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1、医院医疗保险知识医院医疗保险知识内容介绍n我院医保服务人群分类n山东省医保政策n济南市医保政策n新型农村合作医疗政策医保人群分类我院所服务的医保人群共分为三大类：n山东省医保 省直、异地实时结算n济南市医保 职工、居民、大学生、优抚、离休n新型农村合作医疗 即时结报、非即时结报省医保相关政策结算类别：省直医保普通门（急）诊、门诊大病、住院省内异地转诊异地实时结算、异地非实时结算省医保相关政策及常见问题-省直门诊 1、参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗、参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构？机构？参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和本单位纳入定点的门诊部就医，需
2、要调整门诊定点医疗机构的，原则上在下个医疗年度申请调整；属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医；急症就医原则上不受定点范围限制。省医保相关政策及常见问题-省直门诊 2、如何到定点医院看普通门诊？、如何到定点医院看普通门诊？参保人员在门诊就医时要持社会保障卡和定点医疗机构病历挂号。参保人员到省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。需要个人负担的，可从个人账户支付或者个人现金自付，需要统筹基金支付的由医院记帐。省直医保患者持医保卡、就诊卡、病历相应科室诊疗拿 药省直医保审核窗口审核交费挂号离 院省直医保门诊就医流程温馨提示：门诊综合楼各楼层均设有挂号、审核、收费窗口省医保相关政策及常见问
3、题-省直门诊 3、医保门诊就医开药量有规定吗？、医保门诊就医开药量有规定吗？参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量，普通门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于部分慢性病处方用量可适当延长到两周。每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超过100元。对部分慢性病处方值可适当放宽。超出规定值的处方须由医院医保办负责人签字同意，未经同意的，医院窗口工作人员不予结算。省医保相关政策及常见问题-省直门诊 4、参保人员门诊医疗保险待遇是怎样的？、参保人员门诊医疗保险待遇是怎样的？门诊（含急诊、急诊留院观察）报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按
4、不同费用段，分别给予补助。参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为1500元（含1500元），起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用，在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25，退休人员负担20，建国前参加工作的老工人负担15；在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级医疗机构降低5个百分点。一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。参保人员的门诊医疗费基本医疗保险统筹基金
5、最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予50的补助，最高补助2000元。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予80补助。对于享受普通保健待遇的人员给予85%的补助。省医保相关政策及常见问题-省直门诊以门诊总费用1万元（不含自费和乙类个人负担）为例省医保相关政策及常见问题-省直门诊 5、什么是起付线、统筹基金最高支付限额？、什么是起付线、统筹基金最高支付限额？起付线是指参保人员每个医疗年度内，先由个人账户或自费支付的费用（住院和门诊起付线都不包含自费项目和首先自负部分），超出起付线的医疗费用再由统筹基金和个人分担，这
6、笔费用就叫起付线。统筹基金最高支付限额（封顶线）是指在一个医疗年度内统筹基金累计支付的最高限额。省医保相关政策及常见问题-省直门诊大病 1、门诊大病包括哪些？、门诊大病包括哪些？目前省直医保确定了以下4类疾病为门诊大病：尿毒症透析；恶性肿瘤（含白血病）放化疗及相关治疗；器官移植后抗排异治疗；精神病。省医保相关政策及常见问题-省直门诊大病 2、如何到定点医疗机构看门诊大病？、如何到定点医疗机构看门诊大病？门诊大病人员就医流程与普通门诊基本一致，不同之处在于：使用省直医疗保险专用双处方本开药、结算；门诊大病处方原则上控制在两周用药量；只有属于治疗门诊大病的药品，方可使用双处方；其他与门诊大病无关的
7、药品只能开具普通门诊处方，享受普通门诊待遇。与门诊大病有关的检查、治疗等项目，经医院审核后，方可享受门诊大病待遇；与门诊大病无关的检查、治疗项目，按普通门诊待遇处理。3、门诊大病的医疗保险待遇是怎样的？、门诊大病的医疗保险待遇是怎样的？门诊大病医疗费用报销不设起付线，一个医疗年度按一次住院管理和结算。省医保相关政策及常见问题-省直住院 1、住院定点医院如何选择？、住院定点医院如何选择？住院不受定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。2、如何办理入院？、如何办理入院？参保人员持社会保障卡、单位开据的省直管单位医疗保险住院证明定点医疗机构病历等有关凭证办理入
8、院手续。3、如何办理出院？、如何办理出院？首先到医院医保办进行审核，审核后由医院医保办加盖审核专用章。然后到出院结算窗口，办理出院结算手续，参保人员按规定支付个人应负担的费用。山东省省直医保住院流程住院处医保办病房住院处医保办门诊参保职工经治医师开立住院票,患者持医保卡、单位开具的证明经治医师按省直医保三大目录诊疗根据病情下达出院通知办理入院手续收取40%押金审核结算个人自负部分离 院审核确认身份省医保相关政策及常见问题-省直住院省医保相关政策及常见问题-省直住院 4、住院就医需要注意哪些问题？、住院就医需要注意哪些问题？患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理；出院有关规定：患者治愈
9、出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7天量，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目；医疗保险医疗年度为公历自然年度。住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的，以入院日期为准计算医疗待遇。5、医疗机构为参保人提供社会医疗保险范围外的药品、诊疗服、医疗机构为参保人提供社会医疗保险范围外的药品、诊疗服务时应注意什么？务时应注意什么？定点医疗机构为参保人提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字后，方可提供使用。省医保相关政策及常见问题-省直住院 6、参保人员住院医疗保险待遇是怎样的？、参保人员住院医疗保险待遇是怎样的？参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大额医
10、疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助：参保人员住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准按医疗机构级别分别确定：一个医疗年度内，参保人员首次住院，三级医疗机构为1000元，二级及以下医疗机构为400元，第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至基本医疗保险最高支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构职工负担15，退休人员负担10，建国前参加工作的老工人负担5；二级及以下医疗机构职工负担10，退休人员负担5，建国前参加工作的老工人负担2。一个医疗年度内,基本统筹基金支付住
11、院费用的最高限额为20万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。参保人员的住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予95的补助，上不封顶。住院医疗费用补助。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用住院起付标准上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予90补助，享受普通保健人员给予95的补助。享受特字保健和普通保健待遇人员住保健病房按规定标准给予床位费补助。住院治疗结算需要注意的问题n（1）使用目录外项目实行签字制度，维护患者的知情权，减轻个人负担。n参保人员在住院治疗时，原则上应使用“三大目录”范围内的药品、诊疗项目和服务
12、设施(注:三大目录即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准)。对确需使用目录外范围的，定点医院应事先征求参保人员或家属的意见，并签订省直医疗保险参保人员使用目录外药品、诊疗项目和服务设施协议书(济南市医保使用目录外药品、诊疗项目和服务设施的协议书在院内网文档下载可以找到)，否则参保人员有权拒绝支付相关费用。住院治疗结算需要注意的问题n（）患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理。n（）出院有关规定：患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过七天，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目。n（）在享受医疗保险待遇之日前发生的医疗费用（含已经入院且尚未出院结算的费用），费
13、用报销渠道按原办法解决。住院治疗结算需要注意的问题n（5）医疗保险医疗年度为公历自然年度。住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的，以入院日期为准计算医疗待遇。n（6）因病情需要在省直医疗保险定点医院范围内转诊发生的医疗费用按一次住院结算。若转入医院级别高于转出医院的，参保人员应补齐起付线差额。省医保相关政策及常见问题-省直参保办理 1、如何缴纳基本医疗保险费？、如何缴纳基本医疗保险费？省直基本医疗保险基金是由用人单位和职工共同缴纳，简单地说是由“8+2+10”构成。“8”是指用人单位按本单位上年度职工月平均工资总额的8缴纳基本医疗保险费；“2”是指用人单位职工按上年度本人月平均工资的2缴纳基本医疗
14、保险费；“10”是参保职工和退休人员每人每月缴纳10元大额医疗费用补助金（参加补充医疗保险的，从补充医疗保险资金中统一划入）。2、如何缴纳补充医疗保险费？、如何缴纳补充医疗保险费？省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位职工及其退休人员按规定可参加补充医疗保险。补充医疗保险费以本单位上年度职工月平均工资总额和退休人员月均退休费总额的4缴纳补充医疗保险；省医保相关政策及常见问题-省直参保办理 3、退休后个人是否还需缴纳基本医疗保险费？、退休后个人是否还需缴纳基本医疗保险费？启动实施基本医疗保险制度前，已经退休的人员，不缴纳基本医疗保险费（2%），按规定享受基本医疗保险待遇。启动实施基本医疗保险制
15、度后退休的人员，实行最低缴费年限制度。参保职工累计缴费年限（含视同缴费年限，按国家和省规定计算的工龄视同缴费年限）达到男满30年、女满25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。职工符合退休条件办理退休时，达不到最低缴费年限的，须由个人和用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴基本医疗保险费。省医保相关政策及常见问题-省直参保办理 4、个人账户金是如何构成和划入的？、个人账户金是如何构成和划入的？个人账户金由三部分构成，具体标准：职工个人缴纳的基本医疗保险费（上年度本人月平均工资的2）,全部划入本人个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照不同年龄确定划入个人账
16、户金额：不满35周岁的职工，每月划入50元；35周岁以上不满45周岁的职工，每月划入70元；45周岁以上不满55周岁的职工，每月划入90元；55周岁以上的职工，每月划入110元；不满60周岁的退休人员，每月划入170元；60周岁以上不满70周岁的退休人员，每月划入190元；70周岁以上的退休人员，每月划入220元 省属驻济机关、事业单位参加补充医疗保险后，按规定的标准和年龄，由补充医疗保险金划入个人账户。省医保相关政策及常见问题-省直参保办理 5、医疗保险个人账户的支付范围是如何规定、医疗保险个人账户的支付范围是如何规定的？的？用于支付门诊和住院费用中需要个人自负的部分。用于支付定点零售药店购
17、药费用。6、基本医疗保险个人账户余额是否可以继承、基本医疗保险个人账户余额是否可以继承？个人账户的本金和利息，为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。省医保相关政策及常见问题-省直参保办理 7、社会保障卡丢失后如何补领？、社会保障卡丢失后如何补领？社会保障卡丢失并在办理挂失手续后，同时在省直医疗保险服务大厅申请补领，办理时应出示本人有效身份证件并填写山东省社会保障卡补换卡申请单，签字或盖章确认。持卡人接到领卡通知后，需携带本人身份证以及山东省社会保障卡补换卡申请单到山东省社会保险事业局省直医疗保险服务大厅领取新卡，并按照有关规定缴纳工本费。省医保相关政策及常见问题-省直参保办理
18、2、通过省医保系统办理入院手续3、在院期间患者身份为“山东省医保”4、出院结算执行省直医保三大目录，报销 比例参照当地报销比例下浮10%5、门诊费用不报销 济南市医保分为门诊和住院两部分。门诊包括急诊、普通门诊、离休门诊和门诊规定病种(35种)。住院分为城镇职工、城镇居民、大学生医保、优抚对象、离休人员 市医保相关政策市医保相关政策及常见问题-门规 1、起付线：800元（不含自费和乙类个人负担部分）。2、严格控制处方量，每次处方用量不超过半月且处方值不超过150元（排异治疗除外），每月取药不超过两次，总价格不超过300元，中成药每次限一种。3、济南市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书中规定
19、的医保年度具体定额指标为：器官移植术后抗排异治疗70500元；尿毒症透析治疗57000元；尿毒症合并器官移植抗排异治疗125000元；恶性肿瘤3年以内6000元，3-5年3500元，5年以上2000元；慢性病毒性肝炎4800元；肝硬化5200元；慢毒肝合并肝硬化7000元；结核病1000元；精神病800元；系统性红斑狼疮6000元；再生障碍性贫血6000元；血液系统疾病6000元；慢性肾功能不全6000元；其他综合3000元。以上定额指标是按一个医疗年度定点人员总人数核算的平均值，不含自费部分、乙类个人负担部分、进统筹个人支付部分。市医保相关政策及常见问题-住院n（）参保患者住院费用需要首先负
20、担住院起付线。起付标准是指统筹基金支付前先由个人账户支付或个人自付的医疗费用额度。住院起付线与医院级别、本年住院次数有关。第一次住院：三级医院起付线为1000元；第二次住院，起付线减半(济南市职工医保起付线:第一次住院1000元,第二次800元;济南市居民第一次住院700元,第二次560元)。从第三次住院起不再收取起付线。n若首次住院费用不足起付线的，第二次住院首先要补齐第一次住院起付线所差数额，再执行“第二次住院起付线减半，从第三次住院起不再收取起付线”的规定。新农合相关政策新农合分为即时结报和非即时结报两种:即时结报：出院时在我院直接补偿报销非即时结报：回当地农合部门报销参合农民经治医师开立住院票审核确认身份办理入院手续经治医师按新农合目录治疗根据病情下达出院通知门诊离院全额结算病房医保办住院处医保办住院处领取补偿金符合即时结报不符合即时结报协助办理回当地报销手续住院处审核材料费用新农合患者住院就医流程新农合患者住院就医流程新农合相关政策-即时结报1、已开通即时结报地区济南市（济阳县、商河县、市中区、天桥区、槐荫区、章丘市）、莱芜市（莱城区、钢城区）、潍坊市（青州市）、淄博市（临淄区）2、济南市以外的其他市区需提供当地农合部门出具的转诊手续3、在院期间患者身份为“新农合即时结报”4、出院结算先打印医院发票，再通过各地区农合结算接口审核上传住院费用，最后返还补偿金额。谢 谢