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1、（二）联合拜新同（二）联合拜新同治疗血压控制不佳患者病例分析治疗血压控制不佳患者病例分析简要病史简要病史性别：女 年龄：56岁主诉：发现血压升高1年，突发眩晕、视物不清3小时 现病史患者发现血压升高1年，最高血压170/110mmHg,多次调整药物，目前应用贝那普利 10mg qd治疗，现于3小时前在散步时突然发病，表现为眩晕、视物不清，无晕厥、呕吐，家人将其急送我院诊治。既往史患者发现糖耐量减低1年，平素通过饮食及运动疗法治疗，血糖控制理想，否认冠心病、心房颤动等慢性病史；否认外伤及手术史；近期无出血史，无药物过敏史。个人史无吸烟、饮酒等不良嗜好。家族史其父母有高血压病史，其父亲逝于脑出血。
2、实验室检查及诊断实验室检查及诊断查体T36.8,P86次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，患者神志清楚，双瞳等大等圆，光敏，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率86次/分，未闻及病理性杂音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。病理性反射未引出。实验室检查血常规：RBC5.2*109，WBC 4.79*109,Hb 131g/L血脂：TC 5.22mmol/L、LDL-C 3.6mmol/L、HDL-C 0.98mmol/L、TG 1.45mmol/L 空腹血糖：5.6mmol/l心电图：未见明显异常。诊断高血压病2级（极高危组）糖耐量减低高脂血症诊断
3、高血压病极高危的依据合并血脂异常危险因素（TCD5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L）合并糖耐量受损危险因素早发心血管病家族史治疗现况分析治疗现况分析患者血脂高，给予加用阿托伐他汀调脂治疗。患者血糖控制理想，继续应用饮食及运动疗法治疗。患者有高血压病史1年，目前应用贝那普利治疗控制不理想，目前血压150/90mmHg。此外患者合并存在多项危险因素，是否应调整治疗方案？中国高血压指南中国高血压指南2010英国高血压指南推荐英国高血压指南推荐55岁以上高血压患者联合降压药物岁以上高血压患者联合降压药物首选首选CCB年龄55岁第1阶段起始治疗AC第2阶段A+
4、C第3阶段A+C+D第4阶段难治性高血压A+C+D+利尿剂剂量；或+受体阻滞剂；或+受体阻滞剂注：A:ACEI或ARBC:CCBD:利尿剂CCB具有良好的降压药物费效比，是年龄55岁患者的首选用药无论年龄是否55岁，患者第2阶段联合治疗首选ACEI/ARB+CCB我国的高血压指南基本原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。在联合用药中明确指出对血压160/100mmHg或中危或以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合，或小剂量固定复方制剂。拜新同拜新同降压达标，全程获益降压达标，全程获益A+C联合降压的首选方案ACE抑制剂CCBARB噻嗪类利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂影响糖代谢增加肾
5、脏事件缺少人群大规模RCT研究数据联合有益不推荐联合提高达标率，心肾保护最大化可获益，但肾脏保护作用劣于ACE抑制剂+CCB*J Cardiometab Syndr.2008;3:229233European Heart Journal(2007)28,14621536*Kidney Int.2008;73:1303-9拜新同拜新同降压达标，全程获益降压达标，全程获益硝苯地平控释片对不同基线血压疗效均显著基线治疗后200190180170160150140130血压水平(mmHg)血压水平(mmHg)收缩压HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTL
6、IFE120110100908070基线治疗后舒张压INSIGHTMancia&Grassi.2002拜新同联合拜新同联合ARB血压达标率优于血压达标率优于氨氯地平联合氨氯地平联合ARB提高舒张压达标率提高收缩压达标率76.950.243.9提高整体达标率Hypertens Res.2006;29:7899669.848.575.150.061.234.6P值均0.001硝苯地平控释片联合治疗组氨氯地平联合治疗组ADVANCE-Combi试验试验CCB降压治疗优势：降压治疗优势：改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗拜新同有效降低糖尿病患者稳态血糖浓度，改善糖尿病患者胰岛素抵抗Am J Hyperten
7、s 2002;15:927931.以在稳态血胰岛素(SSPI)情况下测出稳态时血葡萄糖浓度(SSPG)为胰岛素抵抗指标，SSPG越高,胰岛素抵抗越明显该试验共纳入29例高血压患者，给予硝苯地平（n=10）、美托洛尔（n=9）治疗，其中硝苯地平组SSPG显著下降,11314mg/dl 958mg/dl*所有主要终点、非心脑血管性死亡、肾衰、心绞痛和短暂性脑缺血拜新同拜新同减少高血压合并糖尿病患者减少高血压合并糖尿病患者联合终点联合终点*的发生的发生Lancet 2000;356:366372.INSIGHT试验18.714.21213141516171819拜新同拜新同利尿联合用药利尿联合用药P
8、=0.03患者百分数(%)n=6321，高血压患者，随机给予硝苯地平控释片、氢氯噻嗪+咪吡嗪治疗，随访4.5年。213（9.94）199（8.80）血管事件或血管重建术288（15.12）258（12.22）死亡，心血管事件或介入操作158（6.89）148（6.12）心血管事件112（4.48）113（4.37）一级安全性终点171（7.46）164（6.78）一级有效性终点对照组拜新同0.61.61.41.21.00.8拜新同组更优对照组更优风险比（95CI）ESH Congress 2005拜新同显著降低心血管拜新同显著降低心血管事件事件ACTION研究：Journal of Hyper
9、tension.2004,1641-8硝苯地平缓释剂(20mg)硝苯地平控释片(60mg)硝苯地平胶囊(20mg)20015010050 0 4 8 12 16 20 24时间(h)血浆浓度(ng/ml)不同剂型硝苯地平24小时血药浓度比较拜新同拜新同降压和血管保护的完美结合降压和血管保护的完美结合控释技术的优势控释技术的优势平稳控制血压平稳控制血压硝苯地平控释片较其他剂型的硝苯地平24小时血药浓度较平稳，能平稳降压。最佳治疗范围0 6 12 18 24 6 12 18 240第27天 第28天血压升高血压过低控释制剂长半衰期药物缓释制剂不同剂型长效CCB给药4周后的药-时曲线比较血药浓度服药
10、时间拜新同拜新同降压达标，全程获益降压达标，全程获益控释技术的优势平稳控制血压Meredith&Elliott Journal of Hypertension 2004:1641-8初步结论与措施初步结论与措施目前患者血压控制不理想，且存在多项危险因素，给予加用拜新同 30mg qd治疗，力求血压达标，并有效保护靶器官。监测血压，必要时调整药物剂量目前情况 患者联合应用拜新同治疗2个月后 症状：无眩晕、视物不清等不适 查体：T:36.1 P:68次/分 R:18次/分 BP:125/80mmHg患者无痛苦面容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率
11、68次/分，未闻及病理性杂音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。实验室检查：血常规:WBC:4.2109/L Neu:53.3%Hb:127g/L 空腹血糖5.6mmol/l 血脂：TC 4.6mmol/L、LDL-C 2.8mmol/L、HDL-C 1.18mmol/L、TG 1.05mmol/L 尿蛋白（-）单药治疗不佳的患者应予以联合降压药物以力求血压达标血压控制关键在于血压达标联合拜新同降压达标率高拜新同血压外保护作用显著拜新同剂型优势明显结论结论 治疗过程中我们仍需关注的1.建议患者行颅脑CTA或MRA检查，有助于发现腔隙性病灶及脑血管狭窄、钙化和板块病变。2.行肾功能、尿液分析及尿微量白蛋白检测，微量白蛋白尿已被证实系心血管事件的独立预测因素。3.颈部血管彩超，脉搏传导速度(PWV)及踝臂指数，新指南指出测量颈动脉内膜中层厚度和粥样板块可独立于血压水平预测心血管事件。4.心脏彩超，在针对左室肥厚及舒张期心衰方面有优势。谢谢！谢谢！