调解申请书15篇.docx

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1、调解申请书15篇调解申请书1 _农仲案_第_号 申请人 姓名：_ 性别：_ 身份证号码：_ 住宅：_ 邮编：_ 被申请人 姓名：_ 性别：_ 身份证号码：_ 住宅：_ 邮编：_ 申请人与被申请人就纠纷一案，申请人提出(写明申请人的具体仲裁请求) _。 本委受理后，依法组成仲裁庭审理此案。仲裁庭在双方当事人自愿的基础上进行调解，双方当事人自愿达成以下协议：_ _。 本调解书经双方当事人签收发生法律效力，一方当事人逾期不履行的，另一方当事人可以向被申请人住宅地或者财产所在地的.基层人民法院申请执行。 申请人：_(签名、盖章或者按指印) 被申请人：_(签名、盖章或者按指印) 首席仲裁员_ 仲裁员_

2、仲裁员_ (农村土地承包仲裁委员会盖章) _年_月_日 调解申请书2 人民调解申请书 申请人姓名 性别民族 年龄职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要状况 当事人申请事项1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印） 年 月 日 人民调解受理登记表 年月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：当事人申请人民调解委员会主动调解 纠纷简要状况： 当事人（签名） 登记人 (签名)

3、 人民调解委员会 年 月 日 备注：此表由人民调解委员会填写 人民调解调查记录 时 间 地 点 参加人 被调查人 记 录： 调 查 人（签名） 被调查人（签名） 记 录 人（签名） 人民调解记录 时 间 地 点 当事人 参加人 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。 调解记录： 调解结果： 1、调解成功；2、调解不成；3、有待连续调解 当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人 民 调 解 员（签名） 记 录 人（签名） 年 月 日 调解申请书3 申请人：姓名(或用人单位名称) 性别： 地址 ： 职务(岗位)： 法定代表人： 职务： 托付代理人： 被申请人：姓名(

4、或用人单位名称) 性别： 地址： 职务(岗位)： 法定代表人： 职务： 托付代理人： 事由：因xxxxxxxx(事由)产生争议，申请调解。 调解请求： 事实与理由： 为此，向xxx劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。 此致 敬礼! 20xx年x月x日 调解申请书4 申请人：_，男，汉族，_岁，电话：_。 1、申请请求：请求依法延期开庭审理申请人诉_民事纠纷一案。 2、事实和理由： 申请人与_纠纷一案，已经贵院受理，并定于20xx年xx月xx日下午15时开庭。因申请人的代理人在同一时间代理其他案件出庭参加诉讼(在外地、生病等)，不能准时参加本案的庭审，故特依民诉法第146条之规定，申请延期开

5、庭审理，请予准许。 此致 _人民法院 申请人：_ 特别授权代理人：_ 申请日期：_ 20xx年xx月xx日 调解申请书5 申请人：_，性别：_，汉族，_年_月_日诞生，今年_岁，_户口，原住址：_，职业_，联系方式：_。 被申请人：_ 单位负责人：_地址：_ 联系方式：_ 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定； 事实和理由 _年_月_日，申请人因交通事故造成的人身损害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：_年_月_日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120抢救车送至被申请人处，被申请人支配申请人拍片子、各

6、项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为_。 其次天也就是_年_月_日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿素氮BUN为19。5H。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（CRE）正常参考范围：_0159mol/L。尿素氮（BUN）正常参考范围：_2。68。3mmol/L。血尿素氮与肌酐比值（BUN/CRE）正常参考范围：_1524：_1。很明显，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的状况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的状况下，二十多天的.时间持续使用该药物，直到_年_月_日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织

7、内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至_年_月_日0：_30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤状况后还多了一项，肾功能不全。 被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严峻恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。 此致 _区卫生局 申请人：_ _年_月_日 申请人的受托人：_ 联系方式：_ 调解申请书6 申请人：姓名（或用人单位名称）性别xx 地址职务（岗位） 法定代表人职务 托付代理人

8、被申请人：姓名性别 地址职务（岗位） 法定代表人职务 托付代理人 事由：因（事由）产生争议，申请调解。 调解请求： 事实与理由： 为此，向劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解 （申请人签名或盖章） 年月日 - 申请人：市养鱼场 地址：市区街 代表人：孙，男，市养鱼场场长。 申请人孙对省高级人民法院1996年12月29日作出的（1996）民终字第39号民事判决，申请再审。 请求事项： 1、请求最高人民法院对矿务局所属炼油厂因排放有毒污水造成渔民鱼害事故赐予损失赔偿一案调卷再审，改正二审判决错误，依法计算直接损失金额，并追加间接损失补偿，以维护申请人的合法权益，并使国家的环保政策和有关法律以正确

9、有效地实施。 2、诉讼费用应由矿务局炼油厂全部担当。 事实与理由： 市鱼场（以下简称养鱼场）因患病市矿务局炼油厂（以下简称炼油厂）排放有毒生产污水而造成的鱼业灾难而索赔一案，经市中级人民法院于1996年6月14日作出一审判决（见附件1）。判决认定养鱼场鱼害产生的直接缘由，确为炼油厂排放有毒污水所致，对此，炼油厂应担当民事赔偿责任。该判决认定的灾难事实，有省淡水渔业环境监督监测站作出的鱼塘死鱼事故调查与鉴定看法，市渔政监督管理站作出的湖污染事故前养殖鱼类资源量认定标准及省水产局关于上述认定标准中有关污染前该鱼塘养殖鱼种及数量的计算数额的确定看法等科学鉴定看法作为事实依据（见附件2、3、4）。该判

10、决对赔偿的金额是依据我国农业部下发的水域污染事故渔业资源损失计算方法的标准，较为合理地判定炼油厂应赔偿的数字，即584,160.34元。（水域污染事故渔业资源损失计算方法见附件5）。尽管数字接受了计算方法中的下限数字，有的应赔偿的数字也有所忽视（见附件3中的“几点说明”），再者对污染事故的间接损失尚未予以考虑，但是，总的说来一审判决还是基本上维护了养鱼场当前的合法权益，弥补了养鱼场所受的直接损失。但是一审被告不服提出上诉，经省高院于1996年11月29日作出终审判决书，出人意料地却将炼油厂应赔偿的金额，由584，160.34元，突然改为：264,000元，且诉讼费判定由受害人养鱼场担当一半。这

11、一判决不仅显失公正，更主要的是缺乏科学的依据和合法的计算损失的法定标准，在认定事实和适用法律上均有错误。 基于上述状况，申请人特向最高人民法院提出申请，恳请国家最高的执法机关主持公正，依法再审，予以改判。为此，现就再申请提出以下几点理由： 1、二审法院改判炼油厂赔偿金额，削减判给鱼场32万多元的直接损失一事，是违反事实和法律的。在一、二审中对于炼油厂因排放有毒生产污水给养鱼场造成严峻的渔业灾难的基本事实，在许多科学的调查和鉴定看法的证明下，都是全都承认的。二审法院不仅对事实没有提出任何异议，而且明确“被上诉人（即养鱼场-引者注）的鱼害产生缘由是上诉人（即炼油厂-引者注）的工业污水污染所致（见二

12、审判决，附件6）”但是二审法院在损失计算方法上，却抛开农业部明文下达的水域污染事故渔业资源损失计算方法（见附件5），改弦更张，另搞一套，用所谓走访的“省淡水水产争论的座谈记录”作为依据，用估算的方法，得出损失数应为264,000元。依据农业部下发的水域污染事故渔业资源损失计算方法的第（三）种计算方法的公式是F（鱼的死亡量）=M（亩放苗种数）（成活率）N（起捕规格，公斤/尾）F（已捕产量）S（受污面积）P（受污水产生物死亡率%）。市渔政监督管理站正是严格按这一公式计算出养鱼场损失的鲢、鳙两种鱼的成鱼和鱼种的数目的。因连续两年放养鱼苗，一种已为成鱼，一种仍为鱼种。成鱼为：19,700斤23尾/斤（

13、等于MS）0.75（成活率）0.35公斤/尾（起捕规格）=118,968公斤，因尚未捕成鱼，故不减去F。死亡率虽未达100%，但受到污染的鱼已不能食用，实际损失率应为100%。鱼种为：300,000尾10%104公斤=1504.4公斤。圆满的是二审法院对这种依照有关专业部门规定的法定计算方法不予接受，却接受走访得来的估算材料，作为改判削减损失赔偿的依据，实在是难以服人的。 调解申请书7 患方当事人基本状况： 申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。 申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由： 申请调解的索赔金额： 特申请xxx市医疗纠纷人民调解委员会予以调解

14、。 申请人：xx 申请日期：xx xx年xx月xx日 调解申请书8 一、患方当事人基本状况 患者姓名性别年龄 身份证号电话家庭住址 托付代理人姓名电话与患者关系 二、申请调解的纠纷事实： 某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎,导致患者。 三、申请调解的争议要点及理由： 针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者(写结损害结果)，侵害了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的

15、，故现请求医方赔偿患者的损失 四、申请调解的赔偿金额： 本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等 特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请人：患者姓名 申请日期：某年某月某日 调解申请书9 申请人姓名：_性别：_民族：_年龄：_职业或职务：_联系方式：_单位或住址：_ 被申请人姓名：_性别：_民族：_年龄：_ 职业或职务：_联系方式：_单位或住址：_纠纷简要状况：_当事人申请事项 1、_ 2、_ 3、_ 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指纹）：_ _年_月_日 调解申请书10 一、医方当事人

16、基本状况 医方当事人单位名称地址 法定代表人姓名职务电话 托付代理人姓名职务电话 二、申请调解的纠纷事实： 三、申请调解的争议要点及理由： 四、申请调解的赔偿金额： 特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。 扩展 医疗事故调解如何进行? 当今社会医疗事故频发，医患关系也更加紧急。当医疗事故发生后，我们要正确处理好医患关系，缓和医患之间的冲突，那么医疗事故调解如何进行呢?将在下文中为大家讲解。 医患双方和解过程中应留意的问题 (一)留意区分医疗事故技术鉴定前的调解和医疗事故技术鉴定后的调解 医疗事故处理条例第47条规定，医患双方制作的协议书，应当载明双方当事人的基本情 况和医疗事故的缘由、双方当事

17、人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。但是在实际工作中，协议书基本上无法载明这些事项，尤其是“医疗事故的缘由”、“双方当事人共同认定的医疗事故等级”两项内容。由于依据条例规定，只有医学会才是医疗事故技术鉴定的合法组织，其他任何个人和组织均无权鉴定或者认定医疗事故。假如医患双方发生医疗事故争议纠纷，在没有提交医学会进行鉴定之前，明显无法确定是否属于医疗事故，此时双方协商解决，无法在协议书上载明事故的缘由和事故等级，否则就只能理解成当事人协商解决医疗纠纷必需在医疗事故技术鉴定之后进行，这样理解，既不符合法律规定，也不利于纠纷便捷处理。因此，作者理解，这项规

18、定只能适用于已经进行医疗事故技术鉴定的案件。 (二)在协商过程中最好要求患方有懂医的人员参与 双方自行和解成功之后，一方反悔再次起诉，往往导致纠纷久拖不决，不利于民事争议的处理。其中患方提起诉讼的最常见理由就是双方和解中，患方对有关内容存在重大误会，协议内容显失公正，因而要求对协议撤销或者变更协议内容。为了避开这种结果消逝，在协商中，最好要求患方有懂医的人员参与，假如患方有懂法的人员参与更好。这样可以最大限度地保证调解协议的效力。 (三)调解协议附加条款排解一方当事人再次主见协议，否则协议无效 在实践工作中，经常遇到调解协议生效后，患方拿到医方的“补偿”后，再次向法院提起诉讼，要求医疗机构担当

19、赔偿责任。在诉讼中，他们常常主见，患方此前赐予的“经济补偿”，与事故争议无关，调解协议属于医疗机构自愿赠与，不能计算在法院的判决额内。对此，假如调解协议中有排解诉讼的商定，即使法院认定双方当事人的调解协议是医疗机构的自愿赠与，也应属于附条件的赠与，依据中华人民共和国合同法第190条的规定，附条件的赠与，假如接受赠与的一方不能满足赠与方提出的条件和要求，赠与行为可以撤销。这样可以为医疗机构削减不必要的损失。 调解申请书11 申请人： 地址： 申请事项 请求被申请人依法支付装饰工程欠款148000元。 事实与理由 20xx年2月20日，申请人与被申请人签订建筑装饰工程施工合同。20xx年2月22日

20、申请人派施工人员进驻微山西部热点歌厅装饰工程工地开头施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申请人验收合格。依据合同商定：合同价款总计：86万元，应分三次付清，但被申请人没有按约履行。微山西部热点歌厅20xx年5月15日开业后，申请人多次派人要求被申请人结清余款，截止20xx年8月4日，被申请人累计支付712000元，至今尚欠申请人148000元未付。 因此，为了维护申请人的合法权益，依据我国民法通则、民事诉讼法及其他法律、法规的相关规定，特申请依法调解。 呈致 xx县付村镇人民的政府（人民调解委员会） 申请人： 20xx年3月2日 调解申请书12 xxxx交警队: (当事人姓名)xxx,性别

21、x,年龄xx,身份证号：xxxxxxxxxxxx,联系电话：xxxxxxxxxx,住址或单位：xxxxxxxxxxxxx 于xxxx年xx月xx日xx时xx分,在xx发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。 请求事项 1、 2、 3、 申请人：xxx 20xx年xx月xx日 调解申请书13 申请人：姓名：_，性别：_，民族：_，诞生：_，日：_，联系方式：_，单位或住址：_ 被申请人：_单位名称：_法定代表人职务：_，联系方式：_，托付代理人职务联系方式：_，单位地址_ 纠纷简要状况：_ 当事人申请事项： 行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医

22、疗纠纷行政调解。 申请人：_ 日期：_ 调解申请书14 甲方：xxxx医院 地址：xx联系电话：xx 乙方：xx性别：x年龄：xx身份证号码：xxx 住址：xx联系电话：xx 与患者关系：邮政编码 患者本人、法定监护人、托付代理人、其他直系亲属： （假如不是患者本人必需附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必需为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于20xx年x月x日至20xx年x月x日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商全都，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 一、甲方同意一次性赔

23、偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的全部费用。 二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，依据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的.全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。 三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的xxxxx人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。 xxx 20xx年x月x日 调解申请书15 申请人：xx，男，1956年9月3日诞生，汉族，广西宁明县人，个体户，住宅地：广西壮族自治区崇左市宁明县城中镇荷城街二里37号。 申请事项：申请调解期限。事实与理由： 贵院受理的本人、广西锦绣装饰工程有XX责任公司与被告方-胜、龙州县龙鼎大酒店有限责任XX司装饰装修合同纠纷一案，因本案各方当事人有调解意愿，特向法院申请调解期限，申请期限为：20xx年2月9日至20xx年5月10日。盼批准！ 申请人： 年月日19