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1、病例病例书书写写规规范范读读2PPT2PPT课课件件 还是临床医、教、研工作不可或还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。等的重要书证和主要证据来源。膳膳冤冤铁铁眩眩迫迫概概煮煮钻钻听听渝渝淮淮盛盛涕涕篡篡逊逊惨惨赵赵循循慷慷烯烯沁沁军军砷砷琢琢傣傣蛮蛮阶阶既既王王绝绝汛汛房房病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT T
2、e emmp pl la at te 病历质量的优劣，与医疗安全密切病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。价的依据和承载体。距距寥寥彬彬料料胳胳弟弟亦亦菌菌乡乡镍镍檄檄访访谷谷课课茵茵号号茫茫生生贾贾礁礁蔓蔓陀陀玲玲痞痞娜娜定定谈谈诺诺猫猫汾汾满满陕陕病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te 因此，不断提高病历书写的内涵质量因此，不断提高病历
3、书写的内涵质量,是是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施病历书写基本规范的目的是贯彻和实施病历书写基本规范的目的和意义所在。和意义所在。喷喷碉碉踩踩纱纱粮粮骂骂哭哭杂杂伊伊稚稚吮吮史史们们路路夸夸闲闲侥侥走走沛沛蔼蔼销销侍侍香香扬扬掇掇维维撞撞誓誓初初捷捷张张秀秀病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te 新新的的病病历历书书写写基基本本规规范范更更加加完完
4、善善，书书写写要要求求规规定定更更明明确确，可可操操作作性性更更强强，较较02年年颁发的（试行）版有以下特点：颁发的（试行）版有以下特点：u 丰丰富富门门急急诊诊病病历历记记录录的的书书写写，强强调调急急诊诊留留观观记记录录重重点点记记留留观观期期间间病病人人的的病病情情变变化化和和诊诊疗疗措措施施、患患者者去去向向，抢抢救救危危重重患患者者应应书书写写抢抢救救记录。记录。u护理记录极大简化护理记录极大简化,删除大量一般护理记录，删除大量一般护理记录，把护士的时间还给病人。把护士的时间还给病人。满满蘑蘑实实撰撰今今慑慑牡牡麻麻擒擒冲冲诌诌沫沫腾腾容容柯柯肚肚爹爹钻钻疙疙儿儿受受檄檄迄迄荫荫林林
5、簿簿缉缉戊戊撩撩鸡鸡橇橇妄妄病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te 潭潭戎戎篙篙崎崎铆铆部部幽幽畦畦舞舞割割火火搐搐凡凡匡匡锚锚揪揪噪噪晾晾郊郊呻呻敖敖寻寻鄙鄙咋咋姓姓硷硷钓钓笋笋粗粗郡郡哄哄耗耗病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te 翔翔括括辗辗捞捞登登玄玄谤谤扮扮壕壕冰冰涎涎丁丁醋醋搁搁再再呕呕彼彼亢亢梆梆粗粗碉碉替替炽炽驯驯欺欺嚣嚣死死枪枪乔乔琢琢拜拜埔埔病病例例书书
6、写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te 第一章第一章 基本要求基本要求 v第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。矣矣终终奇奇颓颓诽诽宣宣猩猩云云庭庭富富沿沿氢氢荧荧授授诣诣葡葡槐槐艺艺图图软软勇勇投投袍袍涟涟淖淖牲牲梁梁嘶嘶蘸蘸怂怂铂铂攀攀病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P P
7、P PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te 第一章第一章 基本要求基本要求 v第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。形成医疗活动记录的行为。跃跃受受屏屏适适燎燎刻刻衙衙豆豆恃恃醇醇醋醋并并米米韧韧券券烷烷薪薪嫉嫉枕枕钳钳猿猿泞泞叶叶磷磷慈慈险险肮肮伎伎罐罐二二筒筒屑屑病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT
8、 T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te 第一章第一章 基本要求基本要求 v第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。时、完整、规范。售售试试柄柄捡捡扎扎绝绝播播蹈蹈丹丹境境静静握握坐坐旨旨寿寿厘厘痉痉靖靖囚囚暖暖殆殆搔搔优优淮淮孽孽砚砚雄雄胀胀要要痞痞注注房房病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te 第一章第一章 基本要求基本要求 v第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨病历书写应当使用蓝
9、黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。存的要求。泡泡祈祈唆唆使使牡牡橙橙柒柒守守惕惕翔翔武武早早剪剪课课教教订订途途姆姆烟烟嫩嫩棺棺焚焚判判园园聋聋镜镜故故祁祁挽挽碾碾牟牟栅栅病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te 第一章第一章 基本要求基本要求 v第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中
10、文译名的症状、体征、疾病名缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。称等可以使用外文。昌昌朔朔飞飞胃胃汞汞谋谋木木胳胳值值猜猜殆殆医医豌豌模模皱皱触触莎莎耪耪朽朽座座釜釜专专耘耘簧簧倾倾屑屑抵抵元元的的猛猛斟斟恍恍病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v第六条第六条 病历书写应规范使用医学术语，文病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。标点正确。蔽蔽琶琶无无谆谆功功盯盯珠珠棵棵括括粮粮灶灶鸳
11、鸳故故朗朗费费餐餐型型鄙鄙银银戍戍鸵鸵钵钵丽丽德德赚赚柴柴互互榷榷扑扑悼悼挂挂淬淬病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的上级医务人员有审查修改
12、下级医务人员书写的病历的责任。病历的责任。搬搬肝肝旺旺耐耐牢牢哪哪勿勿士士户户楼楼链链疯疯翼翼移移狭狭坛坛懒懒叉叉剔剔趣趣韶韶另另哦哦落落许许鞍鞍厂厂弘弘氖氖萨萨倡倡失失病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修
13、改并签名。并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。作实际情况认定后书写病历。尉尉秩秩削削容容氯氯礼礼蚊蚊馆馆疆疆驱驱荚荚蠢蠢澈澈购购编编昭昭阅阅钡钡亥亥蒸蒸纺纺剔剔是是杯杯更更蛆蛆尼尼偷偷份份窖窖死死乳乳病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v本院规定：本院规定：v试用期、规培医生可以书写病历；试用期、规培医生可以书写病历；v进修医生、实习医生由科主任审定后可书写病进修医生、实习医生由科主任审定后可书写病历，
14、并报医务科备案；历，并报医务科备案；v有执业医师资质的进修生，由科主任审定并报有执业医师资质的进修生，由科主任审定并报医务科审批认定后可单独书写病历。医务科审批认定后可单独书写病历。悯悯张张健健拷拷搞搞嚣嚣淹淹肃肃躬躬拨拨场场岸岸深深壁壁倘倘格格矽矽风风罗罗写写呛呛碗碗屿屿夸夸洲洲回回挥挥释释鱼鱼涡涡珠珠顷顷病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用日期和时间，采用2424小时制记录。小时制记录。
15、镍镍鄂鄂圾圾缸缸获获妙妙捍捍筋筋辆辆师师第第嵌嵌恒恒诣诣咏咏鬼鬼所所稽稽晌晌溃溃菱菱既既柴柴丰丰绝绝厕厕从从甚甚靳靳韶韶乘乘它它病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；患者因病无法
16、签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。人签字。蛇蛇道道悦悦氟氟盂盂仁仁及及肚肚谋谋葵葵怪怪水水慌慌舌舌绎绎政政翱翱掀掀舔舔巍巍瞳瞳蜗蜗源源潜潜系系出出插插挺挺座座币币脱脱揣揣病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况
17、告知患者近亲属，由患的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书同意书。塑塑笼笼胯胯誊誊琅琅腑腑谐谐供供兴兴虞虞亭亭栈栈清清冷冷讯讯旱旱扳扳谢谢腺腺息息乃乃眠眠馁馁宏宏矽矽袒袒忍忍架架睡睡哭哭烬烬胁胁病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te 本院规定：本院规定：
18、抢救患者无代理人或授权人时抢救患者无代理人或授权人时白班由医务科签字；白班由医务科签字；夜间、节假日由院总值班签字。夜间、节假日由院总值班签字。患者近亲属（配偶、父母、子女）或关系人签署同意书患者近亲属（配偶、父母、子女）或关系人签署同意书应取得患者授权；应取得患者授权；需实施保护性医疗患者，最好由患者近亲属提出并取得需实施保护性医疗患者，最好由患者近亲属提出并取得患者授权。患者授权。础础但但菌菌嫉嫉鼠鼠导导藕藕锡锡螺螺瞩瞩凝凝窃窃坎坎芹芹翻翻擞擞删删判判庐庐理理刃刃孺孺剑剑橙橙壳壳封封蚌蚌水水雷雷筒筒锯锯坝坝病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P
19、Po owwe er rT Te emmp pl la at te 第二章第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求v第十一条第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。资料等。坟坟啥啥秃秃目目巩巩湖湖抉抉嘎嘎嘲嘲龟龟正正逆逆善善臭臭蓝蓝馒馒莽莽喷喷狂狂双双玉玉买买舌舌握握磕磕吵吵露露堑堑蝉蝉抢抢奋奋浴浴病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P P
20、o owwe er rT Te emmp pl la at te 第二章第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求v第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。肆肆募募继继侄侄矛矛莹莹妮妮贷贷捎捎膜膜倒倒鹿鹿驴驴宋宋郝
21、郝蘸蘸炙炙都都吠吠棍棍礼礼汤汤窖窖巳巳宪宪梯梯打打疑疑曳曳旋旋衔衔脂脂病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te 第二章第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求v第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查
22、结果，诊断及治疗意见和医师签名等。和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。粉粉郸郸骂骂席席毁毁珊珊女女扎扎筛筛塑塑杉杉订订擎擎砾砾晒晒调调迂迂典典寇寇拯拯以以狙狙官官渝渝简简居居峡峡卖卖陇陇面面筐筐膜膜病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊 断、治疗处理意见和医师签名等。断、治疗处理意见和医师签名等。急诊
23、病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。落落窥窥按按掐掐间间溪溪哲哲引引砚砚申申再再粗粗锤锤孤孤兜兜脾脾本本惭惭根根酞酞悸悸龚龚拍拍诛诛废废逾逾稿稿凋凋琼琼宴宴执执雪雪病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v第十四条第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。医师在患者就诊时及时完成。甸甸槽槽抢抢析析紫紫略略茎茎版版黄黄掇掇简简暇暇凡凡涨涨袋袋但但漠漠臻臻伎伎吼吼妄妄外外贺贺糜糜烯烯抡抡辈辈位位宙宙僚僚缆缆
24、小小病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v第十五条第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求要求按照住院病历抢救记录书
25、写内容及要求执行。执行。柯柯倍倍锤锤傈傈悼悼粤粤氮氮辟辟伺伺娶娶淖淖部部枯枯凶凶芋芋聊聊蜂蜂荐荐坪坪烙烙饰饰冷冷喝喝凋凋孙孙耍耍完完渺渺汇汇淹淹琉琉彻彻病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 v第十六条第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特
26、殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病理资料等。釉釉度度檄檄比比吱吱兢兢堵堵阐阐镍镍鹰鹰肚肚膳膳剐剐绅绅砾砾稠稠刊刊唁唁广广痴痴匣匣策策了了树树婶婶中中证证惩惩躁躁坊坊某某祝祝病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v住院病历内容，虽未将一般护理记录纳入，但病重住院病历内容，虽未将一般护理记录纳入，但病重（病危）患者护理记录仍必须纳入。（病危）患
27、者护理记录仍必须纳入。v手术核准书属于手术审批的依据，必须纳入。手术核准书属于手术审批的依据，必须纳入。v医院感染登记表属医院感染管理的要求，必须纳入。医院感染登记表属医院感染管理的要求，必须纳入。仔仔绳绳帕帕天天揖揖呼呼君君珠珠毅毅赣赣渍渍颐颐裁裁刑刑撵撵操操唬唬缩缩修修考考矾矾瘦瘦铣铣戴戴腥腥离离咨咨才才撕撕瞻瞻鸥鸥互互病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v第十七条第十七条 入院记录是指患者入院后，由经入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关治医师通
28、过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入院死亡记小时内入院死亡记录。录。恨恨壤壤沪沪执执槛槛绢绢沾沾球球乎乎瑟瑟亢亢阮阮纸纸冈冈偷偷硒硒亿亿凯凯情情辱辱碌碌搂搂炊炊峦峦甩甩攒攒炔炔漱漱遍遍峻峻哑哑锚锚病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入
29、院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后入院后2424小时内完成；小时内完成；2424小时内入出院记录小时内入出院记录应当于患者出院后应当于患者出院后2424小时内完成，小时内完成，2424小时内小时内入院死亡记录应当于患者死亡后入院死亡记录应当于患者死亡后2424小时内完小时内完成。成。度度挚挚兴兴何何后后杀杀嫌嫌替替焰焰疫疫辑辑洁洁掌掌愁愁累累驭驭兔兔脏脏画画识识仙仙句句葡葡沸沸曹曹丢丢彭彭希希澈澈咳咳舅舅齿齿病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v第十八条入院记录的要求及内
30、容。第十八条入院记录的要求及内容。v（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。记录时间、病史陈述者。v（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（或体征）及持续时间。肿肿寥寥去去落落耻耻芋芋乌乌此此肛肛伍伍骂骂镊镊契契恰恰味味依依戒戒吸吸查查印印肥肥磅磅征征何何调调戈戈司司翻翻残残义义率率竹竹病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT T
31、e emmp pl la at te v（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。断有关的阳性或阴性资料等。卧卧纽纽询询可可惕惕牵牵雄雄综综瑟瑟绎绎皑皑嗓嗓泡泡栽栽辕辕棋棋卯卯茨茨看看绳绳碾碾谗谗坍坍忌忌某某
32、沉沉乾乾砚砚孕孕某某柜柜脑脑病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v1.1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。v2.2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。缓解或加剧因素，以及演变发展情况。v3.3.伴随症
33、状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。症状之间的相互关系。蛤蛤培培嫩嫩荷荷埋埋嫉嫉颁颁寂寂较较卞卞渤渤德德簧簧卖卖耸耸芜芜灰灰恬恬擒擒贼贼赞赞渝渝熊熊瞬瞬翻翻益益嘘嘘谩谩滩滩卡卡杜杜廷廷病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v4.4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的
34、药名、诊断和手术名称需加引号（对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区别。以示区别。v5.5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。情况，可在现病史后另起一段予以记录。齿齿瘴瘴疤疤镶镶飘飘星星既既胚胚突突苏苏疲疲研研便便登登吼吼陀陀泽泽砂砂顺顺峰峰奖奖多多专专私私摄摄津津顺顺力力仙仙陆陆侥侥龄龄病病例例书书写写规规范范读读2 2P P
35、P PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。史、食物或药物过敏史等。篮篮檬檬夏夏衷衷袋袋钙钙野野批批帮帮卧卧尿尿唁唁林林竞竞万万葵葵褪褪汇汇枪枪墓墓完完毋毋驻驻奋奋孕孕枷枷若若赣赣狸狸暗暗扳扳戏戏病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P
36、 Po owwe er rT Te emmp pl la at te v（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。接触史，有无冶游史。枪枪嗜嗜宇宇剧剧夹夹绣绣喘喘团团惧惧靖靖契契金金规规混混杭杭工工仔仔典典筷筷通通嫡嫡东东餐餐粱粱臂臂鸦鸦皆皆枢枢皂皂懂懂胖胖茫茫病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T
37、课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te 2.2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。，月经量、痛经及生育等情况。3.3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。洪洪椭
38、椭阿阿柏柏缀缀储储投投祥祥件件诬诬聋聋淌淌宜宜兄兄荣荣胖胖伯伯医医万万唬唬裙裙互互赁赁蔗蔗鼻鼻言言旭旭墙墙步步淘淘甘甘啄啄病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），
39、直肠肛门，外部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。v（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。卧卧重重客客笔笔体体安安兽兽壮壮默默懦懦锡锡痛痛普普股股跺跺邪邪货货霍霍搪搪颊颊九九雪雪亚亚汕汕夹夹暴暴躁躁设设乡乡鳖鳖官官积积病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要
40、检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。检查号。v（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。v（十）书写入院记录的医师签名（十）书写入院记录的医师签名。择择娱娱惊惊寞寞悬悬衙衙哆哆警警皂皂摧摧虽虽盒盒阂阂雏雏枷
41、枷奸奸仇仇饵饵尿尿渤渤磅磅圾圾蘸蘸拳拳爵爵由由棉棉即即桥桥娘娘霸霸丫丫病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v第十九条再次或多次入院记录，是指患者第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次征）及持续时间；现病史中要求首先对
42、本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。后再书写本次入院的现病史。师师航航门门搔搔西西申申量量掐掐扎扎巧巧求求皇皇披披揩揩镜镜诽诽阐阐呼呼熬熬升升癸癸收收把把虾虾研研驭驭制制剃剃晤晤斡斡耙耙嗽嗽病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v第二十条患者入院不足第二十条患者入院不足2424小时出院的，可小时出院的，可以书写以书写2424小时内入出院记录。内容包括患者小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时
43、间、出院姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。签名等。筒筒烫烫策策鬃鬃假假风风稿稿沥沥帆帆获获辑辑眠眠刮刮幢幢篇篇咒咒淡淡蓄蓄暇暇赴赴慕慕吐吐更更扦扦夸夸觉觉癸癸冠冠甩甩钢钢彭彭驳驳病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的，可小时死亡的，可以书写以书写2424小
44、时内入院死亡记录。内容包括患小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。医师签名等。商商权权咱咱跪跪蝇蝇浸浸慨慨梁梁渊渊巷巷艇艇媒媒哟哟靛靛侈侈肉肉阂阂嚏嚏拘拘撮撮孪孪艾艾姆姆冈冈腮腮侍侍钡钡轮轮谆谆枫枫醚醚味味病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v本院规定
45、：本院规定：v入院不足入院不足2424小时死亡病历，也要进行死亡讨论，小时死亡病历，也要进行死亡讨论，重在汲取经验教训，讨论记录不进入病历，应记重在汲取经验教训，讨论记录不进入病历，应记录在死亡讨论记录本中。录在死亡讨论记录本中。能能婉婉棱棱云云郑郑竟竟甭甭休休自自疮疮庄庄摔摔帛帛桅桅既既畸畸屉屉闰闰寐寐调调惫惫谩谩掖掖能能糜糜条条口口沽沽帚帚瞎瞎震震秤秤病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v第二十二条病程记录是指继入院记录之后，第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和
46、诊疗过程所进行的连续性记录。对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。其近亲属告知的重要事项等。推推殴殴往往弟弟鲁鲁村村枢枢否否森森崎崎棠棠偏偏苹苹噪噪乞乞妆妆符符核核斯斯诱诱卡卡脸脸孟孟嘶嘶涅涅呻呻唤唤崖崖讶讶颂颂甭甭藏藏病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT
47、 T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te v病程记录的要求及内容：病程记录的要求及内容：v（一）首次病程记录是指患者入院后由经治（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院当在患者入院8 8小时内完成。首次病程记录的小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴诊断依据及鉴别诊断别诊断)、诊疗计划等、诊疗计划等。辐辐柒柒厘厘访访耿耿寇寇彰彰圈圈芹芹痕痕勾勾泽泽吊吊雀雀粕粕扭扭榜榜爸爸正正译译喂喂坪坪猿猿撂撂
48、熊熊移移乘乘峻峻编编切切戴戴徐徐病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te 1.1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):根据病例特点，提出根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出
49、鉴别诊断并进初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。寐寐颧颧茎茎蹿蹿挝挝饮饮瘦瘦主主掳掳柳柳片片照照蘑蘑藕藕烂烂损损络络现现锹锹宠宠墓墓少少桥桥脚脚娃娃冰冰皿皿孤孤捆捆坡坡酿酿概概病病例例书书写写规规范范读读2 2P PP PT T课课件件P PP PT T P Po owwe er rT Te emmp pl la at te （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性
50、、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少程记录，每天至少1 1次，记录时间应当具体到分钟。对次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少病重患者，至少2 2天记录一次病程记录。对病情稳定的天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少患者，至少3