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1、第一节第一节、临床心电图、临床心电图第1页/共117页心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图第2页/共117页（一）心电图各波段的（一）心电图各波段的 组成（组成（3波波3期）期）1 1、P P波波 2 2、P-RP-R间期间期 3 3、QRSQRS波群波群 4 4、STST段段5 5、T T波波 6 6、Q QT T间期间期 第3页/共117页R心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图第4页/共117页（二）心电图导联标准导联共包括标准导联共包括1212个导联个导联 6 6个肢体导联个肢体导联 6 6个胸导联个胸导联第5页/共117页1 1、肢体导联：、肢体导联：包
2、括肢体导包括肢体导联联I I、IIII、IIIIII及加压肢体导联及加压肢体导联aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF。第6页/共117页第7页/共117页肢体导联I：左上肢（+）右上肢（）II：左下肢（+）右上肢（）III：左下肢（+）左上肢（）II导联是手术中较常用的导联，能够较好显示P波，但QRS波显示稍差，可发现左心室下壁的心肌缺血。第8页/共117页加压（A增加V电压）肢体导联aVL（left）左上肢aVR（right）右上肢aVF（foot）左下肢号外：aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血第9页/共117页与与其其六六轴轴关关系系肢肢体体导导联联的的导导联联轴轴第10页/共117
3、页每个肢体导联从不同角度记录心电变化，电活动不变，而导联的电极时刻在变，所以每个角度记录的图形并不一样记住一个概念：额面第11页/共117页2、胸前导联与电极的位置、胸前导联与电极的位置第12页/共117页V1（心房）、V2（房室结）右胸导联V3、V4 对着室间隔V5（左心室）、V6 左胸导联一般来说，前胸皮肤导联均为正极，患者的背面是负极。第13页/共117页胸导联横界面第14页/共117页胸前导联的电极总是正极，向电极运动的除极波在心电图上描记为一个正（向上）的波。胸导联后方一般认为是负极记住一个概念：横断面第15页/共117页我们的目标一、理解以下心电生理 1 速率 2 节律 3 心电轴
4、 4 心脏肥大 阻滞*5 心肌梗塞二、如何看心电图？第16页/共117页第二节第二节 心电图图形描绘心电图图形描绘第17页/共117页心电图波形、波段的命名及测量心电图波形、波段的命名及测量第18页/共117页一、速率1、窦房结位于右心房的后壁；2、正常情况下，窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。窦房结是“市长”（正常心脏起博点）3、如果正常的起博机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点，我们称之为“代理市长”4、代理市长在心电图上又叫“异位起博点”第19页/共117页心房内有潜在的异位起博点，任何一个都能以75次/min的速率接任“代理市长”
5、（起博活动）但在紧急或病理情况下，一个异位心房起博点能突然以150250次/min的极快速率激动！第20页/共117页同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起博点能以150250次/min极快速率激动！复习：1、窦房结是正常起博点，它决定了心博速率。这样的心电图叫“窦性心电图”2、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。补充：异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患第21页/共117页心率快速估算法一个RR间期大格(5小格)数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 第22页/共117页100次/min
6、的速率叫窦性心动过速0.12s;3、代偿间歇常不完全。第29页/共117页1.2室性早搏 特点：1、提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群，QRS时限0.12s（3小格）2、QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反3、常有完全的代偿间歇第30页/共117页1.3（房室）交界性早搏1、QRS波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房，所以QRS波前会产生一个逆行P波，PR0.12s0.12s0.12s0.12s，ST-TST-TST-TST-T改变，改变，改变，改变，T T T T波与波与波与波与QRSQRSQRSQRS主波方主波方主波方主波方向相反，呈连续室性早博向相反，呈连
7、续室性早博向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博B B B B、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为140140140140200200200200次次次次/分分分分第35页/共117页3.1心房颤动：1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II导较易识别）2、“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等（脉搏短绌）第36页/共117页心房颤动心房颤动第37页/共117页3.2心房扑动：1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈锯齿样。（II、III、avF导联清晰）2、扑动波较规则，频率在240-430 bpm，3、由心房内一个固定的
8、异位兴奋灶发出冲动。第38页/共117页心房扑动（呈心房扑动（呈2121下传）下传）第39页/共117页3.33.3心室扑动与颤动：心室扑动与颤动：A A A A、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T波群，波群，波群，波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正正正正弦波，弦波，弦波，弦波，频率达频率达频率达频率达200200200200250250250250次分，
9、心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血功能。B B B B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大大小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达200200500500次分次分）而）而）而）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。第40页/共117页心室扑动与颤动心室扑动与颤动第41页/共117页
10、补充：心房内游走心律：P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。第42页/共117页三、心电轴心电轴 心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度！换言之：电轴就是电兴奋的合力方向第43页/共117页心肌的除极是由窦房结开始，通过房室结、束支向心室方向除极，所以心脏的除极的总方向是由右上向左下除极！窦房结 房室结（V2）心室第44页/共117页小知识：心室比心房要肥厚，而左心室最显著，左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。所以，心脏除极的向量指向左后下方！V2对着房室结，它除极的方向是左后下，因为后背部是负极，所以V2的QRS波一般向下（负极）！第45页/共117页注意三个导联：I I导联、AVF
11、AVF导联、V2V2导联复习：1 1、I I导联（左手正极、右手负极）代表左右方向的电轴。2 2、AVFAVF导联（人体上半部为负极、下半部为正极），代表上下方的电轴。3 3、V2V2导联 （V2V2导联对着房室结），所以窦房结向V2V2发出电冲动时，为正向波，向后背发出电冲动时为负向波。代表前后方向的电轴。第46页/共117页2、平均心电轴的目测法n n口诀：口对口左边走口诀：口对口左边走,尖对尖向右偏尖对尖向右偏 第47页/共117页正正常常心心电电轴轴与与其其偏偏移移第48页/共117页电轴的意义 患一侧心室肥厚者，该侧较强的电活动，电轴就偏向该肥厚侧；心肌梗塞时，心脏存在一个坏死区，丧
12、失了血液供应，不能产生电兴奋，故QRS向量就会背离此梗死区；总结：电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗塞。第49页/共117页第50页/共117页四、肥大肥大：指心肌壁厚度增大超过了正常的厚度。复习：P波：代表两侧心房的收缩QRS波：代表两个心室同时的激动V1在心房、V2对着房室结V5、V6对着心室第51页/共117页V1导联位于右侧胸骨旁第4肋间，刚好在心房上，这样V1的P波变为我们提供了心房肥大的最好指征。复习：1、胸部的皮肤电极均是正极。2、心房分为左心房、右心房。第52页/共117页如果心房肥大，则呈现双向P波（正极和负极）出现双向p波 心房肥大！如果如果V1V1导联中导联中P P波呈双向
13、，我们便可知道一波呈双向，我们便可知道一定右一侧的心房肥大。定右一侧的心房肥大。第53页/共117页4.1、右房肥大特点：1、右心房比左心房先除极，P波的宽度增加，出现双向P波，并且P波的初始部分比较高大。2、P波尖而高耸，其振幅0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出；3、补充知识补充知识：此心电图称为：此心电图称为“肺型肺型P P波波”，常见于慢性肺，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。原性心脏病及某些先天性心脏病。第54页/共117页右心房肥大右心房肥大第55页/共117页4.2、左房肥大心电图表现：心电图表现：1 1、为、为P P波增宽波增宽0.11s0.11s，呈双向
14、，呈双向/峰型，以在峰型，以在V1V1导联上导联上最为显著。最为显著。2、双向P波的终末部分比较大而宽3 3、补充知识：补充知识：该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二二尖瓣型尖瓣型P P波波”。第56页/共117页左心房肥大左心房肥大第57页/共117页小结：出现双向p波 心房肥大！特点：P波增宽0.11s，呈双向型，以在V1导联上最为显著。P波的初始部分比较大而宽 右房肥大P波的终末部分比较大而宽 左房肥大第58页/共117页4.3、双房肥大心电图可见既异常高大，心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的又增宽呈双峰型的P P波，常见于波，常见于风湿性
15、心脏病及某些先天性心风湿性心脏病及某些先天性心脏病。脏病。第59页/共117页双侧心房扩大双侧心房扩大第60页/共117页4.4 右室肥大复习：V1导联探查电极为正，然而左心室除极是背离V1电极的，所以V1导联中QRS波一般以负波为主。右心室肥厚时，较大的正向除极波就朝着V1的探查电极移动，所以，V1导联中QRS波会出现较大的正向波！（一定要明白这一点）第61页/共117页右室肥大的表现右室肥大的表现1 1、V1V1导联出现正向波，导联出现正向波，RSRS。2 2、V1V1导联的大导联的大R R波在波在V2V2V6V6逐渐逐渐变小，变小，V5V5导联中导联中S RS R 。（右胸至左胸导联逐渐
16、变小）（右胸至左胸导联逐渐变小）3 3、电轴右偏、电轴右偏第62页/共117页右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损第63页/共117页4.5 左室肥大复习：1、左心室是所有心腔中最厚的。2、除极的方向是由窦房结指向左心室，而背离右心房、右心室。左心室肥厚时可产生在高度、深度都增大的QRS综合波，在胸导联中最明显。第64页/共117页我们知道：V5导联是面向左心室的，故左心室肥厚时，增大的除极波必然朝着V5导联移动，结果就出现V5出现高大的正向波（R波）。V1面向心房，和V5除极的方向刚好相反，所以，V1导联必然会出现深深的S波！具体数字：V5的R波高度V1的S波深度 35mm时，就存在左心
17、室肥厚。第65页/共117页左心室肥大左心室肥大第66页/共117页总结：阅读心电图，要想知道是否存在某侧心腔肥厚。怎么办？首先，要检查V1中P波是否是双向；第二，检查V1中的R波及S波，再检查V5中的R波。这非常重要，请紧记！第67页/共117页五、传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。滞、房室传导阻滞。第68页/共117页就阻滞程度可分为就阻滞程度可分为I I度（传度（传导延缓）、导延缓）、IIII度（部分激动发生度（部分激动发生漏搏）、漏搏）、IIIIII度（传导完全中断）度（传导完全中断）。阻滞
18、部位有：阻滞部位有：窦房阻滞、窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞房室阻滞、束支阻滞第69页/共117页（一）窦房传导阻滞 窦房阻滞使起博点至少暂停一窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期，随后又再次恢复起博活个周期，随后又再次恢复起博活动。动。第70页/共117页窦房传导阻滞窦房传导阻滞第71页/共117页（二）房室传导阻滞第72页/共117页1 1、I I度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：主要表现：主要表现：P-RP-R间期延长，在成间期延长，在成人若人若 P-R0.2s P-R0.2s（5 5小格），则小格），则可诊断为可诊断为I I度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。第73页/共117页I I度房室传导阻
19、滞（度房室传导阻滞（P-RP-R间期间期0.27s0.27s）5 5小格小格第74页/共117页2 2、IIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）莫氏莫氏型型 莫氏莫氏II型型第75页/共117页莫氏莫氏I I型（型（MorbizMorbiz）传导阻）传导阻滞：滞：表现为表现为P P波规律地出现，波规律地出现，P-RP-R间间期逐渐延长。直至一个期逐渐延长。直至一个P P波不能引出波不能引出一个一个QRSQRS波，即脱漏一个波，即脱漏一个QRSQRS波群。波群。周而复始。周而复始。称为称为“文氏现象文氏现象”。第76页/共1
20、17页IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏I I型）型）第77页/共117页莫氏莫氏IIII型（型（Morbiz IIMorbiz II）表现为表现为P-RP-R间期恒定不变，部间期恒定不变，部分正常的分正常的P P波后偶尔无波后偶尔无QRSQRS波群。波群。莫氏莫氏II型型往往提示有严重的房室结问题往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。或者结性传导进行性加重。第78页/共117页IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏IIII型）型）第79页/共117页3 3、IIIIII度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。又称完全性房室传导阻滞。P P波
21、与波与QRSQRS波毫无相关性，各波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，保持自身的节律，房率高于室率，我们称我们称“房室分离房室分离”。第80页/共117页IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞第81页/共117页（三）束支传导阻滞复习：束支分为左、右束支。右束支将复习：束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室，左束支将激动迅激动迅速传到右心室，左束支将激动迅速传到左心室。速传到左心室。任何一束支存在阻滞都会导致该侧任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。心室的激动延迟。第82页/共117页一般情况下，左右心室同时除极，产生QRS波，如果一侧心室存在阻滞，该侧除极的时间就
22、会延长，心电图上就会出现“增宽的QRS波”。复习：正常的QRS波：0.060.10s所以，如果心电图上看到“增宽的QRS波”0.12s（3小格），则证明存在阻滞！第83页/共117页1 1、右束支传导阻滞（、右束支传导阻滞（RBBBRBBB）：）：（1 1）QRSQRS波群时限波群时限0.12s0.12s（3 3小格）；小格）；（2 2）在对应的）在对应的V1V1、V2V2导联中发现导联中发现R RR R导联。导联。最有特征性的是最有特征性的是V1V1导联，呈导联，呈rsRrsR型的型的M M波波。第84页/共117页完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞第85页/共117页2 2、左束支传
23、导阻滞（、左束支传导阻滞（LBBBLBBB）：）：（1）QRS时限0.12s（3小格）（2）主波（R波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，呈RR导联“马鞍波”，以V5、V6导联最明显。（3）ST-T方向与QRS主波方向相反。第86页/共117页完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞第87页/共117页左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞第88页/共117页左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞第89页/共117页六、心肌缺血六、心肌缺血在正常情况下，心室的复极在正常情况下，心室的复极过程是从过程是从心外膜开始向心内膜方心外膜开始向心内膜方向推进的向推进的。当心室肌某一部分发。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心
24、室复极的正生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图常进行，从而产生心电图ST-TST-T的的异常改变。异常改变。第90页/共117页6.1、心内膜下心肌缺血心内膜缺血时，这部分心心内膜缺血时，这部分心肌的复极较正常更为推迟，导肌的复极较正常更为推迟，导致出现与致出现与QRSQRS主波方向一致的高主波方向一致的高大大T T波。波。第91页/共117页如：如：前壁心内膜下前壁心内膜下心肌缺血时，心肌缺血时，V1V1导联出现高大的导联出现高大的T T波；波；下壁心内膜下下壁心内膜下心肌缺血时，心肌缺血时，IIII、IIIIII、aVFaVF导联出现高大的正导联出现高大的正向向T T波。波。
25、第92页/共117页心内膜面缺血心内膜面缺血T T对称性高直立对称性高直立第93页/共117页6.2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）第94页/共117页心外膜缺血时，可引起心肌心外膜缺血时，可引起心肌复复极顺序的逆转极顺序的逆转，即心内膜复极在先，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，此时膜外尚未而心外膜复极在后，此时膜外尚未复极（为负电荷），于是即出现与复极（为负电荷），于是即出现与正常方向相反的正常方向相反的T T波（负波）。波（负波）。第95页/共117页如：如：前壁外膜下前壁外膜下心肌发生缺血时，心肌发生缺血时，在在V2V2导联可见倒置的导联可见倒置的T T波，波，下壁
26、外膜下下壁外膜下心肌发生缺血时，心肌发生缺血时，在在IIII、IIIIII、aVFaVF导联可出现深倒置导联可出现深倒置的的T T波。波。第96页/共117页心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置对称性倒置第97页/共117页6.3、心肌损伤ST段异常改变心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T T波的改变波的改变外，还可出现外，还可出现STST段的改变。典型的段的改变。典型的缺血型缺血型STST改变，往往表现为改变，往往表现为STST呈水呈水平和下垂形下移平和下垂形下移0.1mv0.1mv。第98页/共117页（一）典型心绞痛，心电图出现（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的一时性的STST段
27、下移，段下移，T T波低平，波低平，双向或倒置。双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可（二）变异性心绞痛，心电图可出现出现STST段抬高而常伴有高耸的段抬高而常伴有高耸的T T波。波。第99页/共117页（五）心室肥厚及束支传导阻滞（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的等情况时出现的ST-TST-T改变，是由改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性，通常称为继发性ST-TST-T改变。改变。第100页/共117页6.4 6.4 心肌梗塞心肌梗塞第101页/共117页若缺血发生于若缺血发生于心
28、内膜面心内膜面，T T波波呈对称性，高而直立；呈对称性，高而直立；若发生于若发生于心外膜面心外膜面，使外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性反常，就出现对称性T T波倒置；波倒置；第102页/共117页缺血时间进一步延长，缺血程缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现度进一步加重，就会出现“损伤性损伤性”图形改变，主要表现为图形改变，主要表现为S-TS-T段偏段偏移。移。一般地说，一般地说，一般地说，一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发
29、生坏死。一步发生坏死。一步发生坏死。一步发生坏死。第103页/共117页2 2、内膜面或对侧心肌损伤时、内膜面或对侧心肌损伤时S-TS-T段平直压低，外膜面心肌损伤段平直压低，外膜面心肌损伤时时S-TS-T段抬高，明显抬高可形成单段抬高，明显抬高可形成单相曲线。相曲线。第104页/共117页 一般认为坏死的心肌细胞一般认为坏死的心肌细胞不不能恢复为极化状态和产生动作电能恢复为极化状态和产生动作电流，流，所以心电图主要表现所以心电图主要表现“坏死坏死型型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波波”。即即Q Q波增宽波增宽0.04s0.04s、加深、加深 同同一导联一导联1/3R1/3R波。波。第105
30、页/共117页心肌梗塞除了具有特征性图心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。电图演变对诊断更有意义。第106页/共117页发生急性透壁性心肌梗塞时，发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）过程（见下图）第107页/共117页（一）早期：见于急性心肌梗塞（一）
31、早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。续数周。第108页/共117页（三）近期：见于梗塞后数周（三）近期：见于梗塞后数周至数月。至数月。（四）陈旧期：常出现在急性（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞心肌梗塞3-63-6个月之后或更久。个月之后或更久。第109页/共117页急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变第110页/共117页“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1 1 V2 2V3 3 V4 4V5 5
32、V6 6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）第111页/共117页第112页/共117页第113页/共117页小结：一、理解三个概念：除极 极化状态 复极二、掌握五种心电生理 1 速率 2 节律 3 心电轴 4 心脏肥大 阻滞*5 心肌梗塞看心电图就按照以上5个项目的顺序进行_第114页/共117页我们复习一遍：1、心率：300、150、100、75、60、502、心律：在每个QRS波前找P波；测量PR间期、测量QRS波群。3、电轴：主要看I、AVF、V2三个导联。4、肥大：P波决定心房肥大、R波决定右室肥厚 V1的SV5的R决定左室肥厚5、阻滞：主要看PR间期是否5小格6、梗塞：注意所有导联上的：缺血T波、损伤ST段、坏死Q波第115页/共117页第116页/共117页感谢您的观看！第117页/共117页