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1、皮肤外科与麻醉中山大学附属第三医院麻醉科中山大学附属第三医院麻醉科黎尚荣黎尚荣皮肤外科医师需要麻醉医师帮助吗？手术皮肤外科手术皮肤外科可能需要可能需要例如：皮肤肿瘤切除例如：皮肤肿瘤切除非手术皮肤外科非手术皮肤外科一般不需要一般不需要例如：激光、物理治疗例如：激光、物理治疗(冷冻、电解等冷冻、电解等)、毛发、毛发移植等移植等手术皮肤外科麻醉的特点皮肤疾病一般不影响全身状况；皮肤疾病一般不影响全身状况；多数病人的身体状况良好；多数病人的身体状况良好；体表手术为主体表手术为主,深部手术相对较少；深部手术相对较少；术前精神心理准备很重要；术前精神心理准备很重要；静脉麻醉是主要的麻醉方式。静脉麻醉是主
2、要的麻醉方式。关注内容影响麻醉操作的因素影响麻醉操作的因素气管插管、椎管穿刺等气管插管、椎管穿刺等心脏功能心脏功能-心功能分级心功能分级肺功能肺功能-肺功能分级肺功能分级肝功能肝功能-Child-Pugh分级分级肾功能肾功能Cr、BUN血液及凝血功能血液及凝血功能-贫血、凝血障碍贫血、凝血障碍全体状况全体状况-营养、神志等营养、神志等其它其它ASA分级分级分级标准标准麻醉耐受力麻醉耐受力死亡率死亡率%I体格健康，发育营养良好，各器官体格健康，发育营养良好，各器官功能正常功能正常良好良好0.060.08II轻度并存疾病，功能代偿完全轻度并存疾病，功能代偿完全良好良好0.270.40III并存疾病
3、较严重，体力活动受限，并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作但尚能应付日常工作准备充分，可耐受准备充分，可耐受麻醉麻醉1.824.30IV并存疾病严重，丧失日常工作能力，并存疾病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁经常面临生命威胁麻醉风险大，围术麻醉风险大，围术期死亡率高期死亡率高7.8023.0V无论手术与否，生命难以维持无论手术与否，生命难以维持24小小时的濒死病人时的濒死病人异常危险，不宜行异常危险，不宜行择期手术择期手术9.4050.7一些不适宜麻醉的状况心功能心功能4级级肺功能肺功能4级级血液及凝血障碍：血液及凝血障碍：Hb80g/L，PLT50*109，凝血凝血功能异
4、常功能异常高血压未能良好控制高血压未能良好控制急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染其它其它麻醉前准备事项纠正或改善病理生理状态纠正或改善病理生理状态高血压控制、心功能维护、改善全身状况、停止吸烟、高血压控制、心功能维护、改善全身状况、停止吸烟、控制血糖、控制呼吸道感染控制血糖、控制呼吸道感染精神状态的准备精神状态的准备麻醉前充分交流、适当的术前晚用药麻醉前充分交流、适当的术前晚用药胃肠道的准备胃肠道的准备术前禁食术前禁食8小时，禁饮至少小时，禁饮至少4小时小时麻醉设备、用具及药物的准备麻醉设备、用具及药物的准备麻醉前用药镇静咪唑安定、苯巴比妥（鲁米那）镇静咪唑安定、苯巴比妥（鲁米那）止痛吗啡、度冷
5、丁止痛吗啡、度冷丁抑制呼吸道腺体分泌东良胆碱、阿托品抑制呼吸道腺体分泌东良胆碱、阿托品抑制不良反射上述三类药抑制不良反射上述三类药麻醉方法全身麻醉全身麻醉吸入麻醉吸入麻醉静脉麻醉静脉麻醉静吸复合全麻静吸复合全麻局部麻醉局部麻醉表面麻醉局部浸润麻醉表面麻醉局部浸润麻醉神经阻滞麻醉：颈丛麻醉臂丛麻醉神经阻滞麻醉：颈丛麻醉臂丛麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉腰麻、硬膜外麻醉、骶麻腰麻、硬膜外麻醉、骶麻复合麻醉：采用多种方法、多种麻醉药物复合麻醉：采用多种方法、多种麻醉药物静脉全身麻醉使用通过静脉注射进入体内，经血循而作用于大脑中使用通过静脉注射进入体内，经血循而作用于大脑中枢神经系统而产生全身麻醉作用枢神经
6、系统而产生全身麻醉作用途径：静脉麻醉药物（硫喷妥钠、氯胺酮、安定类药途径：静脉麻醉药物（硫喷妥钠、氯胺酮、安定类药物、异丙酚等）物、异丙酚等）血管血管心脏心脏大脑大脑复合静脉全身麻醉复合静脉全身麻醉催眠药镇痛药催眠药镇痛药常用静脉麻醉药丙泊酚丙泊酚国内最常用全麻药；超短效，可控性强；可明显国内最常用全麻药；超短效，可控性强；可明显抑制心血管、呼吸系统。抑制心血管、呼吸系统。咪唑安定咪唑安定常用，时效较丙泊酚长，可控性稍差；常用，时效较丙泊酚长，可控性稍差；氯胺酮氯胺酮主要用于小儿麻醉、基础麻醉；独具镇静、镇痛主要用于小儿麻醉、基础麻醉；独具镇静、镇痛双重作用；可升高血压；可控性差。双重作用；可
7、升高血压；可控性差。常用镇痛药芬太尼芬太尼安全、有效、便宜，但存在呼吸肌僵硬的安全、有效、便宜，但存在呼吸肌僵硬的风险，剂量稍大时明显抑制呼吸风险，剂量稍大时明显抑制呼吸瑞芬太尼瑞芬太尼短效，镇痛作用强，可控性好，尤其适短效，镇痛作用强，可控性好，尤其适用于短小手术用于短小手术椎管内麻醉作用部位：脊神经根作用部位：脊神经根麻醉作用：麻醉作用：交感及副交感神经：内脏牵拉反应交感及副交感神经：内脏牵拉反应感觉神经：痛、温、触觉感觉神经：痛、温、触觉运动神经：肌内松驰运动神经：肌内松驰麻醉平面：感觉神经阻滞范围麻醉平面：感觉神经阻滞范围对机体的影响对机体的影响呼吸：肋间肌（胸脊神经）、膈肌（膈神经）
8、呼吸：肋间肌（胸脊神经）、膈肌（膈神经）循环：外周静脉扩张（回心血量减少）、小动脉舒张（外周阻力下降）循环：外周静脉扩张（回心血量减少）、小动脉舒张（外周阻力下降）低血压低血压蛛网膜下腔阻滞（腰麻）局麻药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经，使其支配局麻药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经，使其支配区域产生麻醉作用区域产生麻醉作用穿刺点：穿刺点：L2L5麻醉药：布比卡因、丁卡因麻醉药：布比卡因、丁卡因特点特点:起效快起效快,镇痛完善镇痛完善,肌松好肌松好适于：腰以下适于：腰以下23小时内的手术小时内的手术副作用：低血压、头痛及尿潴留等副作用：低血压、头痛及尿潴留等禁忌症禁忌症:中枢神经系统疾病休克、中枢神经系统
9、疾病休克、穿刺部位有皮肤穿刺部位有皮肤感染、脓毒血症、脊柱外伤或结核、急性心衰、感染、脓毒血症、脊柱外伤或结核、急性心衰、精神病人等精神病人等.硬膜外阻滞中国使用最广泛的麻醉方式中国使用最广泛的麻醉方式麻醉药物注入硬膜外腔，阻滞脊神经而起作用麻醉药物注入硬膜外腔，阻滞脊神经而起作用特点：麻醉平面节段性特点：麻醉平面节段性,满足长时间手术满足长时间手术麻醉不完全（肌松欠佳，不能阻滞迷走神麻醉不完全（肌松欠佳，不能阻滞迷走神经）经）手术范围：从上腹部向下范围手术范围：从上腹部向下范围并发症并发症:全脊髓麻醉全脊髓麻醉局麻药中毒局麻药中毒血压下降血压下降,呼吸抑制呼吸抑制神经损伤神经损伤血肿形成血肿形成硬件麻醉机：必备麻醉机：必备监护仪：至少包括无创血压、心率、脉博氧饱和监护仪：至少包括无创血压、心率、脉博氧饱和度监测度监测负压吸引：防治呕吐误吸负压吸引：防治呕吐误吸抢救设施：除颤仪、急救药物抢救设施：除颤仪、急救药物软件合格的麻醉医师合格的麻醉医师做好麻醉前访视做好麻醉前访视严格的手术麻醉核对严格的手术麻醉核对常用的麻醉意外发生原因准备不足-器械、药物选择错误-手术时机、麻醉方法、麻醉药物操作失误-插管失败、误入血管管理不当-未及时发现异常状况、用药错误救治不力