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1、饥饿与创伤时的代谢反应：营养需求变化目的解释饥饿和创伤情况下代谢反应的不同解释饥饿和创伤情况下代谢反应的不同解释创伤对代谢率及营养素利用的影响解释创伤对代谢率及营养素利用的影响确定代谢应激状态下能量和蛋白质的需求确定代谢应激状态下能量和蛋白质的需求禁食早期小肠肌肉肝大脑肾糖异生糖异生生酮作用生酮作用尿素生成尿素生成谷氨酰胺丙氨酸丙氨酸/丙酮酸盐丙酮酸盐葡萄糖酮体尿NH3酮体甘油AGL禁食早期Intestine肌肉肝大脑肾 糖异生糖异生生酮作用生酮作用尿素生成尿素生成谷氨酰胺丙氨酸丙氨酸/丙酮酸盐丙酮酸盐葡萄糖酮体尿NH3Ketones甘油AGL脂肪饥饿时代谢反应激素激素来源来源分泌变化分泌变化
2、去甲肾上腺素去甲肾上腺素交感神经系统去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺肾上腺素肾上腺素肾上腺甲状腺素甲状腺素T4甲状腺（在外周转化为T3）Landberg L,et al.N Engl J Med 1978;298:1295.饥饿状态下的能量消耗010203040部分饥饿部分饥饿天数天数氮排泄（克/天）1284 4完全饥饿完全饥饿正常范围正常范围Long CL et al.JPEN 1979;3:452-456创伤时代谢反应时间时间能量消耗能量消耗退潮期退潮期涨潮期涨潮期Cutherbertson DP,et al.Adv Clin Chem 1969;12:1-55创伤时代谢反应：退潮期以低血容
3、量休克为特征以低血容量休克为特征优先维持生命及内稳态优先维持生命及内稳态 心输出量心输出量 氧消耗氧消耗血压血压 组织灌注组织灌注体温体温 代谢率代谢率 Cuthbertson DP,et al.Adv Clin Chem 1969;12:1-55Welborn MB.In:Rombeau JL,Rolandelli RH,eds.Enteral and Tube Feeding.3rd ed.1997创伤时代谢反应：涨潮期儿茶酚胺儿茶酚胺糖皮质激素糖皮质激素胰高血糖素胰高血糖素释放细胞因子、脂类介质释放细胞因子、脂类介质生成急性时期蛋白生成急性时期蛋白Cuthbertson DP,et al
4、.Adv Clin Chem 1969;12:1-55Welborn MB.In:Rombeau JL,Rolandelli RH,eds.Enteral and Tube Feeding.3rd ed.1997 创伤时代谢反应脂脂类类分解分解肝肝脏脏&肌肉肌肉(糖原糖原)肌肉肌肉(氨基酸氨基酸)脂肪酸脂肪酸葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸内分泌反内分泌反应应创伤时代谢反应天数Long CL,et al.JPEN 1979;3:452-456严重烧伤严重烧伤损伤损伤脓毒症脓毒症感染感染择期手术择期手术创伤严重程度:-氮丢失和代谢率的影响Adapted from Long CL,et al.JPEN 1
5、979;3:452-456 基础代谢率基础代谢率CirugamayorCirugaelectivaInfeccinSepsisgraveQuemaduramoderada a grave 尿氮丢失尿氮丢失大手术大手术择期手术择期手术感染感染严重脓毒症严重脓毒症中到重度烧伤中到重度烧伤饥饿与创伤的代谢反应饥饿创伤或疾病代谢率代谢率机体能量机体能量保存消耗机体蛋白机体蛋白保存消耗尿氮尿氮体重下降体重下降慢快机体可以耐受饥饿，机体可以耐受饥饿，但在严重损伤或疾病的情况下却不能。但在严重损伤或疾病的情况下却不能。Popp MB,et al.In:Fischer JF,ed.Surgical Nutri
6、tion.1983.外科创伤的代谢反应：外科创伤的代谢反应：-创伤后代谢改变创伤后代谢改变Intestine肌肉肝大脑n肾 糖异生糖异生生酮作用生酮作用尿素生成尿素生成谷氨酰胺丙氨酸丙氨酸/丙酮酸盐丙酮酸盐葡萄糖酮体尿NH3Ketones甘油AGL脂肪能量需求间接测量法间接测量法Harris-Benedict 应激系数应激系数活动系数活动系数2530 kcal/(kgd)饥饿与创伤的代谢反应：营养需求例如：卧床肿瘤病人的能量需求 =BEE1.101.2ADA:Manual Of Clinical Dietetics.5th ed.Chicago:American Dietetic Associ
7、ation;1996Long CL,et al.JPEN 1979;3:452-456损伤损伤小手术长骨骨折恶性肿瘤腹膜炎/脓毒症严重感染/多发创伤多器官功能衰竭综合征烧伤应激系数应激系数1.001.101.151.301.101.301.101.301.201.401.201.401.202.00营养过量的代谢反应高血糖高血糖高甘油三酯血症高甘油三酯血症高碳酸血症高碳酸血症脂肪肝脂肪肝低磷血症、低镁血症、低钾血症低磷血症、低镁血症、低钾血症Barton RG.Nutr Clin Pract 1994;9:127-139应激状态下的宏量营养素需求碳水化合物碳水化合物至少每天至少每天100g以预
8、防酮症以预防酮症应激状态下，碳水化合物的摄取应占总能量的应激状态下，碳水化合物的摄取应占总能量的30%40%葡萄糖摄入不应超过葡萄糖摄入不应超过5mg/公斤公斤/分分)Barton RG.Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors.JPEN 2002;26 Suppl 1:22SA应激状态下的宏量营养素脂肪脂肪占总能量的占总能量的20%35%静脉输注的最大推荐量为：静脉输注的最大推荐量为：1.0 1.5g/kg/d检测甘油三酯水平以确保足够的脂肪清除检测甘油三酯水平以确保足够的脂肪清除应激状态下的宏量营养素蛋白质蛋白质应激状态
9、下，需求范围在应激状态下，需求范围在1.22.0g/kg/d应激状态下，占总能量的应激状态下，占总能量的20%30%Barton RG.Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors.JPEN 2002;26 Suppl 1:22SA确定住院患者的蛋白质应激水平应激水平热热/氮比氮比蛋白质蛋白质/总能量总能量蛋白质蛋白质/公斤体重公斤体重 无应激无应激 150:1 15%蛋白蛋白质质0.8 g/kg/day中度中度应应激激150-100:115-20%蛋白蛋白质质1.0-1.2 g/kg/day1.5-2.0 g/kg/day 2
10、0%蛋白蛋白质质 100:1 重度重度应应激激谷氨酰胺在代谢应激中的作用被认为是治疗重症患者的被认为是治疗重症患者的“必需氨基酸必需氨基酸”创伤后耗竭创伤后耗竭为免疫细胞及消化道细胞提供能量为免疫细胞及消化道细胞提供能量协助维持和保护肠粘膜的完整性协助维持和保护肠粘膜的完整性n危重症禁食超过危重症禁食超过3天天Smith RJ,et al.JPEN 1990;14(4 Suppl):94S-99S;Pastores SM,et al.Nutrition 1994;10:385-391Calder PC.Clin Nutr 1994;13:2-8;Furst P.Eur J Clin Nutr
11、1994;48:607-616 Standen J,Bihari D.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000;3:149-157精氨酸在代谢应激中的作用为免疫系统提供底物为免疫系统提供底物增加代谢应激后的氮储备增加代谢应激后的氮储备在动物模型中可促进伤口愈合在动物模型中可促进伤口愈合刺激生长激素的分泌，是多胺和一氧化氮的前体刺激生长激素的分泌，是多胺和一氧化氮的前体不适用于脓毒症和炎性反应不适用于脓毒症和炎性反应n危重症危重症+严严重感染者：重感染者：应应注意使用注意使用n烧伤烧伤患者的患者的协协助康复助康复Barbul A.JPEN 1986;10:227-2
12、38;Barbul A,et al.J Surg Res 1980;29:228-235“给脓毒症患者应用精氨酸好似火上浇油！给脓毒症患者应用精氨酸好似火上浇油！”-B.Mizock,Medical Intensive Care Unit,Cook County Hospital,Chicago,IL 主要维生素和矿物质维生素A伤口愈合及组织修复维生素C 胶原合成，伤口愈合B族维生素代谢，碳水化合物的利用维生素B6蛋白质合成的必要成分锌伤口愈合，免疫作用，蛋白质合成维生素E抗氧化叶酸，铁，维生素B12红细胞生成及更新的必要成分总结机体对饥饿的代谢反应是一个调节机制机体对饥饿的代谢反应是一个调节机制创伤过程中，营养需求是增加的创伤过程中，营养需求是增加的Q&A 创伤时蛋白质需求量为多少？创伤时蛋白质需求量为多少？创伤时添加谷氨酰胺的时机？创伤时添加谷氨酰胺的时机？