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1、冠状动脉的正常解剖左前降支（LAD）：由LM向前下沿前室间沟行走于左右心室间，远抵心尖部，在78%的心脏中折向心脏膈面的后室间沟与后降支吻合。主要向部分左室、右室前壁及室间隔前2/3供血。沿途发出对角支、前间隔支和右室前支。对角支（diagonal）：从LAD发出35支至左室游离壁，向左室前侧壁、前壁供血。部分心脏的第1对角支由左主干上LAD和LCX之间发出，称中间支（intermediat ramus，IR）。前间隔支（septal）：从LAD向室间隔垂直发出822支，向室间隔前上2/3和心尖部供血。第1页/共40页冠状动脉的正常解剖左回旋支（LCX）呈近乎直角从LAD发出，沿左房室沟向左后
2、行走至后室间沟。向左室侧壁、后壁供血。约8-15的呈左优势型，此时，LCX延伸至后降支（posterior descending）中止在心尖部与前降支终末端吻合。钝缘支（OM）：从LCX发出13支，向左室游离壁和心尖行走，向左室侧壁、后壁供血。左室后支：分布于左室膈面的外侧部。左房支：从LCX近侧端发出左房前支、左房中间支、左房后支。向左房供血。40%的左房前支供应窦房结。第2页/共40页冠状动脉的正常解剖右冠状动脉（RCA）：开口于右Valsalva窦的外侧中上部，窦嵴下约1cm处，位于主动脉根部的右前方。发出后，行走于主肺动脉干和升主动脉根部间的右房室沟内，绕向心脏右后方再向左后行走至后十
3、字交叉处，分成后降支和左室后支。直径约27mm。第3页/共40页冠状动脉的正常解剖右圆锥支（conus branch，CB）：右冠状动脉的第1分支，向左前上方经右室流出道走行，向右室左前上方和肺动脉圆锥供血。约50%的心脏CB单独开口于RCA开口上方。窦房结支（sinus branch，SB）：向右后上方走行，供应窦房结和右心房。右室支（right ventricular，RV）：向左前方行走，通常为1支，供应右室前壁。锐缘支（acute marginal，AM）：向右下方行走，有1支或以上，供应右室侧壁。第4页/共40页冠状动脉的正常解剖后降支（posterior descending ar
4、tery，PDA）：从RCA由后十字交叉处分出，沿后室间沟下行至心尖与LAD吻合。沿途发出数支后间隔支与前间隔支吻合。供应左、右室后壁、右室下壁、后室间隔。左室后支（posterolateral，PL）：为RCA越过后十字交叉后的延续，沿途发出数支分支，末端与LCX吻合。供应左室后壁的右侧部分和后乳头肌。房室结支（AVM）：在房室后交叉处多由左室后支发出，供应房室结和房室束。第5页/共40页冠状动脉正常解剖第6页/共40页冠状动脉正常解剖第7页/共40页冠状动脉正常解剖第8页/共40页冠状动脉与心脏供血关系右房、右室：由右冠状动脉供血。左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室
5、间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面)、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。第9页/共40页冠状动脉与心脏供血关系室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。第10页/共40页冠状动脉造影 冠状动脉主要分支管
6、腔狭窄50%50%（或75%75%）有意义左主干狭窄包括左主干病变或前降支及旋支同时受累两支以上狭窄50%50%70%70%是多支病变 第11页/共40页ST段测量 以QRS波起点作为基线点，QRS与ST段交界处为J点，J点后6080ms处是ST段移位测量点 ST段抬高或降低0.1mV0.1mV始有意义。梗死性Q Q波指两个或多个相邻导联出现新的Q Q波，且Q Q波时限30ms30ms；后壁MIMI表现V1或V2导联Q Q波时限40ms40ms，R/S1R/S1 第12页/共40页ST改变的意义 ST段抬高提示大片心肌缺血。ST段降低提示:镜像改变 边界模糊的心肌缺血第13页/共40页单纯ST
7、段降低 单纯ST段降低1mm,1mm,高度提示急性心梗。弥漫性ST段降低提示多支病变 胸导弥漫性ST段降低 V2V3提示回旋支 V4V6提示前降支 第14页/共40页ST段抬高伴ST段降低 前壁 MIMI伴下壁ST段降低通常是镜像改变。下壁MIMI伴前壁ST段降低 局限于V1V3 伴高侧壁I、avL提示回旋支 波及V5V6提示前降支和回旋支 第15页/共40页心电图导联定位 前壁:V1V4广泛前壁为V1V6高侧壁为I、avL前侧壁为V5V6下壁为II、III、avF后壁为V7V9右室为V3RV5R 第16页/共40页左主干闭塞时1、aVR导联的ST段抬高，I、II、V4V6导联ST段压低；当a
8、VR导 联的ST段抬高和I、II、V4一V6导联ST段的压低ST段改变的总量)18mm，诊断左主干病变的敏感性可达90%2、如果aVR导联和V1导联的ST段均抬高，则STaVRSTV1，可与前降支闭塞相鉴别3、如果右束支和左前降支同时发生阻滞，则左主干病变的可能性要高于左前降支 第17页/共40页张XX，男，67岁，间断胸闷10天，加重1天第18页/共40页张XX，男，67岁，间断胸闷10天，加重1天第19页/共40页左主干、右冠状动脉近段、第一对角支开口重度狭窄第20页/共40页前降支闭塞 前降支闭塞时体表心电图表现为心前导联ST段的抬高，伴或不伴有下壁导联的抬高。导联抬高程度最大者为V2、
9、V3导联。ST段抬高lmm最常见于V2导联，敏感性为91%一99%，其次为V3、V4、V5、aVL、V1、V6导联 以第一对角支为分界线，第一对角支以前(包括第一对角支)为左前降支近段，第一对角支以远为左前降支中远段第21页/共40页左前降支近段闭塞 V1V6导联中连续两个以上导联的ST段抬高合并以下情况中的一项 1、侧壁导联I、aVL的ST段抬高 2、V1导联的ST段抬高第22页/共40页韩XX，男，59岁，反复胸痛48小时第23页/共40页前降支开口、近段、中段重度狭窄第24页/共40页左前降支中远段闭塞1、胸导联V1V3ST段抬高的同时下壁导联的ST段也抬高 2、V4V6导联出现新的病理
10、性Q波或QS波3、V2导联R波振幅增高4、前壁导联抬高的同时aVL导联出现ST段压低 第25页/共40页患者XX，男，64岁，胸痛6小时第26页/共40页前降支中段以远完全闭塞第27页/共40页回旋支闭塞1、I导联ST段抬高 2、II导联的ST段抬高大于III导联的ST段抬高3、aVR导联的ST段压低1.0mm 4、aVR导联S/R 1/3且其ST段压低小于l.0mm 第28页/共40页右冠状动脉闭塞 1、心电图表现为II、III、aVF的ST段抬高，III导联ST段抬高的程度要大于II导联2、如同时伴有I和aVL导联的ST段下移，则aVL导联的ST段压低程度大于I导联3、将锐缘支以近定为右冠
11、状动脉近段，其远定义为中远段 第29页/共40页右冠状动脉近段闭塞1、V4R的ST段抬高 2、下壁导联抬高的同时V1导联ST段抬高3、aVL导联的ST段压低1mm4、V3/III比率（V3 ST段抬高与III导联ST段压低的比值）0.5第30页/共40页患者陈XX，男，51岁，胸闷2小时第31页/共40页右冠状动脉近段完全闭塞病变第32页/共40页右冠状动脉中远段闭塞1、中远段的判断为间接标准，即患者未有以上右冠状动脉近段的心电图表现者，考虑为右冠脉中远段闭塞2、0.5 V3/III比率 1.2时，考虑为中远段闭塞第33页/共40页多 支 血 管 病 变 1、前壁心肌梗死时，下壁导联ST段成镜像性改变(压低或抬高)的同时侧壁导联(aVL、V5、V6)ST段压低，提示为多支病变2、下壁导联II、III、aVF的ST段抬高时，如果左胸前导联(V4 V6导联)的ST段压低，也提示有多支血管病变 第34页/共40页张XX，男，63岁，发作性胸闷、胸痛半年，加重12小时第35页/共40页前降支近段重度狭窄回旋支近段中度狭窄，中远段次全闭塞狭窄第36页/共40页前降支近段重度狭窄回旋支近段中度狭窄，中远段次全闭塞狭窄第37页/共40页体表心电图预测梗死相关动脉流程图第38页/共40页THANK YOU!第39页/共40页感谢您的观看！第40页/共40页