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1、 高血压性脑出血（高血压性脑出血（HICHHICH）发病急、进展快，严发病急、进展快，严重威胁人类的健康。已成为威胁人类健康的一大杀手。重威胁人类的健康。已成为威胁人类健康的一大杀手。HICHHICH年发病率为（年发病率为（135135）/10/10万，占所有脑卒中的万，占所有脑卒中的1020%1020%、死亡率高达、死亡率高达3552%3552%、其中半数患者死于、其中半数患者死于发病的初级阶，并且致残率高。随着人口老龄化，其发病的初级阶，并且致残率高。随着人口老龄化，其发病率还将逐年增高。发病率还将逐年增高。随着理论研究和技术的不断提高，对于高血压性随着理论研究和技术的不断提高，对于高血压
2、性脑出血的治疗向着微侵袭手术方向发展。脑出血的治疗向着微侵袭手术方向发展。“颅内血肿微创清除术颅内血肿微创清除术”是一种治疗高血压性是一种治疗高血压性脑出血积极的微侵袭手术治疗方法，由于它具有疗效脑出血积极的微侵袭手术治疗方法，由于它具有疗效好、创伤小、安全、操作简单等优点，是目前一种具好、创伤小、安全、操作简单等优点，是目前一种具有广阔前景的新技术，这种技术拯救了大量脑出血的有广阔前景的新技术，这种技术拯救了大量脑出血的患者，使许多濒临死亡的病人起死回生，重新站起来，患者，使许多濒临死亡的病人起死回生，重新站起来，许多病人不但保住了生命，而且降低了后遗症。它比许多病人不但保住了生命，而且降低
3、了后遗症。它比内科保守治疗和外科开颅手术都有不可争议的优势。内科保守治疗和外科开颅手术都有不可争议的优势。第1页/共82页颅内血肿微创清除术技术，是国家“十五”科技攻关计划脑卒中规范化治疗技术推广应用研究的一部分。该技术使用YL型一次性使用颅内血肿粉碎穿剌针穿剌颅内血肿、辅以生化酶血肿液化技术对血肿进行液化，治疗过程安全，不需开颅，仅需在头颅相应部位钻一小孔，损伤小，能快速清除血肿，手术时间短，患者康复快，治疗预后好，可缩短患者住院时间，减少医疗费用，有效降低病人死亡率及残废率，提高患者生存质量。大多数颅内血肿患者均可采用此项技术治疗疾病，对年老体弱患者尤为适用。第2页/共82页颅内血肿微创清
4、除技术的理论基础：（1）利用本方法的唯一专利器械YL1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针做为小创伤一次性快速进取血肿的工具，快速建立起清除颅内血肿的工作通道，由于该针具的特殊设计，使得在整个治疗过程中只需受一次性微小针道创伤即可进入血肿，不但避免了脑组织再损伤和再出血的发生，而且利用了颅骨自锁固定技术，降低了感染的发生率。通过快速建立起的工作通道，能马上排出颅内液态、半固态血肿，迅速缓解颅内压，为降低死亡率、残废率，提高生存质量打下了基础。并且该针具还具有连续冲洗清除血肿的能力，可在治疗中保持颅内压力平稳，这点对治疗高龄患者至为重要，如广州177医院李主任就曾用此方法救治了一位98岁的患者；第3页
5、/共82页第4页/共82页（2）利用生化酶技术，研制出了相关的血肿冲洗剂，血块液化剂配方，根据颅内血肿三种状态存在的理论，配合针形血肿粉碎器，先对液态、半固态血肿用血肿冲洗剂冲洗、融碎排出，再利用针形血肿粉碎器将血块液化剂均匀全方位地喷送到紧密凝血块的各个部分，使血块快速同时降解，液化成流体排出，这也是颅内血肿微创清除术与其它方法最大的区别之处，也是其先进之处，它应用生化酶降解作用代替了其它穿刺方法的机械式破碎血肿，因此清除血肿快速，无损伤，无盲区，患者康复快，这也是提高患者生存在质量的关键所在；（3）形成了一整套临床操作常规，提出了适应症的范围及相关的处理方法，能尽可能地避免并发症的发生，为
6、降低死残率，提高生存质量提供了保证。第5页/共82页最显著的特点在于：1.硬通道技术：YL1型穿刺针及颅骨自锁固定技术能在1-2分钟内快速进入血块，安全、损伤小，针具能长期牢固固定在血肿中心立体空间靶点，直至血肿清除，避免了重复进取血肿引起的损伤及痛苦；2.与穿刺针配套使用的针形血肿粉碎器，用正压的原理，能在血肿立体空间范围内，将血肿液化剂全方位地送到血肿各部位溶碎血肿，清除血肿效率及安全性远高于机械碎吸方法；3.应用生化酶血肿液化技术，高效安全的血肿液化剂可使血块液化成颗粒悬液（短时间内），液化后的血肿完全能从外径仅3毫米的穿刺针排出颅外。第6页/共82页颅内血肿微创清除技术安全性分析：应用
7、本技术进行治疗，患者在全治疗过程中仅受一次性 3毫米直径针道损伤，代替了开颅手术，避免了重复穿刺，减少再出血机会。穿刺针长度是根据血肿位置而选择的，因而不会损伤正常脑组织。清除血肿应用针形血肿粉碎器及生化酶技术代替机械方法，能保留血肿部位残存的神经组织。在整个手术过程中仅需局麻，不需输血，大大减省了抗生素及降颅压药物的使用。由于穿刺针的特殊设计，密闭性好，不切割神经，也相应地减少了合并症，在穿刺时只要注意选择穿刺点，避开大血管及主要功能区，其操作是十分安全的。第7页/共82页颅内血肿微创清除技术疗效分析：卫生部医药卫生科技发展研究中心2000年5月在全国24个省对144家医院做了随机抽样调查，
8、统计结果如下：全国 24个省144家医院共治疗了4912例患者，其中高血压脑出血患者3986例，平均出血量 57.69ml，总病死率仅为12.83%，其中高血压性脑出血病死率为15.81%，总致残率为22.5%，其中重残率(指卧床等)仅为6.75%,只占总致残数的30%，由此可见本项技术具有极高的疗效，大大降低了死残率。该技术能做到半小时内清除颅内血肿，使移位变形的脑室系统，中线结构恢复正常。实践证明在2-4天内逐步清除颅内血肿对老年人的康复更有利。由于本技术是在保持颅压平稳下连续清除颅内血肿，突破了传统的年龄限制，现治疗的患者60%为60岁以上老年人，最高年龄达98岁，最小年龄仅为3天。第8
9、页/共82页第9页/共82页第10页/共82页第11页/共82页第12页/共82页第13页/共82页第14页/共82页各种脑出血的治疗方法的比较内科保守治疗：适用于小血肿类型高血压性性脑出血的治疗。开颅手术（包括小骨窗清除术）：适用于外伤性脑出血和高血压性脑出血的治疗，需要全麻，创伤大，费用高，对患者年龄、身体状况有严格的要求；这种治疗方法对高血压性脑出血患者死亡率高达4060%，但对外伤硬膜外、硬膜下血肿的治疗有确定的疗效。神经内窥镜技术：主要应用于神经功能介入治疗，也用于血肿的治疗，治疗血肿疗效有限，操作复杂，设备昂贵，治疗费用高，很少用于脑出血的治疗。单纯抽吸和简易碎吸技术：适用于颅内血
10、肿的治疗，但血肿清除不彻底，操作中因机械和负压控制不佳，极易引起再出血、神经二次损伤，疗效不佳，该方法基本背弃用。第15页/共82页脑出血后，血肿周围脑组织损伤及脑水肿形成的理论基础直接导致原发性神经损害血肿压迫导致血肿周围脑组织脑血流量下降，引起缺血性神经元损害和血肿周围脑水肿。血肿成分的毒性作用。早期（第1天）与凝血级联反应和凝血酶形成有关；迟发性脑水肿期（第3天）与红细胞溶解和Hb释放有关。血肿周围的炎症反应。动物实验研究表明，脑出血后早期清除血肿，能有效降低颅内压并改善血凝块对脑组织造成的继发性损伤。第16页/共82页脑出血后血肿周围脑组织的病理变化第17页/共82页血肿血肿形成30分
11、钟后，其周围脑实质出现海绵样变性（海绵层）海绵样变性第18页/共82页血肿3小时后海绵层变的广泛海绵样变性第19页/共82页血肿海绵层出血层坏死层6小时后靠近血肿的脑实质出现坏死（坏死层），坏死层外侧的脑实质的小血管，特别是静脉周围出现环状或片状出血灶的出血层，再外为海绵层第20页/共82页血肿海绵层出血层坏死层融合成片随着时间延长，坏死层、出血层、海绵层不断向周围脑组织扩展，12小时后坏死层和出血层融合成片第21页/共82页血肿的机械压迫、各种血肿成分的浸润、局部压力的增加，使周围脑组织内发生小血管受压、血液循环障碍、血管通透性增加和红细胞外漏，使周围脑组织坏死层逐渐出现，组织坏死则其功能丧
12、失为不可逆第22页/共82页超早期手术的理论依据：高血压性脑出血发生后血肿的机械压迫、各种血肿成分的浸润、局部压力的增加，使周围脑组织内发生小血管受压、血液循环障碍、血管通透性增加和红细胞外漏，使周围脑组织坏死层逐渐出现，组织坏死则其功能丧失为不可逆，因坏死层多在6小时后出现，所以早期清除血肿阻止坏死层的出现或增大是神经机能恢复的前提。脑出血后，血肿周围脑水肿多在出血后78小时左右出现，2448小时达到高峰。超早期清除血肿，可显著减少脑水肿的形成和范围，减少出血量大的患者因脑疝形成而死亡或产生严重并发症时病情迁延，超早期治疗高血压性脑出血，脑水肿轻，脑压相对低，血肿清除过程中受颅内压影响小，液
13、化剂、止血剂分散易，作用充分，血肿清除容易。此外，超早期手术可减少或防止血肿成分对周围脑组织的损伤。第23页/共82页适应证禁忌证第24页/共82页适应证1.高血压性脑出血1).脑叶出血30ml;2).基底节区出血30ml;3).丘脑出血10ml;4).小脑出血10ml;5).脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型脑室积血者；6).颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重的神经功能障碍者；2.外伤性颅内血肿1).急性硬膜外、硬膜下血肿，幕上血肿30ml，幕下血肿10ml，病情较稳定，短期内不至于发生脑疝者;2).亚急性、慢性硬膜下血肿；3).脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理；4)
14、.颅脑损伤并发脑室出血和阻塞性脑积水者;第25页/共82页 3.其他类型的颅内血肿：如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内血肿（严重凝血障碍者除外）、moyamoya病、不明原因的颅内血肿。4.其他：对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致的脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要抢救措施，为开颅手术赢得时机。第26页/共82页禁忌症1.脑干功能衰竭；2.凝血机制障碍、有严重的出血血倾向，如血友病；3.明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。第27页/共82页手术操作方法第28页/共82页1.计算血肿量：第29页/共82页选择血肿最大层面第30
15、页/共82页CT第31页/共82页根据血肿最大层面，测量血肿的最长径、最短径和血肿的层数。应用多田氏公式：血肿量(ml)=长径短径血肿层面数/6第32页/共82页2.穿刺点、靶点定位：根据CT片定位；CT下定位；CT下用标志物定位第33页/共82页穿刺点、血肿靶点的选择原则第34页/共82页穿刺点的选择原则1)避开重要的血管和功能区。2)表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。3)硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最厚处。第35页/共82页血肿靶点的选择原则1)在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿的中心位置。2)大量出血或不规则血肿或肾形血肿引选择双针穿刺，第一靶点选择在靠
16、下的位置，以便快速解除血肿对脑干的压迫，第二靶点选择在靠上、血肿量较多的层面，与第一针距离2cm。3)脑叶、硬膜外或硬膜下血肿靶点应选择在靠近颅骨的血肿最大层面。4)伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺。5)小脑血肿穿刺应避开横窦、枕窦，穿刺点根据CT确定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，蚓部血肿穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺。第36页/共82页CT下直接定位法第37页/共82页CT下扫描，选择血肿最大层面，将光标移至该层面，在该层面放置金属标记物，重新扫描第38页/共82页确定穿刺点，并用龙胆紫标记该层面及所选穿刺点的位置。CT机上测出穿刺点到血肿中心的长度（a），CT比例尺换算后
17、的长度即为选择的穿刺针的长度。穿刺时沿两点连线进针。a穿刺点靶点第39页/共82页或用长约15-20cm的废旧心导管戴在患者头上，方向垂直于矢状中线，CT下扫描，选择血肿最大层面为穿刺层面，在该层面可见到心导管标志点。第40页/共82页根据血肿中心位置及标记点位置，将心导管调整至与血肿中心相对应的位置，CT下重新扫描该层面，确定后，打开CT光标，用龙胆紫沿光标方向划线，并沿心导管方向划线，两线交点即为穿刺点，CT机上测出穿刺点到血肿中心的长度，CT比例尺换算后的长度即为选择的穿刺针的长度。穿刺时沿两线所在平面的交线上进针。第41页/共82页CT片下定位第42页/共82页病人剃头后标记出矢状病人
18、剃头后标记出矢状中线，眶耳线，确定血中线，眶耳线，确定血肿最大层面距眶耳线的肿最大层面距眶耳线的距离，经此标记处出血距离，经此标记处出血肿最大层面线，经此层肿最大层面线，经此层面测量出额部头皮到血面测量出额部头皮到血肿中心的垂直距（肿中心的垂直距（a a a a），），（用直角尺测量，直角（用直角尺测量，直角尺测量一臂与矢状中线尺测量一臂与矢状中线平行），按照平行），按照 CTCT比例尺比例尺 计算出实际长度，在尺计算出实际长度，在尺上量出后于层面交点即上量出后于层面交点即为穿刺点，从穿刺点到为穿刺点，从穿刺点到血肿中心的垂直距离血肿中心的垂直距离（b b）换算后即为所选穿）换算后即为所选穿刺
19、针的长度。刺针的长度。ba穿刺点靶点第43页/共82页3.血肿冲洗液、液化剂配比方法：1）冲洗液配比方及应用生理盐水500ml+肝素12500u的冲洗液 -最常用的冲洗液配方单一生理盐水 -常用于急性硬膜外血肿、慢性硬膜下血肿、有出血倾向的血肿和脑室内血肿的冲洗。冰生理盐水500ml+肾上腺素1mg的冲洗液 -仅用于出血倾向的患者。第44页/共82页2）.液化剂配方及应用复合液化剂：生理盐水13ml+尿激酶15万u+肝素12500u+透明质酸酶1500u(配成35ml)-用于脑内血肿的液化单一血肿液化剂：尿激酶15万u+生理盐水35ml -用于脑室血肿、与脑是相通的脑内血肿、急性硬膜外和硬膜下
20、血肿第45页/共82页4.具体操作步骤1.根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。2.常规消毒。3.穿刺点局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮内、皮下、肌肉和骨膜浸润麻醉。4.操作方法：1)在所需长度穿刺针上，距针尖2.02.5cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤。2)穿刺室应尽量避开一下部位：额窦；在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距1.5cm以上；穿刺点应避开翼点（颧弓上4cm太阳穴部位）、中央沟、脑膜中动脉起始部（眼眶外侧）。3)将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据定位方法划出最大层面线、穿刺点指向靶点方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进针。为
21、保证穿刺方向的准确性，应将参照物充分暴露。第46页/共82页4）钻颅时旋进方向为顺时针旋转。按选定的方向直线进针，避免钻透颅骨后调整角度，引起穿刺针断裂。5）穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔除针芯，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢进入血肿边缘。6）血肿的处理 出血后血液凝固形成三种物理状态：液态、半固态及固态。前两者占3050%。当穿刺针进入血肿边缘后，拔除塑料针芯，针体侧管接塑料管，针体后端拧上盖帽，经连接管进行吸引。血肿液态部分得处理：穿刺针到达血肿边缘后，液态部分可自然从连接管流出，一般容易吸出液态部分；用5ml注射器抽吸时，若遇到阻力可原位旋转穿刺针，调整针尖侧孔的
22、方向；同时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。逐步深入的目的是尽量将位于血肿边缘的液态和半固态部分吸出。抽吸时不宜用力过猛、负压过大，以免引起再出血或颅内积气。抽吸出一定量的血肿后，可将注射器取下，抬高连接管，观察管内液平面高度（如午夜面，可注射一定数量的生理盐水进行观察），若上下波动的液面低于15cm时应停止抽吸。第47页/共82页血肿半固态部分的处理：用5ml注射器抽吸35ml生理盐水，经针体侧管用适当力度快速推注、缓慢回吸，重复23次，正负压力交替在血肿清内形成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。插入针形血肿粉碎器，用2550u/ml肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，经
23、血肿粉碎器用力推压的方式喷射到血肿种，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排出。冲洗时必须严格遵循“等量置换”或出多于少的原则。液态部分和半固态部分的抽吸，控制在血肿量的30%左右（较大血肿不超过15ml），血肿余下部分可通过“等量置换”冲洗液脊引流液方法排出。血肿紧密固态部分的处理：穿刺针重新放入塑料针，将穿刺针深入血肿中心，再次经侧管使用震荡手法，为其后装置针形血肿粉碎器提供工作空间。去掉针尾盖帽后置入粉碎器，用35ml血肿液化剂，经针形血肿粉碎器注射到血肿各部分，液化剂注射后在加注1.5ml生理盐水将保留在馆内的液化剂全部注入血肿内，关闭引流管。7）连接管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流管
24、，穿刺针尾用无菌敷料包扎。第48页/共82页术后处理1.复查CT 通常在术后12小时内复查CT，了解穿刺针的位置和残余血肿的情况，确定下一步的治疗方案。如术后情况不稳，应立即复查CT，调整穿刺针的位置或再次手术。2.术后血肿冲洗液、液化剂方法1）血肿冲洗液、液化剂配方与术中的配比相同。第49页/共82页2）冲洗、液化周期 微创术后，根据复查CT的情况，进入重复冲洗、液化周期。一般第一个24小时内，运用上述方法作34个周期处理。第二个24小时酌情使用23个周期，这样血肿将会在3天内基本被清除掉。35天内根据病情拔针，原则上保留针时间不超过6天。冲洗方法：冲洗前可线缓慢抽吸，当抽吸不畅时，可转动穿
25、刺针，边转动边抽吸，直至无陈旧血抽出，忌用暴力，抽吸负压应维持在0.51ml负压之内，也可先用震荡手法在针尖处制造一个空间，以利于进行冲洗；冲洗时以一定力度推注冲洗液，同时观察注入后，自引流管流出液体的质和量的情况。第50页/共82页经粉碎针冲洗适应保证出入量相等或出量多于入量，“等量交换”当冲洗液变清后即停止，经粉碎针注入液化剂。v注入液化剂、闭管4小时后开放，但在闭管4小时内，出现病情恶化，颅内压增高表现者，应立即开放引流，查明原因，对症处理。第51页/共82页3.引流方法术中有再出血的病例采用开放式引流，待出血停止后，根据复查CT情况，决定是否冲洗和液化血肿。血肿引流采用低位。与脑室相通
26、的血肿引流或单纯脑室引流应注意抬高引流袋高度（引流袋顶端高度高于穿刺点15cm）以调控颅内压、避免产生低颅压。一般引流时间37天，如果病情需要可适当延长。停止引流先挂高引流袋或夹闭引流管1天，若无颅内压增高表现可最后终止引流。第52页/共82页拔针的指征与方法拔针的指征血肿基本清除，无颅压增高征状；复查CT，无明显中线结构移位及脑组织受压表现；引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流出，如果脑脊液基本变清，可闭管24小时，无颅内压升高者；慢性硬膜下血肿微创后，临床征状明显好转，引流液已清，颅内压已平稳，CT复查，虽受压脑组织未复位，术后35天经闭管24小时，病情稳定者。拔针方法：严格消毒，无菌下
27、操作。敞开盖帽；分段拔针。即每拔出0.5cm时，停1分钟，无出血时，再拔0.5cm，直到拔出为止。当发现有新鲜出血时，因当即插入针形粉碎器，按再出血处理。第53页/共82页第54页/共82页第55页/共82页第56页/共82页第57页/共82页第58页/共82页第59页/共82页第60页/共82页第61页/共82页第62页/共82页第63页/共82页第64页/共82页第65页/共82页第66页/共82页第67页/共82页第68页/共82页第69页/共82页第70页/共82页第71页/共82页第72页/共82页第73页/共82页第74页/共82页第75页/共82页第76页/共82页第77页/共8
28、2页第78页/共82页固定硬通道技术与非固定软通道技术的比较第79页/共82页固定硬通道技术固定硬通道技术非固定软通道技术非固定软通道技术靶点靶点固定，针体无摆动，不切割神经固定，针体无摆动，不切割神经不固定，针体、管子随患者头不固定，针体、管子随患者头部摆动，可切割神经、脱落部摆动，可切割神经、脱落密闭性密闭性密闭性好，针体周围无间隙，吸密闭性好，针体周围无间隙，吸引血肿效果好，不渗漏液，不易引血肿效果好，不渗漏液，不易感染，针体周围不受损伤，不出感染，针体周围不受损伤，不出血血密闭性差，针体周围有间隙，密闭性差，针体周围有间隙，吸引血肿效果差，易渗漏液，吸引血肿效果差，易渗漏液，易感染，针
29、体摆动引起针体周易感染，针体摆动引起针体周围损伤，出血围损伤，出血留针时间留针时间针可保留针可保留1212周，一次穿刺可保周，一次穿刺可保留至血肿清除留至血肿清除针不易保留，有时重复穿刺增针不易保留，有时重复穿刺增加患者痛苦和损伤加患者痛苦和损伤活动限制活动限制患者头部活动不受限制，护理简患者头部活动不受限制，护理简便便患者头部活动受限，加重护理患者头部活动受限，加重护理负担负担用途用途广泛，建立的应通道可用于颅内广泛，建立的应通道可用于颅内病变的诊断和治疗：活检；清除病变的诊断和治疗：活检；清除血肿、脓肿、囊肿等病变；肿瘤血肿、脓肿、囊肿等病变；肿瘤瘤体内后装机放疗，及其它瘤体瘤体内后装机放疗，及其它瘤体内治疗方法内治疗方法单一，仅用于颅内血肿清除单一，仅用于颅内血肿清除冲洗冲洗冲洗方便冲洗方便冲洗不方便冲洗不方便止血止血止血方便、快速止血方便、快速不便不便第80页/共82页软通道应用的优点：穿刺后如果穿刺效果不理想，可经原穿刺点进针调整穿刺针的方向，尤其对于深部的血肿。也适用于脑室引流。在临床上两者可以联用，相互弥补不足，尤其对于深部大量脑出血的病人或大量脑出血破入脑室者第81页/共82页感谢您的观看。第82页/共82页