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1、心电图诊断心电图诊断河南中医学院诊断学科河南中医学院诊断学科 孟孟 毅毅主要内容主要内容l心电图基本知识心电图基本知识l心电图的测量与正常值心电图的测量与正常值l心房心室肥大心房心室肥大l心肌梗死与心肌缺血心肌梗死与心肌缺血l心律失常心律失常l电解质紊乱与药物作用电解质紊乱与药物作用l心电图阅读分析方法及临床价值心电图阅读分析方法及临床价值第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识心电图发展简史1887年：Waller 描记人体心电图，但未应用于临床1903年：Enthoven准确记录人体心电图1930年：Wilson设计胸前导联1950年：临床医师开始接受1950年:开始在中国应用心电图概念
2、 心脏在机械性收缩之前，首先产生电激动。心肌激动所产生的微小电流经身体组织传导到体表，使体表的不同部位产生不同的电位，经心电图机记录而成为心电图(Electrocardiogram,ECG,EKG)典型心电图各波段命名及意义典型心电图各波段命名及意义典型心电图各波段命名及意义lP P波：心房除极过程电位和时间波：心房除极过程电位和时间lQRSQRS波群：心室除极过程电位和时间波群：心室除极过程电位和时间Q Q波：第一个负向波波：第一个负向波R R波：第一个正向波波：第一个正向波S S波：波：R R波后的负向波波后的负向波lT T波：波：S-TS-T段后一个比较低而占时较长的波段后一个比较低而占
3、时较长的波 代表心室复极过程电位变化代表心室复极过程电位变化lU U波：波：T T波后有时可见一小波波后有时可见一小波典型心电图各波段命名及意义lP-R段：P波结束至QRS波群开始之前的平段。代表心房电激动传导至心室的过程中通过房室结与房室束所耽搁的部分时间lS-T段：QRS波结束至T波开始之前的平段。代表心室除极后复极过程的一部分lT-P段：T波结束至下一心动周期的P波开始之前的平段，代表前一心动复极完毕至下一心动除极开始一、心电产生原理一、心电产生原理静息电位与动作电位心肌细胞的除极与复极电偶学说心电综合向量多个心肌细胞的除极与复极容积导电与体表心电位强度心肌细胞膜内外离子分布 心肌细胞膜
4、内外主要离子的浓度心肌细胞膜内外主要离子的浓度离子 细胞内浓度 细胞外浓度 钠 25 mmol/L 140 mmol/L 钾 150 mmol/L 4.0 mmol/L 钙 0.1mol/L 2.0 mol/L 单个心肌细胞的除极和复极过程以及单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化所产生的电偶变化除极和复极的过程，实际上是一系列电偶除极和复极的过程，实际上是一系列电偶沿着细胞膜移动的结果。沿着细胞膜移动的结果。除极与复极l心肌除极时阳电在前，阴电在后，即电源在前，电穴尾随l心肌复极时阴电在前，阳电在后，即电穴在前，电源尾随l心电图图形决定于综合向量的动态过程l面对正电的探查电极描记出
5、向上波，面对负电时描记为倒置波l心肌除极与复极的速度不同，所产生的波形也不同心电向量的形成心电向量的形成心室除极过程示意图心室除极过程示意图QRS QRS 波群代表全部心室肌激波群代表全部心室肌激动或除极过程所形成的波群动或除极过程所形成的波群除极顺序：除极顺序：心内膜心内膜心外膜心外膜室隔中部室隔中部:左左右右左室壁：右左室壁：右左左右室壁：左右室壁：左右右综合向量：右下前方综合向量：右下前方左前左前 下方下方左上后方左上后方 V V1 16 6：R R波逐渐增高波逐渐增高T波的产生心室肌细胞复极过程第三相产生T波，心室复极与除极不同，时间比除极慢二倍，顺序与除极相反，由心外膜处心肌开始，向
6、心内膜推进，复极时负电在前，正电在后，但综合向量方向与除极基本一致，所以T与QRS波方向一致心肌细胞的动作电位与心电图心电综合向量多个心肌细胞的除极与复极 综合向量示意图综合向量示意图ABC甲乙甲乙甲乙甲乙甲乙平行四边形平行四边形法则法则二、心电图导联(lead)导联与导联轴常规12导联附加导联导联线及连接导联与导联轴导联与导联轴u在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。u导联的正、负极之间假想的连线称为导联轴。在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系(lead system
7、)，称为常规12导联体系。1.标准导联(双极肢导联)、2.加压单极肢导联 avR、avL、avF 3.胸导联 V1、V2、V3、V4、V5、V6常规常规1212导联体系导联体系常规常规1212导联体系导联体系v肢体导联系统肢体导联系统反映心脏反映心脏额状面额状面电位电位 双极双极肢体导联：肢体导联：加压加压单极肢体导联：单极肢体导联：avR avL avFavR avL avFv胸导联系统胸导联系统反映心脏反映心脏水平面水平面电位电位 包括：包括：V V1、V V2、V3、V4、V5、V6双极肢体导联双极肢体导联 电路连接方式电路连接方式加压单极肢体导联加压单极肢体导联 电路连接方式电路连接方
8、式 胸前导联位置与心脏的关系额面和横面导联l标准导联和加压单极导联的心电图只能反映上、下及左、右，不能反映前后的心电活动，称为额面（frontal plane)l心前导联是自胸骨右缘第四肋间，顺序围绕左侧胸围，只反映前后和左右，而不能反映上下的一个横平面，称为横面（horizontal plane)X X轴轴Y Y轴轴Z Z轴轴横面横面额面额面肢体导联肢体导联反映心脏反映心脏额面额面电位电位肢体导联的导联轴与六轴系统肢体导联的导联轴与六轴系统胸前导联胸前导联 电路连接方式电路连接方式导联导联位置位置V V1胸骨右缘胸骨右缘4肋间隙肋间隙V V2胸骨左缘胸骨左缘4肋间隙肋间隙V3V V2与与V4
9、的中点的中点V4左锁骨中线与左锁骨中线与5肋间隙肋间隙交点交点V5V4水平与腋前线交点水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点水平与腋中线交点胸导联胸导联反映心脏反映心脏水平面水平面电位电位附加导联附加导联uV7、V8、V9导联：探查电极分别移至 左腋后线、左肩胛线、左脊柱旁线与V4同一水平处。适用于左室肥大、后壁心肌梗死等。u右胸导联(V3R6R)：探查电极置于右胸壁，相当于V36相对应的部位。适用于小儿心电图、右室肥大、右位心等。导联线及连接导联线及连接 红色右上肢 黄色左上肢 绿色左下肢 黑色右下肢 胸前(V1、V2、V3、V4、V5、V6)白色或分色三、心电图与心电向量的关系三、心电图
10、与心电向量的关系u心电图是心电向量环在导联轴上投影的结果。u肢体导联心电图是额面向量环在各肢体导联轴上的投影。u胸导联心电图是横面向量环在各胸导联轴上的投影。u向量环投影在导联轴的正侧段描得正向波，投影在负侧段描得负向波。u心电图波幅的高低取决于投影量的大小。小 结典型心电图组成1.P波：两心房肌除极 2.P-R段：心房除极后传导至心室过程中通过房室结与房室束所耽搁的部分时间 3.QRS：心室除极过程电位和时间 4.S-T段：心室除极后复极过程一部分 5.T波：心室复极过程电位变化 6.U波：可能反应心肌激后电位的变化几个基本概念 1.心肌细胞的除极、复极 除极即消除极化状态，正电在前、负电在后 复极即恢复极化状态，负电在前，正电在后 2.综合向量：向：表示方向；量：表示电势大小 向量的综合：方向相同、二者相加，方向相反，二者相减，二个方向既不相同，又不相反的向量，平行四边形法则 3.容积导电：心脏在身体内激动时与容积导电相似在身体各部产生不同电位，用心电图机记录的体表电位即为心电图