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1、晕厥的诊断与治疗晕厥的诊断与治疗 第一部分第一部分:晕厥的一般概念晕厥的一般概念什么是晕厥什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足突然脑灌注不足 与猝死的不同与猝死的不同能能“醒过来醒过来”临床症状四大特点临床症状四大特点n n自发的意识丧失自发的意识丧失n n快速性快速性n n有先兆有先兆n n自限性、完全恢复（与猝死的区别）自限性、完全恢复（与猝死的区别）nFraminghamFramingham研究：男性发生率为研究：男性发生率为研究：男性发生率为研究：男性发生率为3 3,女性为女性为女性为女性为，7575岁以上的老年人中为岁以上的老年人中为岁以上
2、的老年人中为岁以上的老年人中为6 6。n欧洲大约有欧洲大约有欧洲大约有欧洲大约有 150150万严重晕厥患者万严重晕厥患者万严重晕厥患者万严重晕厥患者n美国大约有美国大约有美国大约有美国大约有10001000万晕厥患者万晕厥患者万晕厥患者万晕厥患者,每年有每年有每年有每年有5050万新发万新发万新发万新发病例病例病例病例晕厥：一个严重的临床问题发生率不低发生率不低!晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的占全部住院病人的占全部住院病人的占全部住院病人的1-6%1-6%占急诊病人的占急诊病人的占急诊病人的占急诊病人的3 330%30%反复发作反复发作反复发作反复发作死亡率死亡率死亡率死亡率 7%
3、7%9 93434为心源性，严重者可导致猝死，为心源性，严重者可导致猝死，为心源性，严重者可导致猝死，为心源性，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为一年内的死亡率为一年内的死亡率为一年内的死亡率为3030常见并危险!晕厥：一个严重的临床问题n晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量n是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因n用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵n近近近近5050
4、未能明确诊断未能明确诊断未能明确诊断未能明确诊断,不能给予有效治疗不能给予有效治疗不能给予有效治疗不能给予有效治疗麻烦、费钱麻烦、费钱!晕晕 厥厥 原原 因因体位性体位性心律失常心律失常心肺器质病变心肺器质病变*1血管迷走神经血管迷走神经性性颈动脉窦颈动脉窦反射异常反射异常咳嗽咳嗽排尿后排尿后2药物诱发药物诱发低血压低血压糖尿病性神经糖尿病性神经病变病变Shy-Shy-DragerDrager综综合征合征3缓慢性缓慢性病窦病窦房室传导房室传导快速性快速性室速室速室上速室上速LQTSBrugada4 主动脉狭窄主动脉狭窄肥厚梗阻性心肥厚梗阻性心肌病肌病肺动脉高压肺动脉高压AMI主动脉夹层主动脉夹
5、层左房粘液瘤左房粘液瘤5脑血管病变脑血管病变神经介导神经介导不明原因不明原因=18%56%2%20%3%50 岁前驱症状有无心脏疾病无有诊断HUTCSM反应类型混合型(65%)心脏抑制型(60%)血管抑制型(25%)混合型(20%)心脏抑制型(10%)血管抑制型(20%)治疗宣教及药物起搏治疗 常需起搏治疗不明晕厥病史病史+体检体检+心电图心电图耳鼻喉检查内分泌检查 神经系统检查头颅CT经颅血管超声 MRI EEM心血管病性晕厥 Holter ELR/ILR 倾斜试验 UCG 冠脉造影 运动试验 晚电位n n神经源性神经源性预后好但反复发作预后好但反复发作/就诊就诊n n反复发作性反复发作性并
6、不代表预后差并不代表预后差n n老年人主要看是否合并心脏病老年人主要看是否合并心脏病危险程度评估危险程度评估第三部分第三部分 晕厥的治疗晕厥的治疗血管迷走性晕厥的血管迷走性晕厥的一般治疗一般治疗 避免诱发因素避免诱发因素 药物及物理治疗效果差且难以持久药物及物理治疗效果差且难以持久 疗法及药物疗法及药物 缺点缺点 盐制剂扩张循环血容量盐制剂扩张循环血容量 呕吐，高血压呕吐，高血压 倾斜床脱敏治疗倾斜床脱敏治疗 难以控制难以控制,常需临时起搏常需临时起搏 塑料脚踝支撑架塑料脚踝支撑架 穿戴不方便难持久穿戴不方便难持久 Beta Beta受体阻抗剂受体阻抗剂 会加重晕厥致慢性心律失常会加重晕厥致慢
7、性心律失常 心律失常心律失常%病窦综合症病窦综合症病窦综合症病窦综合症2525 病窦综合症病窦综合症病窦综合症病窦综合症+AV +AV 阻滞阻滞阻滞阻滞1010 AV AV 阻滞阻滞阻滞阻滞 42 42 房颤房颤房颤房颤+AV+AV阻滞阻滞阻滞阻滞1313 颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症 10 10 起搏治疗适应证British Pacing and Electrophysiology Group,1991神经介导性晕厥的起搏治疗神经介导性晕厥的起搏治疗 （一）（一）常规的双腔起搏器治疗常规的双腔起搏器治疗由于共存的血管扩张反应
8、，疗效不肯定由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定提高起搏器下限频率提高起搏器下限频率提高起搏器下限频率提高起搏器下限频率(80(80100100次次次次)可进一步可进一步可进一步可进一步改善疗效改善疗效改善疗效改善疗效,但过快的起搏频率又有许多不良但过快的起搏频率又有许多不良但过快的起搏频率又有许多不良但过快的起搏频率又有许多不良后果后果后果后果（二）（二）新型起搏器频率骤降反应新型起搏器频率骤降反应 （Rate Drop Response,RDR）用于VVS 和 CSS 病人频率骤降反应频率骤降反应n n临床问题临床问题临床问
9、题临床问题:VVS or CSS:VVS or CSS病人因为频率突然下降病人因为频率突然下降病人因为频率突然下降病人因为频率突然下降而有晕厥而有晕厥而有晕厥而有晕厥n nKappaKappa解决方法解决方法解决方法解决方法:高频率起搏防止或减少晕厥的高频率起搏防止或减少晕厥的高频率起搏防止或减少晕厥的高频率起搏防止或减少晕厥的发生发生发生发生n n优势优势优势优势:减少因晕厥引起的摔倒或受伤减少因晕厥引起的摔倒或受伤减少因晕厥引起的摔倒或受伤减少因晕厥引起的摔倒或受伤频率骤降反应频率骤降反应-骤降检测治疗骤降检测治疗VPS-I 结论结论:频率骤降功能的双腔起搏器能减少频率骤降功能的双腔起搏器
10、能减少VVS的复发的复发治疗终点治疗终点:至第一次晕厥发生至第一次晕厥发生结结结结 果果果果起搏器组起搏器组起搏器组起搏器组(n=27(n=27)控制组控制组控制组控制组(n=27)(n=27)晕厥复发的病人数量晕厥复发的病人数量晕厥复发的病人数量晕厥复发的病人数量6(22%)6(22%)19(70%)19(70%)至复发的平均时间至复发的平均时间至复发的平均时间至复发的平均时间(天天天天)1121125454 晕厥风险的减少率晕厥风险的减少率晕厥风险的减少率晕厥风险的减少率*85.4%85.4%-VASISn n终点终点:第一次出现晕厥的时间第一次出现晕厥的时间结结结结 果果果果 起搏器治疗
11、起搏器治疗(n=19)(n=19)无起搏器治疗无起搏器治疗(n=23)(n=23)病人数量（症状复发比例）病人数量（症状复发比例）病人数量（症状复发比例）病人数量（症状复发比例）1(5%)1(5%)14(61%)14(61%)第一次症状复发的中值点（月）第一次症状复发的中值点（月）第一次症状复发的中值点（月）第一次症状复发的中值点（月）*15 15 5 5n n结论结论:带频率滞后的双腔起搏带频率滞后的双腔起搏带频率滞后的双腔起搏带频率滞后的双腔起搏(频率频率频率频率 80 80 bpmbpm)减减减减少平板试验阳性病人的心源性晕厥的发生少平板试验阳性病人的心源性晕厥的发生少平板试验阳性病人的
12、心源性晕厥的发生少平板试验阳性病人的心源性晕厥的发生率率率率SYDITn n结论结论:带带RDR功能的双腔起搏器在预防倾斜功能的双腔起搏器在预防倾斜试验阳性试验阳性,心动过缓伴晕厥优于阿替洛尔心动过缓伴晕厥优于阿替洛尔Ammirati F,et al.Circulation.2001;104:52-57.VPS-II:Phase In nEndpoints:Time to first syncopeRESULTS RESULTS DDD PacemakerDDD Pacemaker(n=50)(n=50)ODO PacemakerODO Pacemaker(n=50)(n=50)病人数量（晕厥
13、复发的比例）病人数量（晕厥复发的比例）病人数量（晕厥复发的比例）病人数量（晕厥复发的比例）16(32%)16(32%)22(44%)22(44%)相关风险减少率相关风险减少率相关风险减少率相关风险减少率*28.7%28.7%-Conclusions:-控制组（带RDR功能DDD起搏器）降低预期晕厥比例-ODO组晕厥事件的比例高于预期晕厥比例-Consequence:treatment effect was less than VPS-I.VVS 治疗的临床结论治疗的临床结论DDDDDD起搏能减少复发性，难控制性，起搏能减少复发性，难控制性，起搏能减少复发性，难控制性，起搏能减少复发性，难控制性
14、，伴症状心脏抑制型迷走神经性晕厥伴症状心脏抑制型迷走神经性晕厥伴症状心脏抑制型迷走神经性晕厥伴症状心脏抑制型迷走神经性晕厥小小 结结n n晕厥在临床常见晕厥在临床常见晕厥在临床常见晕厥在临床常见,但在合并器质性心脏病的患但在合并器质性心脏病的患但在合并器质性心脏病的患但在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率者会增加死亡率者会增加死亡率者会增加死亡率n n心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占20%20%以上并具有致命性，以上并具有致命性，以上并具有致命性，以上并具有致命性，及时诊断与处理及时诊断与处理及时诊断与处理及时诊断与处理(起搏器起搏器起搏器起搏器,ICD),ICD)非常重要非常重要非常重要非常重要n n与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%50%，预后常较好，起搏器有效预后常较好，起搏器有效预后常较好，起搏器有效预后常较好，起搏器有效n n18-47%18-47%的晕厥为不明原因，需进行病人教育及的晕厥为不明原因，需进行病人教育及的晕厥为不明原因，需进行病人教育及的晕厥为不明原因，需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。一般处理，改善生活质量。一般处理，改善生活质量。一般处理，改善生活质量。