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1、心脏病病人非心脏手术的麻醉心脏病病人非心脏手术的麻醉围术期心血管系统对外科手术的围术期心血管系统对外科手术的应激反应导致心脏病患者意外的发病应激反应导致心脏病患者意外的发病率和死亡率增加。率和死亡率增加。掌握不同心脏疾病的病理机制掌握不同心脏疾病的病理机制掌握不同心脏疾病的病理机制掌握不同心脏疾病的病理机制 选择和正确使用麻醉方法和药物选择和正确使用麻醉方法和药物选择和正确使用麻醉方法和药物选择和正确使用麻醉方法和药物各种心脏疾患病人 缺血性心脏病缺血性心脏病 心衰心衰 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 主动脉（瓣）狭窄主动脉（瓣）狭窄 主动脉（瓣关闭不全）主动脉（瓣关闭不全）二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣
2、关闭不全二尖瓣关闭不全缺血性心脏病缺血性心脏病（心肌缺血）心肌缺血）院内（无症状）心梗的死亡率约为院内（无症状）心梗的死亡率约为30主动地预防和治疗心肌缺血主动地预防和治疗心肌缺血防止或避免加重心肌缺血防止或避免加重心肌缺血病情指标病情指标 心绞痛的频率心绞痛的频率心绞痛的频率心绞痛的频率 代偿功能代偿功能代偿功能代偿功能术前评估术前评估缺血性心脏病抗抗高血压药物的使用高血压药物的使用 受体阻滞剂、硝酸盐类、受体阻滞剂、硝酸盐类、受体阻滞剂、硝酸盐类、受体阻滞剂、硝酸盐类、钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂在围术期要持续用药在围术期要持续用药在围术期要持续用药在围术期要持续用药全
3、麻药物会加重这些药物的降压作用全麻药物会加重这些药物的降压作用全麻药物会加重这些药物的降压作用全麻药物会加重这些药物的降压作用 ECGECG的正常不排除心肌缺血的正常不排除心肌缺血的正常不排除心肌缺血的正常不排除心肌缺血(50%)(50%)血球压积必须大于血球压积必须大于血球压积必须大于血球压积必须大于30%30%。其它检查其它检查其它检查其它检查(非必须非必须非必须非必须)运动病人运动病人运动病人运动病人 ECGECG显示心肌耗氧与显示心肌耗氧与显示心肌耗氧与显示心肌耗氧与STST段压低的关系段压低的关系段压低的关系段压低的关系 不能运动病人不能运动病人不能运动病人不能运动病人 药物应激实验
4、药物应激实验药物应激实验药物应激实验用放射性同位素图技术用放射性同位素图技术用放射性同位素图技术用放射性同位素图技术检查缺血面积检查缺血面积检查缺血面积检查缺血面积 超声心动图检查室壁运动状态，是缺血的超声心动图检查室壁运动状态，是缺血的超声心动图检查室壁运动状态，是缺血的超声心动图检查室壁运动状态，是缺血的敏感指标。敏感指标。敏感指标。敏感指标。术前评估术前评估缺血性心脏病麻醉实施及注意事项麻醉实施及注意事项心肌氧需心肌氧需心率心率心室壁张力心室壁张力（前负荷、后负荷）（前负荷、后负荷）心室收缩性心室收缩性要点要点:心肌氧供心肌氧供心率心率冠脉灌注压、冠脉灌注压、冠状动脉直径冠状动脉直径动脉
5、氧含量动脉氧含量缺血性心脏病全身麻醉全身麻醉（2 2）麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导静脉麻醉药直接抑制心肌，降低血管张力，静脉麻醉药直接抑制心肌，降低血管张力，静脉麻醉药直接抑制心肌，降低血管张力，静脉麻醉药直接抑制心肌，降低血管张力，血压下降，常伴心动过速，导致心肌缺血。血压下降，常伴心动过速，导致心肌缺血。血压下降，常伴心动过速，导致心肌缺血。血压下降，常伴心动过速，导致心肌缺血。缓慢给药安全缓慢给药安全缓慢给药安全缓慢给药安全氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮禁用禁用禁用禁用（1 1）术前给药术前给药术前给药术前给药 镇静药镇静药镇静药镇静药 抗焦虑药抗焦虑药抗焦虑药抗焦虑药 受体阻滞剂受体阻滞
6、剂受体阻滞剂受体阻滞剂减慢心率和预防心肌缺血减慢心率和预防心肌缺血减慢心率和预防心肌缺血减慢心率和预防心肌缺血缺血性心脏病（3 3）气管插管气管插管气管插管气管插管:强刺激强刺激强刺激强刺激下喉镜前要充足的静脉诱导药或阿片下喉镜前要充足的静脉诱导药或阿片下喉镜前要充足的静脉诱导药或阿片下喉镜前要充足的静脉诱导药或阿片 类药类药类药类药全身麻醉全身麻醉（4 4）麻醉维持麻醉维持麻醉维持麻醉维持 吸入麻醉药减低心肌收缩力，但对吸入麻醉药减低心肌收缩力，但对吸入麻醉药减低心肌收缩力，但对吸入麻醉药减低心肌收缩力，但对COCO影响很小，影响很小，影响很小，影响很小，引起血管扩张，安氟醚兴奋迷走神经，减
7、慢心率可以带引起血管扩张，安氟醚兴奋迷走神经，减慢心率可以带引起血管扩张，安氟醚兴奋迷走神经，减慢心率可以带引起血管扩张，安氟醚兴奋迷走神经，减慢心率可以带来冠状血管更多的舒张充盈而维持血压。来冠状血管更多的舒张充盈而维持血压。来冠状血管更多的舒张充盈而维持血压。来冠状血管更多的舒张充盈而维持血压。缺血性心脏病（5）局部麻醉局部麻醉 硬膜外麻醉减少前后负荷和凝集反应硬膜外麻醉减少前后负荷和凝集反应硬膜外麻醉减少前后负荷和凝集反应硬膜外麻醉减少前后负荷和凝集反应胸段硬膜外麻醉可使冠脉扩张。减少心肌缺血胸段硬膜外麻醉可使冠脉扩张。减少心肌缺血胸段硬膜外麻醉可使冠脉扩张。减少心肌缺血胸段硬膜外麻醉可
8、使冠脉扩张。减少心肌缺血局部麻醉是有益的局部麻醉是有益的局部麻醉是有益的局部麻醉是有益的,但缺少实验证据但缺少实验证据但缺少实验证据但缺少实验证据硬膜外镇痛减少心率增加的机会硬膜外镇痛减少心率增加的机会硬膜外镇痛减少心率增加的机会硬膜外镇痛减少心率增加的机会全身麻醉全身麻醉缺血性心脏病（6 6）术后治疗术后治疗术后治疗术后治疗 镇痛镇痛镇痛镇痛阿片类药减少外科手术的阿片类药减少外科手术的阿片类药减少外科手术的阿片类药减少外科手术的 应激应激应激应激 非甾体抗炎药既有镇痛作用，又有抗血小非甾体抗炎药既有镇痛作用，又有抗血小非甾体抗炎药既有镇痛作用，又有抗血小非甾体抗炎药既有镇痛作用，又有抗血小板
9、作用可减少冠脉血栓板作用可减少冠脉血栓板作用可减少冠脉血栓板作用可减少冠脉血栓 拔管期拔管期拔管期拔管期 肌松药拮抗剂肌松药拮抗剂肌松药拮抗剂肌松药拮抗剂心动过速心动过速心动过速心动过速 拔管本身也是应激源拔管本身也是应激源拔管本身也是应激源拔管本身也是应激源 其他因素：缺氧、寒战其他因素：缺氧、寒战其他因素：缺氧、寒战其他因素：缺氧、寒战全身麻醉全身麻醉缺血性心脏病（7 7）监护监护监护监护 基本监测：基本监测：基本监测：基本监测：心率、血压心率、血压心率、血压心率、血压、血氧饱和度、血氧饱和度、血氧饱和度、血氧饱和度、C0C02 2 STST段变化只能发现少数缺血的发生段变化只能发现少数缺
10、血的发生段变化只能发现少数缺血的发生段变化只能发现少数缺血的发生 经食道超声经食道超声经食道超声经食道超声全身麻醉全身麻醉缺血性心脏病心衰心衰 是指心脏泵血不足以满足组织需求的是指心脏泵血不足以满足组织需求的状态。状态。心心衰衰原因原因原因原因:缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病，高血压病高血压病高血压病高血压病、瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病和和和和心肌病未治疗的病人心肌病未治疗的病人心肌病未治疗的病人心肌病未治疗的病人有有有有1/31/3射血分数低于射血分数低于射血分数低于射血分数低于4040于一年内死亡于一年内死亡于一年内死亡于一年内死亡心衰病情指标：病情指标：病情指标：病情指标
11、：运动受限运动受限运动受限运动受限端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸夜间呼吸困难夜间呼吸困难夜间呼吸困难夜间呼吸困难术前评估术前评估心衰药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 利尿剂和硝酸盐类利尿剂和硝酸盐类利尿剂和硝酸盐类利尿剂和硝酸盐类 选择性选择性选择性选择性 受体阻滞剂可用于控制心率，受体阻滞剂可用于控制心率，受体阻滞剂可用于控制心率，受体阻滞剂可用于控制心率，但心衰时维持心脏收缩力的交感纤维可能被阻滞但心衰时维持心脏收缩力的交感纤维可能被阻滞但心衰时维持心脏收缩力的交感纤维可能被阻滞但心衰时维持心脏收缩力的交感纤维可能被阻滞麻醉实施麻醉实施麻醉实施
12、麻醉实施11、监测：、监测：、监测：、监测：CVPCVP、PAPPAP、经食道超声心动图、经食道超声心动图、经食道超声心动图、经食道超声心动图22、调整心室灌注、调整心室灌注、调整心室灌注、调整心室灌注 减低前负荷减低前负荷减低前负荷减低前负荷 33、维持心肌收缩力、维持心肌收缩力、维持心肌收缩力、维持心肌收缩力44、扩血管减轻后负荷、扩血管减轻后负荷、扩血管减轻后负荷、扩血管减轻后负荷55、注意维持血压、注意维持血压、注意维持血压、注意维持血压腰麻或硬膜外麻醉不但可以减轻心脏做功，腰麻或硬膜外麻醉不但可以减轻心脏做功，腰麻或硬膜外麻醉不但可以减轻心脏做功，腰麻或硬膜外麻醉不但可以减轻心脏做功
13、，还可以维持还可以维持还可以维持还可以维持COCO。心衰心脏瓣膜病心脏瓣膜病麻醉处理的总原则麻醉处理的总原则麻醉处理的总原则麻醉处理的总原则11、保持血流动力学的稳定、保持血流动力学的稳定、保持血流动力学的稳定、保持血流动力学的稳定22、狭窄性疾病狭窄性疾病狭窄性疾病狭窄性疾病常需要在非心脏手术前行瓣常需要在非心脏手术前行瓣常需要在非心脏手术前行瓣常需要在非心脏手术前行瓣膜切开术。膜切开术。膜切开术。膜切开术。风险要高于回流性疾病风险要高于回流性疾病风险要高于回流性疾病风险要高于回流性疾病 麻醉处理的总原则麻醉处理的总原则麻醉处理的总原则麻醉处理的总原则心脏瓣膜病3 3、需预防性使用抗生素对抗
14、心内膜炎、需预防性使用抗生素对抗心内膜炎、需预防性使用抗生素对抗心内膜炎、需预防性使用抗生素对抗心内膜炎 上呼吸道手术上呼吸道手术上呼吸道手术上呼吸道手术、口腔手术、口腔手术、口腔手术、口腔手术 生殖泌尿系统手术生殖泌尿系统手术生殖泌尿系统手术生殖泌尿系统手术 妇产科、胃肠手术妇产科、胃肠手术妇产科、胃肠手术妇产科、胃肠手术 吞咽困难者经胃肠外给药吞咽困难者经胃肠外给药吞咽困难者经胃肠外给药吞咽困难者经胃肠外给药主动脉（瓣）狭窄主动脉（瓣）狭窄 主动脉（瓣）狭窄主动脉（瓣）狭窄主动脉（瓣）狭窄主动脉（瓣）狭窄低低低低COCO表现：表现：表现：表现：当狭窄瓣膜通道小于当狭窄瓣膜通道小于当狭窄瓣膜
15、通道小于当狭窄瓣膜通道小于1cm2(1cm2(正常正常正常正常2 23cm2)3cm2)才出现临床症状，心绞痛、劳累性晕厥以及才出现临床症状，心绞痛、劳累性晕厥以及才出现临床症状，心绞痛、劳累性晕厥以及才出现临床症状，心绞痛、劳累性晕厥以及心衰症状。心衰症状。心衰症状。心衰症状。若不治疗猝死率高达若不治疗猝死率高达若不治疗猝死率高达若不治疗猝死率高达15152020 预防心肌缺血、心律失常和心衰预防心肌缺血、心律失常和心衰预防心肌缺血、心律失常和心衰预防心肌缺血、心律失常和心衰 血流动力学的稳定性血流动力学的稳定性血流动力学的稳定性血流动力学的稳定性 防止心动过速、心肌抑制、非窦性心律防止心动
16、过速、心肌抑制、非窦性心律防止心动过速、心肌抑制、非窦性心律防止心动过速、心肌抑制、非窦性心律 腰麻、硬膜外减少外周血管阻力，不主张应用腰麻、硬膜外减少外周血管阻力，不主张应用腰麻、硬膜外减少外周血管阻力，不主张应用腰麻、硬膜外减少外周血管阻力，不主张应用 监测：监测：监测：监测：ECGECG监测左室肥厚和劳损监测左室肥厚和劳损监测左室肥厚和劳损监测左室肥厚和劳损 超声心动图监测超声心动图监测超声心动图监测超声心动图监测主动脉（瓣）狭窄麻醉处理麻醉处理主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 症状与体征：症状与体征：症状与体征：症状与体征：心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心电图：左室高电压心电图：左室高电压心
17、电图：左室高电压心电图：左室高电压XX线检查：左室增大线检查：左室增大线检查：左室增大线检查：左室增大早期每搏量增加，但最终动脉血回流导致早期每搏量增加，但最终动脉血回流导致早期每搏量增加，但最终动脉血回流导致早期每搏量增加，但最终动脉血回流导致左心衰、左心衰、左心衰、左心衰、COCO减少。减少。减少。减少。病因：病因：病因：病因：缺血性心脏病、退行性病变、感染（风湿热、缺血性心脏病、退行性病变、感染（风湿热、缺血性心脏病、退行性病变、感染（风湿热、缺血性心脏病、退行性病变、感染（风湿热、梅毒、心内膜炎）、强直性脊柱炎梅毒、心内膜炎）、强直性脊柱炎梅毒、心内膜炎）、强直性脊柱炎梅毒、心内膜炎）
18、、强直性脊柱炎防止心动过缓，引起返流时间增多、防止心动过缓，引起返流时间增多、防止心动过缓，引起返流时间增多、防止心动过缓，引起返流时间增多、射血减少、射血减少、射血减少、射血减少、COCO下降。下降。下降。下降。外周血管过度收缩和舒张都使返流外周血管过度收缩和舒张都使返流外周血管过度收缩和舒张都使返流外周血管过度收缩和舒张都使返流 增加，增加，增加，增加，因此要注意扩血管治疗。因此要注意扩血管治疗。因此要注意扩血管治疗。因此要注意扩血管治疗。麻醉处理麻醉处理主动脉关闭不全二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 症状、体征与特点：症状、体征与特点：症状、体征与特点：症状、体征与特点：二尖瓣区通道面积从二尖瓣区通
19、道面积从二尖瓣区通道面积从二尖瓣区通道面积从4 46cm6cm2 2降到降到降到降到13cm13cm2 2时出现症状。时出现症状。时出现症状。时出现症状。左心房肥厚、扩张，左室充盈减少，左心房肥厚、扩张，左室充盈减少，左心房肥厚、扩张，左室充盈减少，左心房肥厚、扩张，左室充盈减少，COCO减少。减少。减少。减少。肺淤血使肺血管阻力增高，肺淤血使肺血管阻力增高，肺淤血使肺血管阻力增高，肺淤血使肺血管阻力增高，形成肺动脉高压。形成肺动脉高压。形成肺动脉高压。形成肺动脉高压。5050的病人出现房颤、心衰。的病人出现房颤、心衰。的病人出现房颤、心衰。的病人出现房颤、心衰。症状与体征症状与体征症状与体征
20、症状与体征11、左心室衰竭的典型表现，呼吸困难和咯血、左心室衰竭的典型表现，呼吸困难和咯血、左心室衰竭的典型表现，呼吸困难和咯血、左心室衰竭的典型表现，呼吸困难和咯血22、心电图：二尖瓣型、心电图：二尖瓣型、心电图：二尖瓣型、心电图：二尖瓣型P P波波波波33、X X线示左心房增大、肺水肿线示左心房增大、肺水肿线示左心房增大、肺水肿线示左心房增大、肺水肿44、超声心动图可确定有无左心房血栓。、超声心动图可确定有无左心房血栓。、超声心动图可确定有无左心房血栓。、超声心动图可确定有无左心房血栓。二尖瓣狭窄麻醉处理麻醉处理 用地高辛防止低血钾，华法林治疗者注意凝血指标用地高辛防止低血钾，华法林治疗者
21、注意凝血指标用地高辛防止低血钾，华法林治疗者注意凝血指标用地高辛防止低血钾，华法林治疗者注意凝血指标 麻醉期间可发麻醉期间可发麻醉期间可发麻醉期间可发 生心率失常、肺水肿和心肌缺血生心率失常、肺水肿和心肌缺血生心率失常、肺水肿和心肌缺血生心率失常、肺水肿和心肌缺血 保持窦性节律防止心动过速保持窦性节律防止心动过速保持窦性节律防止心动过速保持窦性节律防止心动过速、维持、维持、维持、维持COCO 避免高碳酸血症和低温使肺动脉压力进一步增高避免高碳酸血症和低温使肺动脉压力进一步增高避免高碳酸血症和低温使肺动脉压力进一步增高避免高碳酸血症和低温使肺动脉压力进一步增高二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不
22、全 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全左心房扩张左心房扩张左心房扩张左心房扩张 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 房颤房颤房颤房颤 风湿热，风湿热，风湿热，风湿热，心肌梗塞、退行性病变心肌梗塞、退行性病变心肌梗塞、退行性病变心肌梗塞、退行性病变 细菌性心内膜炎、腱索断裂和心肌病细菌性心内膜炎、腱索断裂和心肌病细菌性心内膜炎、腱索断裂和心肌病细菌性心内膜炎、腱索断裂和心肌病 ECGECG变化与二尖瓣狭窄相似变化与二尖瓣狭窄相似变化与二尖瓣狭窄相似变化与二尖瓣狭窄相似 X X线检查显示心脏增大和肺水肿线检查显示心脏增大和肺水肿线检查显示心脏增大和肺水肿线检查显示心脏增大和肺水肿麻醉处
23、理麻醉处理 维持维持维持维持COCO和减少回流和减少回流和减少回流和减少回流 尽量避免心肌抑制和低血容量尽量避免心肌抑制和低血容量尽量避免心肌抑制和低血容量尽量避免心肌抑制和低血容量 心动过缓和外周血管收缩都增加回流心动过缓和外周血管收缩都增加回流心动过缓和外周血管收缩都增加回流心动过缓和外周血管收缩都增加回流二尖瓣关闭不全结结语语心脏疾病非心脏手术病人在围术期意外心脏疾病非心脏手术病人在围术期意外心脏疾病非心脏手术病人在围术期意外心脏疾病非心脏手术病人在围术期意外的发病率和死亡率较高。处理的关键是要维的发病率和死亡率较高。处理的关键是要维的发病率和死亡率较高。处理的关键是要维的发病率和死亡率较高。处理的关键是要维持血流动力学的稳定和确保心肌供氧。持血流动力学的稳定和确保心肌供氧。持血流动力学的稳定和确保心肌供氧。持血流动力学的稳定和确保心肌供氧。心脏病病人非心脏手术的麻醉谢谢大家！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！36