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1、心脏病人施行非心脏手心脏病人施行非心脏手术的麻醉术的麻醉 能否进行？能否进行？手术安全性手术安全性如何？如何？术前术后怎样术前术后怎样用药？用药？患者非心脏手术患者非心脏手术手术前评估手术前评估心脏病人能否承受麻醉与手术，主要取决于心血管病变的严重程度和代偿功能，以及其它器官受累情况和需要手术治疗的疾病等。因此情况较为复杂，需要对病人作全面了解与评估。病史、体格检查、实验室资料和各项必要的特殊检查应该完全。目前多采用纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，对心脏病人心功能进行分级：级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难
2、或心绞痛，但休息后感舒适；级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感。若心功能为-级病人进行一般麻醉与手术安全性应有保障。级病人经术前准备与积极治疗，可使心功能获得改善，增加安全性。级病人则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大。常规与特殊检查1、心电图2、运动试验心电图 3、动态心电图（Holter）4、常规超声心动图 5、冠状动脉造影 术前评估指南术前评估指南术前会诊 可能是患者近几年，甚至是第一次仔细的心血管评估。并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者：严重或不稳定心绞痛
3、近期(36个月)发生过心梗 晚期心力衰竭 严重心律失常和重度心瓣膜病对于年龄或已知患冠心病被列为高风险的患者，如果没有症状，每天能运动30分钟，则不需要进一步的评估相反，对于一个久坐不动、无心血管病史但有提示增加围手术期风险临床危险因素的患者，应进行更全面的评估。评估心血管系统时必须考虑到患者的全身健康状况。急症外科手术 术前评估应限于简单和紧急手术必要的检查。更全面的评估可以在外科手术后进行。具体疾病的评估具体疾病的评估冠心病 对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确 心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量患者的心室功能如何患者是否得到最佳的药物
4、治疗冠心病围术期处理目标1.预防交感神经系统活动增加。2.降低心率。3.维持冠脉灌注压。4.降低心肌收缩性。5.预处理心肌，防止心肌顿抑或梗死。高血压许多研究发现1级或2级高血压并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素。确诊高血压的患者，抗高血压的药物在围手术期应继续使用。-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，可以减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率。围术期高血压原因 病人精神紧张、术前用药量不足，入手术室时血压增高，尤其是高血压病人术前降压治疗不满意；全身麻醉深度不够或部位麻醉止痛不全；气管插管或外科操作引起强烈的交感应激反应；早期缺氧、二氧化碳蓄积；输血、输液过
5、量等。处理：针对原因预防为主；调整麻醉深度，保证完全止痛。保持良好的通气，保证心脏及重要器官的供氧。经上述处理血压仍高且伴心率快速时可静注受体阻滞药、受体阻滞剂。3级高血压应权衡 优化降压效果而推迟手术的潜在益处与推迟手术的风险。有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率。心功能不全心功能不全主要指左心衰竭和心排血量减少伴急性肺水肿，常见于严重高血压、冠心病病人。至于右心衰竭相对少见，以中心静脉压升高为主要表现，但临床症状与体征常不够明确而容易忽略。心脏病病人进行非心脏手术，麻醉处理得当一般发生机会不多。治疗原则以改
6、善心肌收缩力、降低心室射血阻力、减轻肺充血。改善氧合和预防严重的心律失常。一般采用强心、利尿和改善心脏负荷等措施。具体步骤：建立良好的通气，充分供氧，使用气道持续正压或呼气未正压。静注吗啡10mg（非全麻病人）。心率快呈室上性心动过速或快速房颤等可应用洋地黄类药。肺水肿伴可疑容量过荷时静注呋塞米（速尿）1020mg；应用增强心肌收缩力的药物。应用血管扩张药减轻心脏前、后负荷和心肌耗氧量。心肌病心肌病缺乏循证医学证据，应尽一切合理的努力在手术前明确心肌病病因，以助于术中和术后静脉内输液的处理。瓣膜性瓣膜性心脏病心脏病二尖瓣狭窄 阻碍血流从左房进入左室，左室充盈不足，左房压升高引起肺静脉和肺动脉压
7、升高，可导致肺水肿和右心负荷增加而衰竭。严重二尖瓣狭窄病人心功能差大多伴房颤，在情绪紧张、手术刺激强烈及麻醉深度不恰当时可引起心动过速、外周血管收缩和静脉回流增加，极易发生肺水肿。二尖瓣关闭不全 麻醉的危险性比二尖瓣狭窄为小。病人左室容量负荷过重，一般心脏作功增加有限。麻醉手术期间应该避免心率缓慢，以免返流量增加，因此宜控制心率8090bPm，以减少返流量。主动脉瓣狭窄 麻醉期间应尽量保持窦性节律和正常血容量。但由于主动脉瓣狭窄，左心室排血障碍，左室向心性肥厚，心室顺应性降低，心室内容量稍有增加就会使充盈压明显上升，病人常存在心肌缺血、心排血量不足。麻醉和手术期间一旦发生室性心律失常往往难以救
8、治，因此要格外慎重。主动脉瓣关闭不全1、使用洋地黄类药物，利尿剂以及血管扩张剂，特别是血管紧张素转化酶抑制剂，有助于防止心功能的恶化。洋地黄类药物亦可用于虽无心力衰竭症状，但主动脉瓣返流严重且左心室扩大明显的患者。2、应积极预防和治疗心律失常和感染 三尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全多由肺动脉高压及三尖瓣扩张引起。治疗原发病其它瓣膜病减轻右心室压力 瓣膜性心脏病人行非心脏手术麻醉要点病病变变心率心率(bpm)节节律律前前负负荷荷外周血外周血管阻力管阻力心肌心肌变变力力避免避免主主动动脉脉瓣狭窄瓣狭窄70-85窦窦性性增加增加不不变变或增或增加加不不变变或或减少减少心心动过动过速速低血低血压压主主动
9、动脉脉瓣关瓣关闭闭不全不全85-100窦窦性性不不变变或增或增加加不不变变或减或减少少不不变变心心动过缓动过缓二尖瓣二尖瓣狭窄狭窄65-80稳稳定定不不变变或增或增加加不不变变或增或增加加不不变变心心动过动过速速肺血管收肺血管收缩缩二尖瓣二尖瓣关关闭闭不不全全85-95稳稳定定不不变变减少减少不不变变或或减少减少心肌抑制心肌抑制本病历患者心血管系统主要矛盾是多年高血压病，且血压控制效果较差，导致血管弹性差。术中易出现难以改善的持续高血压或持续低血压。应备好降压药（如受体阻滞药艾司洛尔、受体阻滞剂乌拉地尔），更要备好升压药（如多巴胺）。而在围术期可尝试改善患者心功能，如用硝酸酯类药物扩张冠脉，改善心肌供血，用受体阻滞药减慢心率，减少心肌耗氧，并用多巴胺扩张肾血管，达到利尿目的，同时起到稳定体循环灌注压的作用。甚至可完善动脉监测后再诱导,保证患者血流动力学稳定。术中要注意麻醉深度的控制，避免血压的剧烈波动，术后复苏也要注意血压的波动。