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1、1 1.1.入室：神志清楚，建立动静脉通路，常规心电监护，麻醉前：入室：神志清楚，建立动静脉通路，常规心电监护，麻醉前：HR HR 70bpm70bpm，Bp 137/80mmHgBp 137/80mmHg，SpOSpO2 298%98%，ECG ECG 偶发房早。偶发房早。2.2.麻醉诱导：麻醉诱导：0.5mg0.5mg长托宁，咪达唑仑长托宁，咪达唑仑2 2mgmg，丙泊酚，丙泊酚8080mgmg，舒芬太尼，舒芬太尼 3030gg，顺阿，顺阿1010mgmg，缓慢静脉推注，严密观察心率及血压变化。，缓慢静脉推注，严密观察心率及血压变化。3.3.麻醉维持：中长链丙泊酚麻醉维持：中长链丙泊酚10
2、0-150mg/h100-150mg/h泵入，瑞芬太尼泵入，瑞芬太尼20-3020-30gg/h/h。4.4.术中情况：术中患者生命体征平稳，术中情况：术中患者生命体征平稳，HRHR维持在维持在53-70 bpm53-70 bpm，Bp 100-Bp 100-125/60-80mmHg125/60-80mmHg，SpOSpO2 2100%100%，PETCOPETCO2 2 3232mmHgmmHg。术中情况第1页/共23页2 手术进行至约手术进行至约1111 3030时（术者正进行经尿道前时（术者正进行经尿道前列腺切除术），患者列腺切除术），患者HRHR由由75bpm75bpm升至升至90b
3、pm90bpm，BpBp由由 100/60mmHg100/60mmHg左右降至左右降至Bp 89/57mmHgBp 89/57mmHg，SpOSpO2 2100%100%，初考虑由于前列腺电切创面渗血，初考虑由于前列腺电切创面渗血止血不充分，导致血容量不足所致，将乳酸林止血不充分，导致血容量不足所致，将乳酸林格液更换为羟乙基淀粉格液更换为羟乙基淀粉。该项处理有无不妥？第2页/共23页3 30min30min内无明显好转，内无明显好转，HRHR升至升至100-110bpm100-110bpm，出现频发房早出现频发房早4-54-5次次/分，分，BpBp无明显波动，无明显波动，PETCOPETCO2
4、 2 由由32mmHg32mmHg升至升至46mmHg46mmHg1.1.立即抽查血气立即抽查血气3.3.并同时请示上级医师并同时请示上级医师？第3页/共23页4 第4页/共23页5 1.见病人头颈、面部通红，手触摸颈部压力很大。3.见PETCO251 mmHg，波形平台段曾明显的斜坡状。4.听诊双肺明显湿罗音；此时病人情况诊断：急性肺水肿还有无其它诊断？第5页/共23页6 此时病人生命体征：HR 116bpm，Bp 84/41mmHg，SpO296%，ECG 频发房早，间断有室早出现。处理：1.速尿 10mg静脉推注；15分钟后速尿 10mg再次静脉推注；3.呼吸模式由压控改为容控；4.10
5、%葡萄糖酸钙10ml静脉缓推；如何处理？第6页/共23页7 25分钟后病人 BP90+/50+mmHg,偶尔可到100+/60mmHg,SPO297-98%,CVP由15cmH2O降至10cmH2O，ETCO251降至40，双上肺湿罗音明显减少，查血气PCO2 55mmHg，再速尿20mg静脉推注。30分钟后双上肺呼吸音较清晰，双下肺还有少许湿啰音，病人面部已无充血，颈部压力明显降低。第7页/共23页81.速尿应用时机和量2.尽快建立有创动静压力监测3.不要盲目强心4.监测血气处理中几点注意事项第8页/共23页9 TURP综合征（经尿道前列腺电切术）由于过多的冲洗液经前列腺静脉窦吸收而发生的一
6、组体征和症状，包括水中毒、低钠血症、低渗透压。第9页/共23页10 TURP综合征（经尿道前列腺电切术）TURP综合征几乎消失但不能忽视 TURP综合征是多因素引起，其可潜在的危及生命，现在极少见。不幸的是，尽管认识提高了，但它没有过时，仍然存在风险。第10页/共23页11 TURP综合征（经尿道前列腺电切术）1992年Wier等首先描述了水中毒的症状（烦燥不安，干呕，肌肉抽搐震颤等），1998年有人将在TURP手术中发生的医源性水中毒称为TURP综合征）。第11页/共23页12 TURP综合征临床表现 通常发生在术中或手术后几小时内，其表现为：(1)初期表现为血压高(收缩压、舒张压均升高)，
7、中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降。(2)肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧。(4)肾水肿则可引起少尿或无尿。(5)血钠降低，血钠是一项重要的诊断指标。当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚。低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失，休克，甚至心脏骤停而死亡。(3)清醒病人出现烦躁不安，意识障碍，恶心呕吐，头痛，视力模糊，呼吸急促等脑水肿症状。第12页/共23页13 冲洗液的选择种类：等渗氯化钠、甘露醇、山梨醇、葡萄糖、蒸馏水、甘氨酸 第13页/共23页14 冲洗方法 高压冲洗 高度：高于膀胱 80cm处。速度：至少600ml/min。膀胱内压：7.85kPa(8
8、0cm水柱)。低压冲洗 高度：高于膀胱 3040cm处。膀胱内压：0.88kPa(9cm水柱)，有研究报道，TURP手术患者可吸收8L 冲洗液，平均吸收速率20ml/min,最快可达200ml/min,术后平均体重增加2Kg.第14页/共23页15 增加TURPTURP综合征发生的因素 下列几种因素可显著增加冲洗液的 吸收前列腺周围静脉窦(丛)开放；前列腺被膜穿孔；冲洗液压力过高，超过5.89kPa(60cm水柱)；手术时间太长，如高压冲洗下超过90分钟；低渗冲洗液。冲洗液压力是决定患者吸收速率的重要因素，其主要取决于冲洗液悬挂的高度，当超过60cmH2O时，吸收速率明显增加。尚有争议！第15
9、页/共23页16TURP综合征处理-低钠血症 如何计算TURP术中冲洗液的吸收量？吸收容量=术前Na+/术后Na+细胞外液容量-细胞外液容量细胞外液容量约为体重2030%，例：患者体重60kg,ECF为20%，Na+由140mmol/L降至100mmol/L，则 第16页/共23页17TURP综合征处理-低钠血症 如何计算钠离子的缺失量？Na+缺失量mmol/L=总体水量（Na+期望值-Na+测定值）总体水量约为体重60%，例如：患者体重60kg,Na+由100mmol/L升至140mmol/L，则 （140-100）=1440mmol/L第17页/共23页18TURP综合征处理-低钠血症 如
10、何补充钠离子的缺失量？3%NaCl的钠离子含量为513 mmol/L，因此，补充1440 mmol钠离子需要，患者的血清钠最大安全上升速度为0.5mmol/h,在本例患者，血清钠应在80h内纠正，所以高张盐水的输注速率因为 1440/80=18ml/h假如患者出现抽搐和神经系统功能恶化，补钠速度可达3mmol/L。但快速补钠不应超过2h,如果神经系统症状缓解就应停止快速补钠.第18页/共23页19TURP综合征处理-低钠血症 快速纠正低钠血症的风险是什么？中枢脑桥脱髓鞘病变（渗透性脱髓鞘综合征）请大家注意一点：低钠的原因不是钠的丢失而是自由水的增多。第19页/共23页20 处理如下（1）静脉推
11、注利尿剂，如速尿40mg，几小时后可重复，以促大量排水，恢复正常的血容量。（2）静脉推注3%-5%氯化钠250-500ml，严密监测。（3）吸氧（4）酌情使用洋地黄类药，增加心肌的收缩力。（5）防治脑水肿，进行利尿同时使用地塞米松。（6）应用对肾功能无损害的抗生素预防感染。第20页/共23页21 预防预防TURP综合征的措施1.外科医生的技术;2.限制手术时间（一个半小时内比较安全）；3.术前准备充分：如纠正水电紊乱，改善心功能等;4.冲洗液的悬挂高度不得超过60cm;5.尽量选择区域阻滞，以便早发现精神症状；6.高龄，手术时间长，监测CVP；7.严密监测，经常听诊双肺，注意病人肺部情况的变化8.警惕TURP手术常见的并发症：出血、穿孔与外渗、TURP综合征第21页/共23页22第22页/共23页23感谢您的观看！第23页/共23页