少，体内储存热量少，对失躯体小，总液体含量少，体内储存热量少，对失热的耐受能力差，寒冷时即使有少量热量丢失，热的耐受能力差，寒冷时即使有少量热量丢失，体温便可降低。体温便可降低。新生儿由于缺乏寒战反应，寒冷时主要靠棕色脂新生儿由于缺乏寒战反应，寒冷时主要靠棕色脂肪代偿产热，但其代偿能力有限，寒冷时易出现肪代偿产热，但其代偿能力有限，寒冷时易出现低体温。棕色脂肪分布在颈、肩胛间、腋下、中低体温。棕色脂肪分布在颈、肩胛间、腋下、中心动脉、肾和肾上腺周围。心动脉、肾和肾
3、上腺周围。皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高，由于其熔点高，皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高，由于其熔点高，低体温时易于凝固，出现皮肤硬肿。低体温时易于凝固，出现皮肤硬肿。2.2.外在因素外在因素（1）寒冷环境：在寒冷季节与寒冷地区是引起本病的重要原因。寒冷刺激对新生儿的影响取决于多种因素，如分娩前后胎儿健康状况，出生体重，成熟程度，娩出时环境温度，分娩时母亲用药。出生体重越低、胎龄越小，要求环境温度越高。足月新生儿第一天适宜的环境温度为33oC，二天后降到32oC；体重1000g，早产儿生后10天内中性环境温度在ooC。（2）摄入不足：新生儿特别低体重儿能源（糖原和棕色脂肪）本来储存不足，若不及时补充，产
4、热来源受到影响，疾病、感染等应激情况下处于高代谢状态，促进能源消耗，得不到及时补充则耗竭。(3)疾病：重症肺炎、败血症、腹泻、窒息及严重的先天感染，先天性心脏病或畸形，基础疾病本身即致代谢的失衡，抑制了神经调节，造成微循环障碍，促进本病进程，严重硬肿常示新生儿病情危重的征象。病理生理病理生理1.1.能量代谢和体温的变化：能量代谢和体温的变化：寒冷情况下，皮肤与环境的温差加大，环境温度越低，皮肤环境温差越大，冷应激情况下失热量也越大。葡萄糖代谢率下降；体温降至2520oC后，中枢神经抑制加重体温调节障碍，若是能源耗竭，丧失产热能力，即使保温，体温仍将继续下降。2.2.循环障碍：循环障碍：寒冷使交
5、感神经兴奋，儿茶酚胺增加，外周小血管收缩，皮肤血流量减少，皮肤温度降低，出现肢冷，微循环障碍。严重引起毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，组织水肿，甚至有效循环血量不足；冷使房室结抑制，心律缓慢，体温28oC时易出现心律失常；寒冷损伤时有效血容量下降，心搏出量下降易进入休克状态，内脏相对缺血。3.3.呼吸改变：呼吸改变：寒冷时呼吸频率，每分钟通气量及潮气量随体温降低成比例下降，体温在2016oC时出现呼吸暂停；体温 25oC时肺血管紧张度下降。血管床扩张，肺淤血致肺水肿甚至出血，肺泡表面活性物质减少。4.4.组织缺氧和酸中毒：组织缺氧和酸中毒：代谢紊乱及循环障碍导致组织缺血、缺氧形成代谢性酸中毒
6、。呼吸中枢的抑制使CO2排出减少亦可出现呼吸性酸中毒。酸碱紊乱与硬肿及低体温程度密切相关。而酸中毒又是肺出血促进因素。和凝血机制改变：和凝血机制改变：寒冷导致毛细血管壁受损，释放组织凝血活酶；血液浓缩，红细胞表面电荷减低导致红细胞聚集，血管内容易淤滞，加之AT因子、因子、血小板的减少，易发生出血倾向和DIC。6.6.多器官损害：多器官损害：寒冷损伤随体温下降时间延长肾血流量减少寒冷损伤随体温下降时间延长肾血流量减少导致肾衰，脑功能障碍，消化腺分泌抑制，肠蠕导致肾衰，脑功能障碍，消化腺分泌抑制，肠蠕动减弱，免疫细胞活性下降易发生感染，内分泌动减弱，免疫细胞活性下降易发生感染，内分泌代谢变化，如代
7、谢变化，如心钠素降低，肾素血管紧张素心钠素降低，肾素血管紧张素和醛固酮增多，造成水盐代谢调节紊乱；和醛固酮增多，造成水盐代谢调节紊乱；肾上肾上腺皮质激素，由于应激状态，体温越低，硬肿越腺皮质激素，由于应激状态，体温越低，硬肿越重，血浆皮质醇增高越明显，甚至易发生高血糖。重，血浆皮质醇增高越明显，甚至易发生高血糖。临床表现临床表现 多发生于寒冷季节或重症感染时。常于生后多发生于寒冷季节或重症感染时。常于生后1 1周内发病，早产儿多见。低体温和皮肤硬肿是本周内发病，早产儿多见。低体温和皮肤硬肿是本病的主要特点。病的主要特点。1.1.一般表现：一般表现：反应低下，吮乳差或拒乳，哭声低反应低下，吮乳差
8、或拒乳，哭声低弱或不哭，活动减少，也可出现呼吸暂停等。弱或不哭，活动减少，也可出现呼吸暂停等。2.2.低体温：低体温：新生儿低体温是指体温新生儿低体温是指体温3535o oC C。轻症为。轻症为30303535o oC C；重症；重症30160次/分），随病情加重，体温降低，可逐渐变慢，血管充盈时间延长，严重时心率100次/分，心音低钝，节律不齐，如体温恢复后心率仍100次/分，可能心肌受损，心型同工酶活性增强，示心源性休克。中重度硬肿多数（）发生高氮质血症，发生急性肾衰竭。辅助检查辅助检查 根据病情需要，检测血常规、动脉血气和血电解质、血糖、尿素氮、肌酐、DIC筛查试验。必要时可做ECG及X
9、光胸片等。诊诊 断断 在寒冷季节，环境温度低和保温不足，或患有可诱发本病的疾病；有体温降低，皮肤硬肿，即可诊断。临床依据体温及皮肤硬肿范围分为：轻度：体温35oC，皮肤硬肿范围20%；中度：体温35oC，皮肤硬肿范围2050；重度：体温50，常伴有器官功能损害。（见表）表表表表 新生儿硬肿症诊断分度、评分标准新生儿硬肿症诊断分度、评分标准新生儿硬肿症诊断分度、评分标准新生儿硬肿症诊断分度、评分标准评分评分评分评分体温体温体温体温(o o o oC)C)C)C)肛温、腋肛温、腋肛温、腋肛温、腋肛温差肛温差肛温差肛温差硬肿范围硬肿范围硬肿范围硬肿范围器官功能器官功能器官功能器官功能改变改变改变改变
10、0 035350 02020无明显改无明显改变变1 135350 0或正值或正值20205050明显功能明显功能低下低下4 43535或或3030负值负值5050功能衰竭功能衰竭鉴别诊断鉴别诊断 应与新生儿水肿和新生儿皮下坏疽相鉴别。应与新生儿水肿和新生儿皮下坏疽相鉴别。1.1.新生儿水肿新生儿水肿 局限性水肿：常发生于女婴会局限性水肿：常发生于女婴会阴部，数日内可自愈；阴部，数日内可自愈；早产儿水肿：下肢常见早产儿水肿：下肢常见凹陷性水肿，有时延及手背、眼睑或头皮，大多凹陷性水肿，有时延及手背、眼睑或头皮，大多数可自行消退；数可自行消退；新生儿新生儿RhRh溶血病或先天性肾病：溶血病或先天性
11、肾病：水肿较严重，并有其各自的临床特点。水肿较严重，并有其各自的临床特点。2.2.新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 常由金黄色葡萄球菌感染所常由金黄色葡萄球菌感染所致。多见于寒冷季节。有难产或产钳分娩史。常致。多见于寒冷季节。有难产或产钳分娩史。常发生于身体受压部位（枕、背、臀部等）或受损发生于身体受压部位（枕、背、臀部等）或受损（如产钳）部位。表现为局部皮肤变硬、略肿、（如产钳）部位。表现为局部皮肤变硬、略肿、发红、边界不清楚并迅速蔓延。发红、边界不清楚并迅速蔓延。治治 疗疗1.1.复温复温 其目的是在体内产热不足的情况下，通过提其目的是在体内产热不足的情况下，通过提高环境温度（减少失热或外加热
12、），以恢复和保高环境温度（减少失热或外加热），以恢复和保持正常体温。新生儿由于腋窝部皮下含有较多棕持正常体温。新生儿由于腋窝部皮下含有较多棕色脂肪，冷伤初期，棕色脂肪代偿产热增加，则色脂肪，冷伤初期，棕色脂肪代偿产热增加，则T TA-RA-R00o oC C；正常状态下，棕色脂肪不产热，；正常状态下，棕色脂肪不产热，T TA-RA-R0 0o oC C；重症新生儿冷伤，因棕色脂肪耗尽，故；重症新生儿冷伤，因棕色脂肪耗尽，故T TA-RA-R也也0 0o oC C。因此，腋温肛温差（。因此，腋温肛温差（T TA-RA-R）可作为判断）可作为判断棕色脂肪产热状态的指标。棕色脂肪产热状态的指标。（1
13、 1）若肛温）若肛温3030o oC C，T TA-RA-R00，提示体温虽低，提示体温虽低，但棕色脂肪产热较好，此时将患儿置于已预热至但棕色脂肪产热较好，此时将患儿置于已预热至中性温度的暖箱中，一般在中性温度的暖箱中，一般在6 61212小时内可恢复正小时内可恢复正常体温。常体温。（2）当肛温30oC时，多数患儿TA-R0，提示体温很低，棕色脂肪被耗尽，肛温30oC时，一般均应将患儿置于暖箱比肛温高12oC的暖箱中进行外加温。每小时提高箱温1oC（箱温不超过34oC），在1224小时内恢复正常体温。若无上述条件，也可采用温水浴、热水袋、火炕、电热毯或母亲将患儿抱在怀中等加热方法。2.2.热量
14、和液体补充热量和液体补充 供给充足的热量有助于复温和维持正常的体供给充足的热量有助于复温和维持正常的体温。热量供给从每日温。热量供给从每日210KJ/Kg(50Kcal/Kg)210KJ/Kg(50Kcal/Kg)开始，开始，逐渐增加至每日逐渐增加至每日419419502KJ/Kg(100502KJ/Kg(100120Kcal/Kg)120Kcal/Kg)。喂养困难者可给予部分或完全静脉。喂养困难者可给予部分或完全静脉营养。液体按营养。液体按0.24ml/KJ(1ml/Kcal)0.24ml/KJ(1ml/Kcal)计算，有明显计算，有明显心、肾功能损害者，应严格控制输液速度及液体心、肾功能损
15、害者，应严格控制输液速度及液体入量。入量。3.3.控制感染控制感染 根据血培养和药敏结果应用抗生素。根据血培养和药敏结果应用抗生素。4.4.纠正器官功能紊乱纠正器官功能紊乱 （1）循环障碍：有微循环障碍或休克体征时在维持心功能前提下及时扩容，纠酸，心率低者首选多巴胺5或和酚妥拉明每次每4小时一次，6542每次1mg/kg，1520分钟重复一次。（2）DIC：在血小板减少高凝状态立即用肝素1mg/kg，6小时后按1mg/kg给予，病情好转后逐步延长时间到停用，2剂肝素后应给予新鲜血或血浆或低分子肝素1020ug/kg。（3）急性肾衰竭：尿少或无尿者在循环量保证前提下给速尿12mg/kg，限制液量，防止高血钾。（4）肺出血：一经确诊，早期给予气管插管，进行正压呼吸，同时给予立止血，或凝血酶原复合物及纤维蛋白原，并治疗肺出血原因。5.中药：丹参、川芎嗪注射或温肾健脾，活血化瘀药内服，外洗或外敷促进硬肿吸收。6.其他：大剂量VitE510mg/次，或该离子通道阻滞硝苯吡啶，心痛定等，也可以试用甲状腺素。预预 防防1.做好围生期保健工作，宣传预防新生儿冷伤的知识。2.避免早产、产伤和窒息等，及时治疗诱发冷伤的各种疾病。3.尽早开始喂养，保证充足的热量供应。4.注意保暖，产房温度不宜低于24oC，生后应立即擦干皮肤，用预热的被毯包裹。有条件者放置暖箱中数小时，待体温稳定后再放入婴儿床中。