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1、医疗保险职工生育保险知识 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望一、医疗保险一、医疗保险包括：包括：城镇职工基本医疗保险城乡居民住院基本医疗保险居民门诊基本医疗保险保险费保险费职工医保职工医保居民住院医保居民住院医保缴费基数上年度市在岗职工月平均工资80%730元/年在职职工单位缴费基数5.6%/月1.本市户籍居民。区、镇（街道）财政472元/年，居民个人258元/年；特殊群体全部由财政或慈善基金负担。2.异地务工人员的子女，全部由个人承担。个人缴费基数2
2、%/月灵活就业人员个人缴费基数7.6%/月职工医保个人账户职工医保个人账户以缴费基数的一定比例按月划入：以缴费基数的一定比例按月划入：1.在职职工（含灵活就业人员）：2.8%。2.退休人员：3%。享受条件享受条件职工医保职工医保居民住院医保居民住院医保1.1.在职职工自办理参保手在职职工自办理参保手续之日起连续参保缴费满续之日起连续参保缴费满9090天后开始享受；天后开始享受；2.2.退休人员满退休人员满2525年（本地年（本地1010年）医保年限的。年）医保年限的。1.1.年度申报的，不设等年度申报的，不设等待期；待期；2.2.中途参保的，等待期中途参保的，等待期9090天天纳入医保核报范围
3、药品目录药品目录 广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。分甲类、乙类药品。诊疗项目诊疗项目 检查、化验、治疗、医用材料医疗服务设施标准医疗服务设施标准 生活服务设施。床位45元/天基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇职工医保职工医保居民住院医保居民住院医保医院级别医院级别在职在职退休退休/住院起付标准住院起付标准（元（元/次）次）一级一级400300400二级二级600500600三级三级120010001200住院（含家庭病住院（含家庭病床）报销比例床）报销比例（%）一级一级9810090二级二级909375三级三级858552恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院恶性肿瘤
4、、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的基金支付的基金支付90%恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的，报销比例增加和骨髓移植住院的，报销比例增加10个百个百分点（一级医院除外）分点（一级医院除外）门诊特定病种门诊特定病种报销比例（报销比例（%）758070恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）、慢性肾功能不全透析、恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后（抗宿主病器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后（抗宿主病及感染的治疗）、丙肝及感染的治疗）、丙肝-聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素治疗及血友病治疗及
5、血友病（凝血因子治疗）按（凝血因子治疗）按90%比例支付至限额标准比例支付至限额标准生育待遇生育待遇在领失业待遇、伤残退休、灵活就业的人员）的女性参保在领失业待遇、伤残退休、灵活就业的人员）的女性参保人，一次性生育医疗补贴人，一次性生育医疗补贴：阴式分娩阴式分娩3000元、剖宫产及双元、剖宫产及双胎以上妊娠分娩胎以上妊娠分娩5000元元一次性生育医疗补贴。阴式分娩一次性生育医疗补贴。阴式分娩1000元，元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩剖宫产及双胎以上妊娠分娩1500元元年度累计年度累计最高支付限额最高支付限额30万元万元/年度。年度。20万元万元/年度。年度。大病保险待遇支付范围支付范围一个社保年
6、度内，纳入大病保险保障范围个人自付部分的医疗费用一个社保年度内，纳入大病保险保障范围个人自付部分的医疗费用纳入大病纳入大病保险保障保险保障范围范围（1）在市内定点医院发生的政策范围内自付医疗费用，按）在市内定点医院发生的政策范围内自付医疗费用，按100%纳入纳入（2）经市内二级及以上定点医院转诊并经社保机构核准，到市外定）经市内二级及以上定点医院转诊并经社保机构核准，到市外定点医院发生的政策范围内自付医疗费用，按点医院发生的政策范围内自付医疗费用，按100%纳入纳入（3）经社保机构核准到市外定点医院发生的政策范围内自付医疗费）经社保机构核准到市外定点医院发生的政策范围内自付医疗费用，按用，按7
7、0%纳入纳入（4）经社保机构核准到市外非定点医院发生的政策范围内自付医疗）经社保机构核准到市外非定点医院发生的政策范围内自付医疗费用，按费用，按50%纳入纳入（5）未经社保机构核准自行到市外医院住院的，大病保险资金不予）未经社保机构核准自行到市外医院住院的，大病保险资金不予赔付赔付支付比例支付比例（%）累计超过累计超过2万元（含）至万元（含）至5万元的部分万元的部分60累计超过累计超过5万元（含）至万元（含）至10万元的部分万元的部分70累计超过累计超过10万元（含）以上的部分万元（含）以上的部分80年度最高年度最高支付限额支付限额20万元万元/年度年度基本医疗保险与大病保险关系基本医疗保险与
8、大病保险关系 不纳入范围费用不纳入范围费用自费自费1.住院总费用住院总费用 纳入范围费用纳入范围费用 报销比例报销比例医保基金支付医保基金支付2.（纳入范围费用纳入范围费用起付标准）起付标准）（1报销比例）报销比例）自付自付大病保险大病保险 二、二、居民门诊医保居民门诊医保药品药品范围范围：广东省基本医疗保险门诊统筹用药范围广东省基本医疗保险门诊统筹用药范围 西药：西药：543543种种 中成药中成药：325325种种 民族药民族药：1010种种 儿童用药：西药儿童用药：西药2525种、种、中成药中成药3535种种共共938938种种诊疗项目：诊疗项目：血常规、尿常规、粪便常规、血常规、尿常规
9、、粪便常规、X X光透视（胸、腹）、光透视（胸、腹）、空腹血糖、肝功能两项、肾功能两项、阴道分泌空腹血糖、肝功能两项、肾功能两项、阴道分泌物检查、尿物检查、尿HCGHCG定性（尿妊娠试验）、心电图检查、定性（尿妊娠试验）、心电图检查、阴道灌洗上药、直接眼底镜检查、门诊肌注费阴道灌洗上药、直接眼底镜检查、门诊肌注费（除一次性耗材）、静脉注射费（除一次性耗材）（除一次性耗材）、静脉注射费（除一次性耗材）、门诊输液注射费（除一次性耗材）、皮下或皮、门诊输液注射费（除一次性耗材）、皮下或皮内注射、超声雾化吸入、肛门镜检、肛门指检等。内注射、超声雾化吸入、肛门镜检、肛门指检等。报销比例报销比例 门诊门诊
10、使用使用报销范围内报销范围内的的医疗医疗费用，按费用，按定点医定点医疗机构的疗机构的级别报销：级别报销：一级：一级：75%75%二级：二级：60%60%门诊定点医疗机构门诊定点医疗机构禅城区：禅城区：4 4家社区服务中心、家社区服务中心、1616家医院家医院一级医疗机构：一级医疗机构：禅城区人民医院、张槎医院、同济医院、环市医院、向阳医院、澜石医院、永安医院、苏李秀英医院、市皮肤病防治所、南庄镇（街道）社区服务中心（站）、祖庙街道社区服务中心（站）、石湾镇街道社区服务中心（站）、张槎街道社区服务中心（站）二级医疗机构：二级医疗机构：市二医院、市妇幼保健院、禅城区中心医院、市三医院、市四医院、市
11、五医院、市口腔医院。三、职工生育保险三、职工生育保险生育保险待遇：生育保险待遇：生育医疗费用生育医疗费用生育津贴生育津贴保险费保险费生育保险费由用人单位按照本单位职工工资总额生育保险费由用人单位按照本单位职工工资总额的的0.9%0.9%按月缴纳，生育保险缴费基数最低不低于按月缴纳，生育保险缴费基数最低不低于本市上年度在岗职工月平均工资的本市上年度在岗职工月平均工资的75%75%，最高不高，最高不高于本市上年度在岗职工月平均工资的于本市上年度在岗职工月平均工资的300%300%，职工，职工个人不缴纳生育保险费。个人不缴纳生育保险费。在领在领失业失业金待遇金待遇人员、灵活就业人员、办理伤残人员、灵
12、活就业人员、办理伤残退休手续的工伤职工退休手续的工伤职工不参保不参保。生育医疗费用生育医疗费用医疗范围：医疗范围：省药品目录、佛山市职工生育省药品目录、佛山市职工生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法等。不设起付线和报销比例。市内定点医院即等。不设起付线和报销比例。市内定点医院即时结算。时结算。享受条件：享受条件：参保缴费达账次月参保缴费达账次月1日起日起怀孕、分娩的医疗费用：怀孕、分娩的医疗费用：产检、分娩、妊娠合并产检、分娩、妊娠合并症和并发症症和并发症计划生育的医疗费用：计划生育的医疗费用：宫内节育器放置或取出、宫内节育器放置或取出、输卵
13、管或输精管结扎或复通手术、人流、引产等输卵管或输精管结扎或复通手术、人流、引产等其他法律法规规定其他法律法规规定2种待遇：种待遇：生育医疗费用和生育津贴生育医疗费用和生育津贴3类人群：类人群：单位职工单位职工：生育医疗费用和生育津贴生育医疗费用和生育津贴失业人员、灵活就业人员、办理伤残退休手续的工伤职工失业人员、灵活就业人员、办理伤残退休手续的工伤职工：不不参保（但参职工医保）；职工医保生育医疗费参保（但参职工医保）；职工医保生育医疗费30003000元元/5000/5000元（佛府元（佛府200720076464号），职工医保基金支付；不号），职工医保基金支付；不享受生育津贴享受生育津贴参保
14、职工未就业配偶参保职工未就业配偶：无无参保；按居民医保生育补贴标准参保；按居民医保生育补贴标准10100000元元/1/15 50000元（佛府办元（佛府办20092009151151号），生育基金支付；号），生育基金支付；不享受生育津贴不享受生育津贴3个时期个时期（单位职工）（单位职工）：生育医疗生育医疗费用费用分分3个时期不同标准支付个时期不同标准支付：追溯期追溯期：20112011年年7 7月月-20122012年年1212月月 生育医疗生育医疗3000/50003000/5000元元过渡期过渡期：20132013年年1 1月月-3 3月月 分娩分娩3000/50003000/5000元
15、；孕元；孕1616周以上流产周以上流产/终止妊娠，终止妊娠，报生育医疗（零星报销）；合并症、并发症，按报生育医疗（零星报销）；合并症、并发症，按医保报销医保报销执行期执行期：20132013年年4 4月起月起生育津贴生育津贴享受条件：享受条件：参保达账、累计满参保达账、累计满1212个月个月假期天数：假期天数：分娩：分娩：产假产假9898天，难产加天，难产加1515天天(2012(2012年年4 4月月2828日前日前分娩的，生育产假为分娩的，生育产假为9090天，难产增加天，难产增加3030天天)；多胞；多胞胎的，每多胎的，每多1 1胎加胎加1515天天流产（引产）：流产（引产）：4 4个月
16、的流产个月的流产1515天；天；44个月个月的的4242天天计划生育手术：计划生育手术：宫内节育器放置宫内节育器放置3 3天、取出天、取出1 1天；天；皮下埋植剂放置术皮下埋植剂放置术3 3天、取出术天、取出术3 3天；输卵管结扎天；输卵管结扎2121天；输精管结扎天；输精管结扎7 7天。天。同时两种手术的，合并计同时两种手术的，合并计算。算。生育津贴计算方法：生育津贴计算方法：生育津贴基数生育津贴基数21.7521.75假期内假期内“工作日工作日”天数天数，其中：，其中：基数：用人单位上年度职工月平均工资。基数：用人单位上年度职工月平均工资。追溯期的基数：追溯期的基数：24722472元元
17、假期内假期内“工作日工作日”天数：假期天数除以天数：假期天数除以7 7，商数乘以，商数乘以5 5再加再加余数余数（余数大于（余数大于5 5时取时取5 5）。）。例子：例子：某女职工在某女职工在2012013 3年年7 7月剖宫产一婴儿，月剖宫产一婴儿，其其单位上年度职工月平均单位上年度职工月平均工资工资为为30003000元。则元。则生育津贴待遇计算如下：生育津贴待遇计算如下：产假天数：产假天数：9898（正常产假）（正常产假）+15+15（难产假）（难产假）113113（天）（天）生育假期周数：生育假期周数：113711371616余余1 1 生育津贴金额：生育津贴金额：3000300021
18、.7521.75（165+1165+1）1117211172.4141（元）（元）生育保险待遇生育保险待遇人群人群参保参保状态状态生育保险待遇生育保险待遇追溯期追溯期过渡期过渡期执行期执行期医疗费医疗费津贴津贴医疗费医疗费津贴津贴医疗费医疗费津贴津贴职工职工参生育参生育3000或或5000元元1.分娩分娩3000或或5000元元2.16周及以上流产的：按周及以上流产的：按生育医疗报销生育医疗报销3.合并症、并发症：按职合并症、并发症：按职工医保报销工医保报销按按生育生育医疗报医疗报销销灵活、灵活、失业、失业、工伤工伤不参生不参生育，参育，参医保医保3000或或5000元元X X3000或或50
19、00元元X X3000或或5000元元X X非就业非就业配偶配偶均无参均无参1000或或1500元元X X1000或或1500元元X X1000或或1500元元X X四、医保就医管理四、医保就医管理在市内或市外联网定点医院住院在市内或市外联网定点医院住院入院三个工作日内入院三个工作日内，时持本人身份证到医院出入院处办理时持本人身份证到医院出入院处办理入院登记手续（在领失业待遇人员尚须提供佛山市失业入院登记手续（在领失业待遇人员尚须提供佛山市失业保险待遇核发证）。保险待遇核发证）。出院时持本人身份证、入院登记表到出入院处办理医保结出院时持本人身份证、入院登记表到出入院处办理医保结算手续。属于个人
20、自付的费用，由个人直接与医院结算；算手续。属于个人自付的费用，由个人直接与医院结算；属于医疗保险统筹基金支付的费用，由社保局与医院结算。属于医疗保险统筹基金支付的费用，由社保局与医院结算。出院时因个人原因未在医院办理医保结算的，由参保人自出院时因个人原因未在医院办理医保结算的，由参保人自负，医院和社保局不再办理。负，医院和社保局不再办理。参保人意外伤害住院参保人意外伤害住院填写佛山市参保人特殊情况就医审核表填写佛山市参保人特殊情况就医审核表提供材料：提供材料：属交通事故的，需提供交警部门的相关证明材料属交通事故的，需提供交警部门的相关证明材料。如：如：交通事故责任认定书、交通事故赔偿协议书等。
21、交通事故责任认定书、交通事故赔偿协议书等。属刑事案件的，需提供公安部门的相关证明材料。属刑事案件的，需提供公安部门的相关证明材料。属第三方责任且存在民事诉讼的，报销时需提供法院判决属第三方责任且存在民事诉讼的，报销时需提供法院判决书。书。转市外医疗机构住院申请转市外医疗机构住院申请参保人因病情需要转往市外定点医疗机构就诊的参保人因病情需要转往市外定点医疗机构就诊的参保人身份证、佛山市基本医疗保险参保人员转院备案参保人身份证、佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表、病历等资料。表、病历等资料。未经审核自行转院的，不予报销。未经审核自行转院的，不予报销。转往广州市区联网定点医院住院的，可在医院现场结
22、算。转往广州市区联网定点医院住院的，可在医院现场结算。广东省中医院、广州医科大学附属第二医院、暨南大学附属第一医院广东省中医院、广州医科大学附属第二医院、暨南大学附属第一医院（又名广州华侨医院）、广州市第一人民医院、南方医院、珠江医院、（又名广州华侨医院）、广州市第一人民医院、南方医院、珠江医院、广东省第二人民医院、陆军总医院（广州军区广州总医院）、中国人广东省第二人民医院、陆军总医院（广州军区广州总医院）、中国人民解放军四二一医院、中国人民武装警察部队广东省总队医院、广州民解放军四二一医院、中国人民武装警察部队广东省总队医院、广州医科大学附属第三医院、医科大学附属第三医院、广州医科大学附属第
23、一医院、广东省人民广州医科大学附属第一医院、广东省人民医院、中山大学附属第六医院、广州医科大学附属肿瘤医院、广州中医院、中山大学附属第六医院、广州医科大学附属肿瘤医院、广州中医药大学第一附属医院、中山大学附属第三医院。医药大学第一附属医院、中山大学附属第三医院。长住（驻）外地的选定定点医疗机构申请长住（驻）外地的选定定点医疗机构申请长期异地居住长期异地居住180180天（含天（含180180天）以上的退休人员；一级至天）以上的退休人员；一级至四级工伤伤残职工和单位派驻市外四级工伤伤残职工和单位派驻市外180180天（含天（含180180天）以上天）以上的在职职工；异地居住的在职职工；异地居住1
24、80180天（含天（含180180天）以上的参保居民。天）以上的参保居民。填写佛山市基本医疗保险参保人员长驻（住）异地就医填写佛山市基本医疗保险参保人员长驻（住）异地就医申请表，并根据实际情况按要求提供异地居住或工作的申请表，并根据实际情况按要求提供异地居住或工作的证明材料，如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、证明材料，如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、异地公安部门、异地居（村）委会证明等。异地公安部门、异地居（村）委会证明等。办理零星报销办理零星报销费用先由个人垫付，并在出院后三个月内办理报销手续费用先由个人垫付，并在出院后三个月内办理报销手续。提供材料：提供材料：本人的身份证、代
25、办人身份证、社会保障卡（或市内开户的中行本人的身份证、代办人身份证、社会保障卡（或市内开户的中行/农农行行/建行建行/工行活期存折、借记卡）原件和复印件；工行活期存折、借记卡）原件和复印件；出院小结、疾病诊断证明原件；出院小结、疾病诊断证明原件；住院医疗费用收据原件、住院费用明细清单原件；住院医疗费用收据原件、住院费用明细清单原件；佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表或佛山市医疗保险参佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表或佛山市医疗保险参保人员市外医疗机构就医申请表保人员市外医疗机构就医申请表。在领失业待遇人员尚须提供佛山市失业保险待遇核发证在领失业待遇人员尚须提供佛山市失业保险待遇核发证。在
26、广州市内定点医疗机构住院的参保人需要提供佛山市医管办在广州市内定点医疗机构住院的参保人需要提供佛山市医管办驻广州管理服务处开具的佛山市医疗保险广州就医人员探访驻广州管理服务处开具的佛山市医疗保险广州就医人员探访证明。证明。因系统问题等原因造成不能因系统问题等原因造成不能在市内联网医院在市内联网医院现场结算的，需提现场结算的，需提供医院的供医院的佛山市参保职工住院医疗费用非即时结算审核表佛山市参保职工住院医疗费用非即时结算审核表。居民门诊医保就医结算居民门诊医保就医结算参保人凭身份证（社会保障卡、户口本）在定点医疗机构就医和现场结算。五、生育保险就医管理五、生育保险就医管理参保职工应在妊娠16周
27、前到社会保险经办机构办理就医确认手续，选定产前检查、分娩住院的医疗机构。可在本市定点医疗机构范围内选择一家产前检查和一家分娩住院医疗机构就医办理就医确认手续后发生的医疗费用办理就医确认手续后发生的医疗费用，按生育保按生育保险结算办法规定支付。险结算办法规定支付。未办理未办理就医确认就医确认的医疗费的医疗费用生育保险基金不予支付。用生育保险基金不予支付。在非选定医疗机构发生的医疗费用（急诊、抢救分娩除外）生育保险基金不予支付。符合符合办理办理生育生育零星报销零星报销条件的，条件的，参保职工参保职工发生发生生生育保险规定的育保险规定的医疗医疗费用，低于市内同级别定点医费用，低于市内同级别定点医疗机构结算标准的，按实际的符合生育保险规定疗机构结算标准的，按实际的符合生育保险规定的费用报销；高于市内同级别定点医疗机构结算的费用报销；高于市内同级别定点医疗机构结算标准的，按结算标准报销。标准的，按结算标准报销。参保职工参保职工需需在分娩后在分娩后1212个月内凭医院证明、医疗个月内凭医院证明、医疗费用明细和票据等向参保所在地的社会保险经办费用明细和票据等向参保所在地的社会保险经办机构申请办理零星报销手续。机构申请办理零星报销手续。谢谢 谢！谢！