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1、2009年欧洲心脏病学会年欧洲心脏病学会(ESC)晕厥诊断与治疗指南解读晕厥诊断与治疗指南解读 北京大学人民医院北京大学人民医院 刘文玲刘文玲欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)晕厥晕厥诊断与治疗指南诊断与治疗指南 n2001年年 首次发表首次发表n2004年年 第一次修订第一次修订n2009年年12月月 第二次修订，详细总结和分析了第二次修订，详细总结和分析了目前已发表的所有有关晕厥的证据，对诊断和目前已发表的所有有关晕厥的证据，对诊断和治疗方法进行严格的评价，包括风险效益比治疗方法进行严格的评价，包括风险效益比评估，健康状况评估。评估，健康状况评估。指南与以往指南的两个重要不同点指南与以
2、往指南的两个重要不同点 n第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者：第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者：n一是找出确切的原因以便进行有效的针对病理一是找出确切的原因以便进行有效的针对病理机制的治疗；机制的治疗；n二是识别患者的风险，这种风险常取决于潜在二是识别患者的风险，这种风险常取决于潜在的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了避的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了避免医生混淆这两个方面。免医生混淆这两个方面。指南与以往指南的两个重要不同点指南与以往指南的两个重要不同点n第二是确定一个非常详细的指南，不但面向心第二是确定一个非常详细的指南，不但面向心脏科医生，而且要面向所有相关领域的医生。脏科
3、医生，而且要面向所有相关领域的医生。为了达到这一目的，许多其他领域的专家也参为了达到这一目的，许多其他领域的专家也参加了指南起草加了指南起草n包括包括ESC的全部成员、国际神经病学、自主神的全部成员、国际神经病学、自主神经疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学经疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学的专家。的专家。指南最明显的变化指南最明显的变化n在短暂意识丧失（在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新。了分类的更新。n流行病学新的证据。流行病学新的证据。n在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（SCD）和）和心
4、血管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危心血管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危不明原因晕厥患者的治疗推荐意见。不明原因晕厥患者的治疗推荐意见。n强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统以实验室检查为基础的诊断策略。以实验室检查为基础的诊断策略。n更新了以循证医学为基础的治疗方法。更新了以循证医学为基础的治疗方法。指南首次明确了晕厥的定义：指南首次明确了晕厥的定义：n晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的T-LOC，n特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且能够完
5、全回复的意识丧失。能够完全回复的意识丧失。指南更新了分类指南更新了分类 n在短暂意识丧失（在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新。厥进行了分类的更新。T-LOC分类分类 摔倒意识改变是否是一过性？突然发生？短暂？自限性？昏迷SCD幸存其他T-LOC非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理性少见原因临床表现临床表现 意识丧失晕厥的分类晕厥的分类n神经介导的反射性晕厥综合征神经介导的反射性晕厥综合征 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 情景性晕厥情景性晕厥 颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥 不典型情况（没有明显诱发因素和不典型情况（没有明显诱发因素和/或表现不典型）或表现不典型）
6、n直立性晕厥直立性晕厥 原发性自主神经调节失常原发性自主神经调节失常 继发性自主神经调节失常继发性自主神经调节失常 药物引起的直立性低血压药物引起的直立性低血压 血容量不足血容量不足n心源性晕厥心源性晕厥 心律失常引起的晕厥心律失常引起的晕厥 心动过缓心动过缓 心动过速心动过速 药物导致的心动过缓和心动过速药物导致的心动过缓和心动过速 遗传性心律失常综合征（如长遗传性心律失常综合征（如长QT综合征、综合征、Brugada综合征）综合征）n器质性疾病器质性疾病直立性低血压和直立不耐受综合征直立性低血压和直立不耐受综合征 分分类类用于用于诊诊断的断的检查检查从站立到出从站立到出现现症状的症状的时时
7、间间病理生理病理生理早期OH立卧试验时连续血压监测030sCO和SVR不匹配典型OH（典型自主神经调节失常）立卧试验（自主站立）或倾斜试验30s3min自主神经调节失常时SVR增加障碍导致倾斜体位时神经反射调节异常引起血液淤积/或严重的容量缺失延迟（进行性）OH立卧试验（自主站立）或倾斜试验330min静脉回流进行性减少、CO减低、血管收缩功能减低（坠落调节反射），没有反射性心动过缓延迟(进行性)OH+反射性晕厥倾斜试验345min静脉回流进行性减少（如上面）后出现血管迷走反射（反射活性增强包括反射性心动过缓和血管扩张）直立引起的反射性晕厥（VVS）倾斜试验345min早期反射调节正常，然后静
8、脉回流迅速减少并出现血管迷走反应（反射活性增强包括反射性心动过缓和血管扩张）POTS倾斜试验不定不确定：严重的去适应、静脉回流减少或过多静脉血液淤积纳入了数个新的流行病学资料纳入了数个新的流行病学资料 n迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因；迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因；n心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因。不同研究中，心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因。不同研究中，心源性晕厥的患病、发病情况差别很大。医院中的老心源性晕厥的患病、发病情况差别很大。医院中的老年患者心源性晕厥发病率较高；年患者心源性晕厥发病率较高；n在小于在小于40岁的患者中，体位性低血压所导致的晕厥较岁的患者中，体位性低血压所导致
9、的晕厥较为少见。因体位性低血压而导致的晕厥多见于老年人。为少见。因体位性低血压而导致的晕厥多见于老年人。n个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥 增加了初步评价的内容增加了初步评价的内容 n详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）以及心电图检查。血压）以及心电图检查。n在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊断准确：诊断准确：增加了初步评价的内容增加了初步评价的内容n40
10、岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩；岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩；n对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查；其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查；n对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心电监测；心电监测；n若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行相关检查。如卧立位试验和行相关检查。如卧立位试验和/或直立倾斜试验等；或直立倾斜试验等；n仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失
11、的情况下，仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，进行神经科检查或血液检查。进行神经科检查或血液检查。完善了诊断流程完善了诊断流程晕厥危险分层晕厥危险分层 需要立即住院和需要立即住院和详细评详细评估的短期内有高度估的短期内有高度风险风险的指的指标标严严重的重的结结构性心构性心脏脏病或冠状病或冠状动动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病（心力衰竭、病（心力衰竭、LVEF降低或降低或陈陈旧性旧性心肌梗死）心肌梗死）提示心律失常性提示心律失常性晕晕厥的厥的临临床和心床和心电图电图表表现现劳劳力或卧位力或卧位时发时发生生晕晕厥厥晕晕厥之前感厥之前感觉觉心悸心悸有家族性心源性猝死家族史有家族性心源
12、性猝死家族史非持非持续续性室性心性室性心动过动过速速双束支阻滞（双束支阻滞（LBBB或或RBBB合并左前分支或左后分支阻滞）或其他室内合并左前分支或左后分支阻滞）或其他室内传导传导阻滞阻滞QRS时时限限120 ms在没有在没有应应用用负负性性变时变时性性药药物和体育物和体育训练训练的情况下，的情况下，严严重重窦窦性心性心动过缓动过缓（33秒（需排除年秒（需排除年轻轻运运动员动员，睡眠，睡眠状状态态下，下，药药物，室率控制的房物，室率控制的房颤颤），或持），或持续时间较续时间较长长的的阵发阵发性性SVTSVT或或VTVT。如。如晕晕厥厥发发作作时时没有没有发现发现心律失心律失常常则则可排除可排除
13、该诊该诊断断如在先兆如在先兆晕晕厥期未厥期未发现发现任何相关性心律失常不能用任何相关性心律失常不能用来解来解释晕释晕厥状厥状态态无症状性心律失常（而不是前面所列无症状性心律失常（而不是前面所列类类型）不能准型）不能准确解确解释释表表晕晕厥厥窦窦性心性心动过缓动过缓（无（无晕晕厥）不能准确解厥）不能准确解释晕释晕厥厥I II IIIIIIIIIIIIIIIIIII B B C C C C C C C C电电生生理理检检查查适适应应症症电电生生理理检检查查诊诊断断标标准准晕厥的治疗晕厥的治疗反反射射性性晕晕厥厥的的治治疗疗 PCMsn身体抗压训练身体抗压训练 Physical counterpre
14、ssure manoeuvres(PCMs)每天每天30 分钟分钟心心律律失失常常性性晕晕厥厥的的治治疗疗 推荐意推荐意见见建建议级别议级别证证据水平据水平心律失常造成的心律失常造成的晕晕厥必厥必须针对须针对病因病因进进行治行治疗疗I IB B心心脏脏起搏起搏窦窦性停搏（性停搏（症状症状-心心电图电图相关相关）且）且病因无法治愈病因无法治愈的的窦窦房房结结疾病疾病应应起搏治起搏治疗疗I IC C晕晕厥并且校正厥并且校正窦窦房房结结恢复恢复时间时间异常的异常的窦窦房房结结疾病疾病应应起搏治起搏治疗疗I IC C晕晕厥伴有无症状停搏大于厥伴有无症状停搏大于3 3秒（秒（除外年除外年轻轻运运动员动员
15、、睡眠中或、睡眠中或药药物相关物相关）的）的窦窦房房结结疾病疾病应应起搏治起搏治疗疗I IC C晕晕厥伴厥伴2度莫氏度莫氏II型、高度和完全房室型、高度和完全房室传导传导阻滞阻滞的患者的患者应应行起搏治行起搏治疗疗I IB B束支束支传导传导阻滞并且阻滞并且电电生理生理检查检查阳性阳性的的晕晕厥患者厥患者应应行起搏治行起搏治疗疗I IB B对对不明原因的不明原因的晕晕厥且有束支厥且有束支传导传导阻滞的患者考阻滞的患者考虑虑起搏治起搏治疗疗IIaIIaC C对对不明原因的不明原因的晕晕厥且有无症状持厥且有无症状持续续性性窦窦性心性心动过缓动过缓的患者可以考的患者可以考虑虑起搏治起搏治疗疗IIbI
16、IbC C对对不明原因的不明原因的晕晕厥但没有任何厥但没有任何传导传导异常异常证证据的患者不建据的患者不建议议起搏治起搏治疗疗IIIIIIC C导导管消融管消融对对症状与心症状与心电图记录电图记录心律失常相关的室上性和室性心心律失常相关的室上性和室性心动过动过速且无器速且无器质质性心性心脏脏病的患者病的患者应应行行导导管消融管消融（房（房颤颤除外）除外）I IC C与快速房与快速房颤发颤发作相关的作相关的晕晕厥厥应应行行导导管消融管消融IIbIIbC C抗心律失常抗心律失常药药物治物治疗疗与快速房与快速房颤发颤发作相关的作相关的晕晕厥厥应应予以包括室率控制予以包括室率控制药药物在内的抗心律失常
17、物在内的抗心律失常药药I IC C对对症状与心症状与心电图记录电图记录心律失常相关的室上性和室性心心律失常相关的室上性和室性心动过动过速速且不能且不能进进行行导导管管消融或者失消融或者失败败的患者的患者应应予以予以药药物治物治疗疗IIaIIaC C植入性心植入性心脏脏复律除复律除颤颤器器(ICD)(ICD)有器有器质质性心性心脏脏病且有室速病且有室速证证据的患者据的患者应应予以予以ICDICDI IB B有心肌梗死病史且有心肌梗死病史且电电生理可以生理可以诱发诱发持持续续性性单单形室速的患者形室速的患者应应予以予以ICDICDI IB B有室速有室速证证据且有据且有遗传遗传性心肌病或离子通道病
18、的患者可以考性心肌病或离子通道病的患者可以考虑虑予以予以ICDICDIIaIIaB B不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者安装安装ICD的指征的指征 临床情况床情况建建议级别证据据水水平平备注注缺血性心肌病伴有缺血性心肌病伴有LVEF明明显下降或心衰，根据目前的下降或心衰，根据目前的ICD-再同步化治再同步化治疗指南建指南建议ICD治治疗A非缺血性心肌病伴有非缺血性心肌病伴有LVEF明明显下降或心衰，根据目前下降或心衰，根据目前的的ICD-再同步化治再同步化治疗指南建指南建议ICD治治疗A高危肥厚型心肌病患者高危肥厚型心肌病患者应该考考虑安装安装ICDaC非高危
19、患者非高危患者则考考虑ILR检查高危右室心肌病患者高危右室心肌病患者应该考考虑安装安装ICDaC非高危患者非高危患者则考考虑ILR检查自自发性性1型心型心电图改改变的的Brugada 综合征患者合征患者应该考考虑安安装装ICDaB非自非自发1型心型心电图改改变的患者的患者则考考虑ILR检查长QT综合征有高危因素合征有高危因素应该考考虑阻滞阻滞剂和安装和安装ICD联合治合治疗aB非高危患者非高危患者则考考虑ILR检查缺血性心肌病但缺血性心肌病但LVEF无明无明显下降或心衰，程序下降或心衰，程序电刺激刺激阴性阴性时可以考可以考虑ICDbC考考虑ILR，确定不能，确定不能解解释晕厥的原厥的原因因非缺
20、血性心肌病但非缺血性心肌病但LVEF无明无明显下降或心衰，可以考下降或心衰，可以考虑ICDbC考考虑ILR，确定不能，确定不能解解释晕厥的原厥的原因因晕厥患者驾驶的建议晕厥患者驾驶的建议 诊诊断断第一第一组组私人私人驾驶驾驶者者第二第二组组职业驾驶职业驾驶者者心律失常心律失常心律失常，心律失常，药药物治物治疗疗植入起搏器植入起搏器消融手消融手术术植入植入ICD成功治成功治疗疗后后一周后一周后成功治成功治疗疗后后总总体危体危险险性低，按性低，按目前指南目前指南应应限限制制成功治成功治疗疗后后起搏器功能正常后起搏器功能正常后确确认长认长期有效后期有效后永久限制永久限制反射性反射性晕晕厥厥单单次次/轻轻度度反复反复/严严重重无限制无限制症状控制后症状控制后无限制，除非有高危活无限制，除非有高危活动动除非有效治除非有效治疗疗，否，否则则永久限制永久限制不明原因的不明原因的晕晕厥厥无限制，除非无先兆，无限制，除非无先兆，驾驶时发驾驶时发作，或有作，或有严严重器重器质质性心性心脏脏病病明确明确诊诊断和治断和治疗疗后可以后可以驾驶驾驶nThank you!email: