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建设工程质量监督站监 模板安装工程检验批质量验收记录表 A25 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 主控项目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 2 避免隔离剂沾污 第 4.2.2 条 一般项目 1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 2 用作模板地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条 3 模板起拱高度 第 4.2.5 条 4 预埋件、预留孔允许偏差 预埋钢板中心线位置(mm)3 预埋管、预留孔中心线位置(mm)3 插筋 中心线位置(mm)5 外露长度(mm)+10,0 预埋螺栓 中心线位置(mm)2 外露长度(mm)+10,0 预留洞 中心线位置(mm)10 尺寸(mm)+10,0 5 模板安装允许偏差 轴线位置(mm)5 底模上表面标高(mm)5 截 面 内 部 尺 寸(mm)基础 10 柱、墙、梁+4,-5 层 高 垂 直 度(mm)不大于 5m 6 大于 5m 8 相邻两板表面高低差(mm)2 表面平整度(mm)5 施工单位检查评定结果 专业工长(施工员)施工班组长 项目专业质量检查员:年 月 日 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师:(建设单位项目专业技术负责人):年 月 日