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1、w w w.n c 1 2 0.c n病历书写基本规病历书写基本规范范南充市中心医院医务科解读解读1w w w.n c 1 2 0.c n 病历是医疗活动全过程的真实记录病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。其医务人员医疗行为的正误。2w w w.n c 1 2 0.c n 还是临床医、教、研工作不可或还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。缺的重要行为
2、根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。等的重要书证和主要证据来源。3w w w.n c 1 2 0.c n 病历质量的优劣，与医疗安全密切病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。价的依据和承载体。4w w w.n c 1 2 0.c n 因此，不断提高病历书写的内涵质量因此，不断提高病历书写的内涵质量,是是持续改进医
3、疗质量、落实执行医疗核心制度、持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施是贯彻和实施病历书写基本规范病历书写基本规范的目的的目的和意义所在。和意义所在。5w w w.n c 1 2 0.c n 新新的的病病历历书书写写基基本本规规范范更更加加完完善善，书书写写要要求求规规定定更更明明确确，可可操操作作性性更更强强，较较02年年颁发的（试行）版有以下特点：颁发的（试行）版有以下特点：u 丰丰富富门门急急诊诊病病历历记记录录的的书书写写，强强调调急急诊诊留留观观记记录录重重点点记记留留观观期期间间病病人人的的病病
4、情情变变化化和和诊诊疗疗措措施施、患患者者去去向向，抢抢救救危危重重患患者者应应书书写写抢抢救救记录。记录。u护理记录极大简化护理记录极大简化,删除大量一般护理记录，删除大量一般护理记录，把护士的时间还给病人。把护士的时间还给病人。6w w w.n c 1 2 0.c nu病病历历修修改改有有严严格格规规定定，不不得得采采用用刮刮、粘粘、涂涂等等方方法法掩掩盖盖或或去去除除原原来来的的字字迹迹，保保留留原原纪纪录录清清楚楚可辨。可辨。u注注重重书书写写要要点点：时时效效性性，必必须须在在规规定定的的时时间间内内完完成成；真真实实性性，全全面面如如实实书书写写问问诊诊、查查体体、辅辅助助检检查查
5、及及诊诊疗疗操操作作等等情情况况；完完整整性性，各各项项内内容容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；7w w w.n c 1 2 0.c nu实习医生书写的病历须由注册医生审阅签实习医生书写的病历须由注册医生审阅签 字，上级医务人员有审查修改下级医务人员字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；书写的病历的责任；u强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。在病历中。u医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红
6、色墨水标注色墨水标注“取消取消”并签名。并签名。8w w w.n c 1 2 0.c n第一章第一章第一章第一章 基本要求基本要求基本要求基本要求 v第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。9w w w.n c 1 2 0.c n第一章第一章第一章第一章 基本要求基本要求基本要求基本要求 v第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活
7、体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。形成医疗活动记录的行为。10w w w.n c 1 2 0.c n第一章第一章第一章第一章 基本要求基本要求基本要求基本要求 v第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。时、完整、规范。11w w w.n c 1 2 0.c n第一章第一章第一章第一章 基本要求基本要求基本要求基本要求 v第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水水
8、，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。存的要求。12w w w.n c 1 2 0.c n第一章第一章第一章第一章 基本要求基本要求基本要求基本要求 v第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。称等可以使用外文。13w w w.n c 1 2 0.c n v第六条第六条 病历书写应规范使用医学术语，文病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，字工整
9、，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。标点正确。14w w w.n c 1 2 0.c n v第七条第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历的责任。15w w w.n c 1 2 0.c n v第八条第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相病历应
10、当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。作实际情况认定后书写病历。16w w w.n c 1 2 0.c n v本院规定：本院规定：v试用期、规培医生可以书写病历；试用期、规培医生可以书写病历；v进修医生、实习医生由科主任审定后可书写病进修医生、实习医生由科主任审定后可书写病历，并报医务科备案
11、；历，并报医务科备案；v有执业医师资质的进修生，由科主任审定并报有执业医师资质的进修生，由科主任审定并报医务科审批认定后可单独书写病历。医务科审批认定后可单独书写病历。17w w w.n c 1 2 0.c n v第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用日期和时间，采用2424小时制记录。小时制记录。18w w w.n c 1 2 0.c n v第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法
12、定代理人签字；完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。人签字。19w w w.n c 1 2 0.c n v因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者近亲属签署知情同意书，并
13、及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书同意书。20w w w.n c 1 2 0.c n 本院规定：本院规定：抢救患者无代理人或授权人时抢救患者无代理人或授权人时白班由医务科签字；白班由医务科签字；夜间、节假日由院总值班签字。夜间、节假日由院总值班签字。患者近亲属（配偶、父母、子女）或关系人签署同意书患者近亲属（配偶、父母、子女）或关系人签署同意书应取得患者授权；应取得患者授权；需实施保护性医疗患者，最好由患者近亲属提出并取得需实施保护性医疗患者，最好由患者近亲属
14、提出并取得患者授权。患者授权。21w w w.n c 1 2 0.c n第二章第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求v第十一条第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。资料等。22w w w.n c 1 2 0.c n第二章第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求v第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生
15、年月日、民族、婚姻状患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。23w w w.n c 1 2 0.c n第二章第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求v第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、初诊病历记录书写内
16、容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。24w w w.n c 1 2 0.c n 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊诊 断、治疗处理意见和医师签名等。断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。25w w w.n c 1 2 0.c
17、n v第十四条第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。医师在患者就诊时及时完成。26w w w.n c 1 2 0.c n v第十五条第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求要求按
18、照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。执行。27w w w.n c 1 2 0.c n第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 v第十六条第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病理资料等。28w w w.n c 1 2
19、 0.c n v住院病历内容，虽未将一般护理记录纳入，但病重住院病历内容，虽未将一般护理记录纳入，但病重（病危）患者护理记录仍必须纳入。（病危）患者护理记录仍必须纳入。v手术核准书属于手术审批的依据，必须纳入。手术核准书属于手术审批的依据，必须纳入。v医院感染登记表属医院感染管理的要求，必须纳入。医院感染登记表属医院感染管理的要求，必须纳入。29w w w.n c 1 2 0.c n v第十七条第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分并对这些
20、资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、为入院记录、再次或多次入院记录、2424小时内小时内入出院记录、入出院记录、2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。30w w w.n c 1 2 0.c n v入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后入院后2424小时内完成；小时内完成；2424小时内入出院记录小时内入出院记录应当于患者出院后应当于患者出院后2424小时内完成，小时内完成，2424小时内小时内入院死亡记录应当于患者死亡后入院死亡记录应当于患者死亡后2424小时内完小时内完成。成。31w w w.n c 1 2 0
21、.c n v第十八条入院记录的要求及内容。第十八条入院记录的要求及内容。v（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。记录时间、病史陈述者。v（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（或体征）及持续时间。32w w w.n c 1 2 0.c n v（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。诊疗等方面的详细情况，应当按时间
22、顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。断有关的阳性或阴性资料等。33w w w.n c 1 2 0.c n v1.1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。v2.2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主
23、要症状的部位、性质、持续时间、程度、顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。缓解或加剧因素，以及演变发展情况。v3.3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。症状之间的相互关系。34w w w.n c 1 2 0.c n v4.4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（供的药名、诊断和手术名称需加引号
24、（“”）以示区别。）以示区别。v5.5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。况，可在现病史后另起一段予以记录。35w w w.n c 1 2 0.c n v（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血传染
25、病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。史、食物或药物过敏史等。36w w w.n c 1 2 0.c n v（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。接触史，有无冶游史。37w w w.n c 1 2 0.c n 2.2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健婚育史、月经史：婚姻状况、结婚
26、年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。，月经量、痛经及生育等情况。3.3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。38w w w.n c 1 2 0.c n v（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜
27、，全体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。v（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。39w w w.n c 1 2 0.c n v（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，检查
28、及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。检查号。v（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。v（十）书写入院记录的医师签名（十）书写入院记录的医师签名。40w w w.n c 1 2 0.c n v第十九条再次或多次入院记录，是指患者第十九条再次或多次入院记录，
29、是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。后再书写本次入院的现病史。41w w w.n c 1 2 0.c n v第二十条患者入院不足第二十条患者入院不足2424小时出院的，可小时出院的，可以书写以书写2424小时内入出院记
30、录。内容包括患者小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。签名等。42w w w.n c 1 2 0.c n v第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的，可小时死亡的，可以书写以书写2424小时内入院死亡记录。内容包括患小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入
31、院诊断、诊疗亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。医师签名等。43w w w.n c 1 2 0.c n v本院规定：本院规定：v入院不足入院不足2424小时死亡病历，也要进行死亡讨论，小时死亡病历，也要进行死亡讨论，重在汲取经验教训，讨论记录不进入病历，应记重在汲取经验教训，讨论记录不进入病历，应记录在死亡讨论记录本中。录在死亡讨论记录本中。44w w w.n c 1 2 0.c n v第二十二条病程记录是指继入院记录之后，第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。对患
32、者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。其近亲属告知的重要事项等。45w w w.n c 1 2 0.c n v病程记录的要求及内容：病程记录的要求及内容：v（一）首次病程记录是指患者入院后由经治（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应医
33、师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院当在患者入院8 8小时内完成。首次病程记录的小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴诊断依据及鉴别诊断别诊断)、诊疗计划等、诊疗计划等。46w w w.n c 1 2 0.c n 1.1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊
34、断依据及鉴别诊断):):根据病例特点，提出根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。47w w w.n c 1 2 0.c n（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。务
35、人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少程记录，每天至少1 1次，记录时间应当具体到分钟。对次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少病重患者，至少2 2天记录一次病程记录。对病情稳定的天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少患者，至少3 3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。48w w w.n c 1 2 0.c n v（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患（三）上级
36、医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院4848小时内小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。诊疗计划等。49w w w.n c 1 2 0.c n v 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定
37、，内容包括查房医师的姓名、专业技术疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。50w w w.n c 1 2 0.c n v（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召
38、集有关医务人员对确诊困难或疗效主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。体讨论意见及主持人小结意见等。51w w w.n c 1 2 0.c n v 疑难病例讨论可为全科讨论，也可为医疗组内讨疑难病例讨论可为全科讨论，也可为医疗组内讨论，也可邀请相关专科人员参与。术前讨论论，也可邀请相关专科人员参与。术前讨论 同样，同样，但死亡病例讨论必须全科进行。但死亡病例讨论必须全科进行。v修正规定：修正规定：v临床病例临床病
39、例 /理讨论会摘要记录与会人员讨论发言，理讨论会摘要记录与会人员讨论发言，进入病历；具体讨论分析意见详细记入临床病例讨进入病历；具体讨论分析意见详细记入临床病例讨论记录本中。论记录本中。52w w w.n c 1 2 0.c n v（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后完成；接班记录应当由接班医师于接班后24
40、24小时内完成。小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。诊疗计划、医师签名等。53w w w.n c 1 2 0.c n v（六）转科记录是指患者住院期间需要转科（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
41、转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后者转入后2424小时内完成。小时内完成。54w w w.n c 1 2 0.c n v转科记录内容包括入院日期、转出或转入日转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况
42、、目前诊断、转科目的及注意事项目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。或转入诊疗计划、医师签名等。55w w w.n c 1 2 0.c n v（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接
43、）班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。56w w w.n c 1 2 0.c n v（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
44、称等。记录抢救时间应当具体到分钟。57w w w.n c 1 2 0.c n v（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔如胸腔穿刺、腹腔穿刺等穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。后注意事项及是否向患者说明，操作医
45、师签名。58w w w.n c 1 2 0.c n v（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。的理由和目的，申请会诊医师签名等。59w w w.n
46、 c 1 2 0.c n v常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后4848小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后出后1010分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。60w
47、w w.n c 1 2 0.c n v（十一）术前小结是指在患者手术前，由经（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。录手术者术前查看患者相关情况等。61w w w.n c 1 2 0.c n v根据卫生部检查要求，修正规定：根据卫生部检查要求，修正规定：v1 1、急诊手术可不写术前小结，但仍需有二线或上级、急诊手术可不写术前小结，但仍需有二
48、线或上级医师查看病人和确定手术的记录。医师查看病人和确定手术的记录。v2 2、择期手术手术者术前必须查看病人，其查房记录、择期手术手术者术前必须查看病人，其查房记录可单独记录，也可记录在术前小结中，不得由下级可单独记录，也可记录在术前小结中，不得由下级医生编造。医生编造。62w w w.n c 1 2 0.c n v（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术
49、前准备情况、手术指征、手术论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。意见、讨论日期、记录者的签名等。63w w w.n c 1 2 0.c n v（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容醉术前访视可另立单页，也
50、可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。写日期。64w w w.n c 1 2 0.c n v（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，麻醉经过及处理措施的记录。