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1、水水 肿肿广州中医药大学第一临床医学院广州中医药大学第一临床医学院广州中医药大学第一临床医学院广州中医药大学第一临床医学院张恩张恩张恩张恩了解水肿的概念；熟悉肺、脾、肾在水肿病机中的作用；明确水肿病以阴阳为辨证纲领及其治法；掌握水肿病的辨证论治；了解水肿病出现水毒潴留危重证候的预后险恶及治疗措施。目的要求目的要求 水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，临床以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征表现的一类病证。定义定义体液体液n n人体细胞内外含有大量液体，总称为体人体细胞内外含有大量液体，总称为体液。液。(占体重的占体重的60%)60%)n n分布分布n n细胞内液细胞内液:约约2/32/3，约
2、占体重，约占体重4040。n n细胞外液细胞外液:约约1/31/3，约占体重，约占体重2020。n n组织液组织液:约约3/43/4，约占体重，约占体重1515n n血血 浆浆:约约1/41/4，约占体重，约占体重5 5 n n淋巴液淋巴液:少量少量n n胸膜腔、脑脊腔及关节腔内液体胸膜腔、脑脊腔及关节腔内液体病例分析（病例分析（1）n n男，8岁，因眼睑浮肿3天就诊。约3天前出现鼻塞，咳嗽，咯痰，色黄，无发热，诉咽痛，未进行系统诊治，后眼睑浮肿，尿浊。舌红，苔黄，脉浮数。本病诊断？分型？治疗？n内经称“水病”。n金匮要略称“水气病”。n诸病源候论将“水肿”作为各种水病的总称。n丹溪心法将“水
3、肿”分为阴水、阳水。水肿的历史源流水肿的历史源流n n中医认为水肿的病因包括外因和内因两方面，二中医认为水肿的病因包括外因和内因两方面，二者结合后发病。者结合后发病。对外因的认识，主要与六淫有关对外因的认识，主要与六淫有关 风邪致病：风邪致病：素问素问 水热穴论水热穴论“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风风 客于玄府，行于皮里，传为胕肿客于玄府，行于皮里，传为胕肿”其他六淫之邪致病其他六淫之邪致病 医学入门 水肿论阴阳水肿论阴阳“阳水多因阳水多因涉水冒雨涉水冒雨，或兼，或兼风寒风寒暑气暑气而见阳证而见阳证 或或疮痍疮痍所致所致”对内因的认识，主要与虚有关。对内因的认识，
4、主要与虚有关。灵枢“虚，故腰背痛而胫酸水溢则为水胀”认为水肿的发生与肺、脾、肾、三焦等有关认为水肿的发生与肺、脾、肾、三焦等有关 “肾肾者，至阴也，至阴者，盛水也；者，至阴也，至阴者，盛水也；肺肺者，太阴也者，太阴也故故其本在肾，其末在肺，皆积水也其本在肾，其末在肺，皆积水也”诸病源候论诸病源候论“水病者，由水病者，由肾脾肾脾俱虚故也俱虚故也”血瘀也可以导致水肿发生，两者相互影响血瘀也可以导致水肿发生，两者相互影响金匮要略“血不利则为水”脉经“经水前断后病水，名曰血分先病水，后经断，名曰水分”血证论“瘀血化水,也发水肿,是血病而兼水也”“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。若遍身肿，烦
5、渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，此属阴水若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，此属阴水若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，此属阴水若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，此属阴水”n n宋元以后，分为阴水阳水宋元以后，分为阴水阳水宋元以后，分为阴水阳水宋元以后，分为阴水阳水素问素问素问素问“平治于权衡，去菀陈莝平治于权衡，去菀陈莝平治于权衡，去菀陈莝平治于权衡，去菀陈莝开鬼门，洁净府开鬼门，洁净府开鬼门，洁净府开鬼门，洁净府”“诸有水者，腰以下肿当利小便，诸有水者，腰以下肿当利小便，诸
6、有水者，腰以下肿当利小便，诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈腰以上肿当发汗乃愈腰以上肿当发汗乃愈腰以上肿当发汗乃愈”后世对治水三法的发展叶桂：“通表利小便，乃宣经气，利腑气，是阳病治法；暖水脏，温脾肾，补后方以驱水，是阴水治法”张景岳：“凡治水肿者，必先治水，治水者必先治气”唐容川：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，则痰水自消”n n病因主要有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及病因主要有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦禀赋不足、久病劳倦n n基本病机是肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不基本病机是肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。利
7、。病因病机水湿停聚 泛溢肌肤水水肿肿内伤内伤外感外感风邪外袭风邪外袭肺失通调，水道不通肺失通调，水道不通疮毒内侵疮毒内侵内归脾肺，输布失司内归脾肺，输布失司外感水湿外感水湿脾气受困脾气受困，失于健运失于健运饮食不节饮食不节劳倦伤脾，土不制水劳倦伤脾，土不制水禀赋不足禀赋不足久病劳倦久病劳倦肾气内伐肾气内伐，不能化气行水不能化气行水病因病因1、风邪袭表n n“风为六淫之长风为六淫之长”，常兼寒夹热侵袭人体，常兼寒夹热侵袭人体n n导致肺失宣发肃降、通调水道等功能失调导致肺失宣发肃降、通调水道等功能失调n n风水相博，泛滥肌肤出现水肿风水相博，泛滥肌肤出现水肿景岳全书景岳全书“凡外感毒风，邪留肌肤
8、，则亦能忽凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿然浮肿然浮肿然浮肿”。病因病因2、疮痍内犯n n肌肤疮痍，火热内攻，伤及肺脾肌肤疮痍，火热内攻，伤及肺脾n n肺脾运化失司，通调失职，津液气化失常肺脾运化失司，通调失职，津液气化失常济生方济生方济生方济生方“年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴，年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴，年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴，年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴，小便少，此为热肿小便少，此为热肿小便少，此为热肿小便少，此为热肿”。病因病因3、外感水湿n n久居湿地，淋雨涉水，寒邪水湿内侵，脾失运化，久居湿地，淋
9、雨涉水，寒邪水湿内侵，脾失运化，水无所制，泛滥肌肤水无所制，泛滥肌肤医宗金鉴医宗金鉴医宗金鉴医宗金鉴“皮水，外无表证，内有水湿也皮水，外无表证，内有水湿也皮水，外无表证，内有水湿也皮水，外无表证，内有水湿也”。病因病因4、饮食所伤n n饮食不节，暴饮暴食，嗜食辛辣，湿热中阻，损饮食不节，暴饮暴食，嗜食辛辣，湿热中阻，损伤脾胃，脾失健运，湿聚为水伤脾胃，脾失健运，湿聚为水n n饮食失调，营养不足，气血生化乏源，水湿壅滞饮食失调，营养不足，气血生化乏源，水湿壅滞景岳全书景岳全书景岳全书景岳全书“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽大人小儿素无脾
10、虚泄泻等证，而忽而通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或而通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或而通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或而通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或痰湿所致痰湿所致痰湿所致痰湿所致”。病因病因5、禀赋不足，久病劳倦n n先天禀赋不足，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化先天禀赋不足，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水液泛滥肌肤失常，水液泛滥肌肤n n劳倦过度，久病产后，损伤脾肾劳倦过度，久病产后，损伤脾肾病机病机n n基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开阖基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开阖基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开阖基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失
11、开阖n n病位：肺、脾、肾。关键在病位：肺、脾、肾。关键在病位：肺、脾、肾。关键在病位：肺、脾、肾。关键在肾肾肾肾n n病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血景岳全书景岳全书景岳全书景岳全书“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在
12、脾。今肺虚则故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。则水无所主而妄行。则水无所主而妄行。则水无所主而妄行。”病机病机n n病理性质有阳水、阴水之分病理性质有阳水、阴水之分病理性质有阳水、阴水之分病理性质有阳水、阴水之分n n水肿日久，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，水肿日久，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，水肿日久，水邪壅
13、阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，水肿日久，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则多迁延不愈则多迁延不愈则多迁延不愈则多迁延不愈n n阳水易消，阴水难治阳水易消，阴水难治n n阴水出现变证：眩晕、水凌心肺、癃闭、关格阴水出现变证：眩晕、水凌心肺、癃闭、关格1、病史：、病史：诊断诊断水肿患者常有乳蛾、疮毒、紫癜等病史尿闭尿闭恶心呕吐恶心呕吐抽搐抽搐神晕神晕谵语谵语2、症状、体征：、症状、体征：可从眼睑或下肢肿起，再到四肢全身，可有腹胀、气促可从眼睑或下肢肿起，再到四肢全身，可有腹胀、气促严重的可见严重的可见鉴别诊断水肿鼓胀病史病史心肾病史心肾病史肝病病史肝病病史主证主证局部或全身浮肿局部或全身浮肿腹部肿
14、胀腹部肿胀次证次证面色晃白或灰暗面色晃白或灰暗面色苍黄，腹壁青筋暴露面色苍黄，腹壁青筋暴露病位病位肺、脾、肾肺、脾、肾肝、脾、肾肝、脾、肾与鼓胀相鉴别与鼓胀相鉴别与鼓胀相鉴别与鼓胀相鉴别辩证论治辩证论治F 辩证要点F 治疗原则F 分证论治辨证要点辨证要点首辨阳水和阴水：首辨阳水和阴水：阳水阳水阴水阴水病因病因风邪、水湿风邪、水湿久病，阳水转化久病，阳水转化病机病机肺失宣降，脾不健运肺失宣降，脾不健运脾肾亏虚，气化不利脾肾亏虚，气化不利病势病势急急慢慢肿的特肿的特点点由上而下，肿处皮肤绷由上而下，肿处皮肤绷急光亮，按之即起急光亮，按之即起由下而上，肿处皮肤松弛，按由下而上，肿处皮肤松弛，按之如泥
15、之如泥伴随症伴随症状状烦热、口渴、小便赤涩、烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结大便秘结不烦热、小便少但不赤涩，神不烦热、小便少但不赤涩，神疲气怯疲气怯病性病性表、实、热表、实、热里、虚、寒里、虚、寒辨证要点辨证要点次辨病变脏腑：次辨病变脏腑：肺：肺：脾：脾：肾：肾：心：心：治疗原则治疗原则“开鬼门开鬼门开鬼门开鬼门”“洁净府洁净府洁净府洁净府”“去菀陈莝去菀陈莝去菀陈莝去菀陈莝”汗孔鬼门？净府？去菀陈莝？膀胱活血化瘀上下异治上下异治上下异治上下异治阴阳分治阴阳分治阴阳分治阴阳分治 活血化瘀活血化瘀活血化瘀活血化瘀上半身肿发汗 下半身肿利小便阳水：发汗、利小便、攻逐，祛邪为主阴水：健脾、温肾，扶正为
16、主病久入络者分证论治分证论治阳水阳水风水泛滥风水泛滥水湿浸渍水湿浸渍湿毒浸淫湿毒浸淫湿热壅盛湿热壅盛阴水阴水脾阳虚衰脾阳虚衰肾阳衰微肾阳衰微瘀水互结瘀水互结风水泛滥风水泛滥症状：症状：阳水症候：眼睑浮肿，继而波及全身阳水症候：眼睑浮肿，继而波及全身 来势急，来势急，伴有外感的症状。伴有外感的症状。风寒表证：恶寒、发热、哮喘、舌苔薄白，脉浮滑或浮紧风热表证：咽喉红肿疼痛、舌红，脉浮滑数风寒或风热表证风寒或风热表证阳水症候阳水症候风水泛滥风水泛滥分析：风邪外袭犯肺肺失去通调水道、下输膀胱之功出现小便不利，全身浮肿风水相搏，因风性轻扬 起病多在头面部风性善行数变 发展迅速邪在肌表，卫阳被竭恶寒发热，
17、肢节酸重n舌苔薄白，脉浮滑或浮紧n咽喉疼痛，舌红，脉浮滑数偏寒偏寒偏偏热热n方药：越婢加术汤方药：越婢加术汤 麻黄散风宣肺，利水消肿麻黄散风宣肺，利水消肿 石膏清肺热石膏清肺热 白术健脾利水白术健脾利水 草、枣、姜调和营卫草、枣、姜调和营卫 治法：疏风清热，宣肺行水治法：疏风清热，宣肺行水湿毒浸淫湿毒浸淫症状：症状：阳水症候：眼睑浮肿，继而波及全身阳水症候：眼睑浮肿，继而波及全身 来势急，来势急，伴有外感的症状。伴有外感的症状。实热证：小便不利、舌红苔薄黄，脉数阳水症候阳水症候疮痍病史疮痍病史实热症实热症疮痍病史：头颈、四肢疮痍或皮肤破疮痍病史：头颈、四肢疮痍或皮肤破损损湿毒浸淫湿毒浸淫分析：
18、肺主皮毛，脾主肌肉疮痍湿毒未散 内归肺脾肺失通调，脾失运化（水湿）水肿，小便不利治法：宣肺解毒，利湿消肿治法：宣肺解毒，利湿消肿方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮n皮肤糜烂加苦参、土茯苓皮肤糜烂加苦参、土茯苓?皮肤瘙痒加白藓皮、地肤子皮肤瘙痒加白藓皮、地肤子?皮肤红肿加丹皮、赤芍皮肤红肿加丹皮、赤芍?大便不通加大黄、芒硝大便不通加大黄、芒硝根据临床症状加减根据临床症状加减症状：全身浮肿，按之没指，溲短症状：全身浮肿，按之没指，溲短 湿困症湿困症湿困症有：湿困症有：v身体困重v胸闷v纳呆v乏恶水湿浸渍水湿浸渍舌苔白腻脉沉缓分析：水湿壅滞肌肤 肢体浮肿不退水湿影响
19、三焦、膀胱功能小便短少脾为湿困，阳气不得舒展身体困重、胸闷、纳呆、乏恶治法：健脾化湿，通阳利水治法：健脾化湿，通阳利水方药：五皮散合胃苓汤方药：五皮散合胃苓汤水湿浸渍水湿浸渍茯苓皮利水渗湿大腹皮下气行水陈皮理气和胃桑白皮肃降肺气，利水消肿生姜皮和脾降肺，行水消肿五皮散组成五皮散组成症状症状：阳水症候：阳水症候 湿热实证症候湿热实证症候湿热实证症候：湿热实证症候：胸脘痞闷烦热口渴小便短赤大便干结舌苔黄腻脉沉数湿热壅盛湿热壅盛分析：水湿之邪阻滞经络肌肤 偏身浮肿，皮肤绷急光亮湿热蕴结三焦胸脘痞闷水湿郁而化热，或由于湿热之邪引起烦渴，小便短赤，大便干结治法：分利湿热治法：分利湿热方药：疏凿饮子方药：
20、疏凿饮子湿热壅盛湿热壅盛商陆泻下逐水，通利二便槟榔，大腹皮行气导水茯苓皮，泽泻，木通，椒目，赤小豆利水渗湿疏凿饮子疏凿饮子使在里之水使在里之水使在里之水使在里之水从二便去从二便去从二便去从二便去羌活，秦艽，生姜疏风解表使在表之使在表之使在表之使在表之水从肌肤水从肌肤水从肌肤水从肌肤而泄而泄而泄而泄疏凿槟榔与商陆，苓皮大腹同椒目赤豆羌艽泻木通，煎益姜皮阳水服症状：阴水特征症状：阴水特征+脾阳虚症状脾阳虚症状阴水特征：阴水特征：阴水特征：阴水特征：身肿，腰以下甚，按之难起脾阳虚症状脾阳虚症状脾阳虚症状脾阳虚症状 神疲肢冷 脘腹胀闷舌质淡舌质淡 苔白腻或白滑苔白腻或白滑 脉沉缓或沉弱脉沉缓或沉弱脾阳
21、虚衰脾阳虚衰分析：脾阳不振，气不化水，下焦水邪泛滥身肿，腰以下为甚，按之凹陷难起脾虚运化无力胸闷，纳减，腹胀，便溏脾虚气血生化乏源面色萎黄，神疲肢冷阳不化气 小便短少治法：温运脾阳，以利水湿治法：温运脾阳，以利水湿方药：实脾饮方药：实脾饮脾阳虚衰脾阳虚衰附子温肾阳，助气化而行水干姜温脾阳，助运化而制水茯苓、白术健脾渗湿，使水湿从小便而去木瓜醒脾而化湿厚朴、木香、槟榔、草果行气化湿实脾饮组成实脾饮组成注意注意n n本证需要与水湿浸渍区别。脾阳虚衰是阴水，是脾阳不振导致水湿不运，正虚重，脾阳虚衰是阴水，是脾阳不振导致水湿不运，正虚重，邪实轻；邪实轻；水湿浸渍是阳水，是水邪盛导致中阳不运，正虚轻，邪
22、水湿浸渍是阳水，是水邪盛导致中阳不运，正虚轻，邪实重；实重；病因病机：长期饮食失调，脾胃虚弱，气失舒展病因病机：长期饮食失调，脾胃虚弱，气失舒展 与长期饮食失调，脾胃虚弱导致水肿鉴别与长期饮食失调，脾胃虚弱导致水肿鉴别特征特征长期饮食失调长期饮食失调晨起头面先肿，活动后下肢浮肿晨起头面先肿，活动后下肢浮肿能食能食小便多小便多脉弱脉弱治法：益气健脾，行气运湿（治法：益气健脾，行气运湿（不宜分利，以免伤气不宜分利，以免伤气不宜分利，以免伤气不宜分利，以免伤气）处方：参苓白术散处方：参苓白术散注意：需要加强饮食调养，注意：需要加强饮食调养，可予以黄豆、花生佐餐。可予以黄豆、花生佐餐。人参 白术 扁豆
23、 山药 莲子肉 甘草 茯苓 苡米仁 砂仁 桔梗 症状：阴水症候症状：阴水症候 肾阳虚证症候肾阳虚证症候肾阳虚证症候肾阳虚证症候 腰部冷痛 四肢厥冷 怯寒神疲 面色恍白肾阳衰微肾阳衰微舌淡，体胖，苔白舌淡，体胖，苔白脉沉细或沉迟无力脉沉细或沉迟无力治法：温肾助阳，化气行水治法：温肾助阳，化气行水方药：济生肾气丸合真武汤方药：济生肾气丸合真武汤附子温肾助阳，化气行水附子温肾助阳，化气行水茯苓健脾利湿茯苓健脾利湿白术健脾利湿白术健脾利湿白芍利小便，柔肝止痛，敛阴舒筋白芍利小便，柔肝止痛，敛阴舒筋生姜温阳祛寒生姜温阳祛寒真武汤真武汤症状：阴水症候症状：阴水症候 血瘀症候血瘀症候瘀血症候瘀血症候 皮肤瘀
24、斑 腰部刺痛 血尿瘀水互结瘀水互结舌紫黯，苔白舌紫黯，苔白脉沉细涩脉沉细涩治法：活血祛瘀，化气行水治法：活血祛瘀，化气行水方药：桃红四物汤合五苓散方药：桃红四物汤合五苓散1、饮食：低盐、优质蛋白普食，适当禁水2、调情志，起居有时,预防感冒。3、积极治疗痈疮、乳蛾、皮疹。水肿退后扶脾补肾，助气化，免复发。预防与调摄预防与调摄对水肿疾病的调养“水水肿肿初初起起，其其势势方方锐锐，最最忌忌甘甘温温助助湿湿作作满满之之药药，尤尤戒戒针针刺刺，犯犯之之流流水水而而死死，当当绝绝酒酒色色，却却盐盐酱酱，戒戒忿忿怒怒，以以全全太太和和，否否则则不不治治”医医医医学学学学入入入入门门门门预后预后n n千金翼方
25、千金翼方有五不治有五不治 “一面肿苍黑是肝败不治，二掌中无纹是心败不治，三腹胀一面肿苍黑是肝败不治，二掌中无纹是心败不治，三腹胀无纹理是肺败不治，四阴肿不起是肾败不治，五脐满肿反无纹理是肺败不治，四阴肿不起是肾败不治，五脐满肿反者是脾败不治。者是脾败不治。”临证要点临证要点n n正确使用攻下逐水药物n n灵活应用化瘀利水n n慎防药毒伤肾病例分析（病例分析（2）n n女，65岁，因反复浮肿3年，加重2天就诊。患者有糖尿病病史，3年前出现双下肢浮肿，反复发作，伴有尿少，查尿蛋白3+，经治疗（具体不详）症状反复。2天前因“感冒”出现双下肢浮肿加重，尿少，腹胀，神疲乏力，腰膝酸软，大便溏，舌淡苔 白，脉沉。本病诊断？分型？治疗？