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1、心脏病常见症状和体征心脏病常见症状和体征 心脏病常见症状 胸痛(Chest Pain)呼吸困难(Dyspnea)心悸（Palpitation)晕厥(Syncope)水肿（Edema)紫绀（Cyanosis)胸痛病因 心源性 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性心包炎急性心包炎 心脏神经官能症心脏神经官能症 其它其它心脏病常见症状 胸痛问诊要点 1 1.部部 位位 2 2.性质与程度性质与程度 3 3.持续时间持续时间 4 4.诱因诱因 5 5.缓解方式缓解方式 6 6.放射放射 7 7.伴随症状伴随症状心脏病常见症状 呼吸困难病因 心脏因素：心功能不全心脏因素：心功能不全 心包填塞等心
2、包填塞等 心外因素心外因素:呼吸统疾病呼吸统疾病 血液系统等血液系统等心脏病常见症状 心脏病常见症状呼吸困难问诊要点 发病急缓发病急缓 与体位、运动的关系与体位、运动的关系 伴随症状伴随症状 心悸常见病因常见病因 心脏搏动增强心脏搏动增强 心律失常心律失常 心动过速心动过速 心动过缓心动过缓 心律不齐心律不齐 心脏神经官能症心脏神经官能症心脏病常见症状 心脏病常见症状 心悸问诊要点 诱因诱因 伴随症状伴随症状 原发病原发病 晕厥 病因 心源性心源性 心脏排血受阻心脏排血受阻 心律心律失失常常 其它其它 心脏病常见症状 心脏病常见症状晕厥问诊要点 发作体位发作体位 诱因诱因 发作前症状发作前症状
3、 伴随症状伴随症状 水肿病因全身性水肿全身性水肿心源性心源性肾源性肾源性肝源性肝源性其他原因其他原因局部性水肿局部性水肿局部炎症局部炎症静脉回流受阻等静脉回流受阻等心脏病常见症状 心脏病常见症状水肿问诊要点 既往病史 首发部位 伴随症状 心脏病常见症状紫绀中心性紫绀：心血管混血性 肺源性周围性紫绀：周围耗氧相对增加 动脉缺血混合性紫绀：心功能不全异常血红蛋白衍化物心脏病常见症状紫绀问诊要点：发病年龄 心、肺病史 伴随症状 心 脏 体 征 心室增大的体征 心率与节律改变 心音改变 心脏杂音 其它重要体征 左心室肥大 左心室肥大心尖搏动向左下移位心尖搏动范围多大于2cm心尖部抬举样冲动心浊音界向左
4、下扩大右心室肥大右心室肥大 右心室肥大右心室肥大心尖搏动向左移位心前区抬举样冲动剑突下心尖搏动(见于肺气肺伴右心肥厚)心前区隆起(见于儿童期即发病者)心浊音界向左扩大梨形心靴形心 二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全心包积液立位卧位 心率与节律改变快而规则快而规则：窦速、阵发性心动过速：窦速、阵发性心动过速慢而规则慢而规则：窦缓、三度传导阻滞伴：窦缓、三度传导阻滞伴逸搏心律逸搏心律心律不齐心律不齐：窦性心律不齐、早搏、：窦性心律不齐、早搏、二度或高度传导阻滞、房颤二度或高度传导阻滞、房颤S1S1S2S2 心尖部心尖部心尖部心尖部心尖部心尖部胸骨左缘及心尖部心底部心底部正常正常S1S1增强增强S1S1减弱
5、减弱S1S1分裂分裂 影响S1的强度 房室瓣的完整性 房室瓣的活动度 心室收缩率(dp/dt)S1增强的疾病 二尖瓣狭窄 心动过速 心脏高排状态 S1减弱的疾病二尖瓣闭锁不全一度房室传导阻滞心肌损害 影响影响S S2 2强度的因素强度的因素 主动脉与肺动脉内压力 半月瓣的完整性和弹性 S2增强的疾病P2增强见于:肺动脉高压 肺循环淤血A2增强见于:高血压 主动脉粥样硬化 S2减弱的疾病 P2减弱见于肺动脉瓣病变 A2减弱见于主动脉瓣病变呼气呼气吸气吸气通常分裂通常分裂固定性分裂固定性分裂逆分裂逆分裂121A2P21A2P21A2P21P2A212 额外音奔马律（奔马律（gallop rhyth
6、m)二尖瓣开瓣音（二尖瓣开瓣音（opening snap)人工瓣膜替换术后的异常心音人工瓣膜替换术后的异常心音 奔马律奔马律舒张中期奔马律舒张中期奔马律收缩期前奔马律收缩期前奔马律四音律四音律 开瓣音开瓣音机理：机理：意义：二尖瓣狭窄意义：二尖瓣狭窄 人工瓣膜替换术后的异常心音人工瓣膜替换术后的异常心音 心脏杂音产生机理1.血流加速2.瓣膜病变3.大血管或心腔扩大4.分流5.心腔内漂浮物9正常血流正常血流流速血管壁一、血流速度各种液体有一个临界速度（常数Re），超过这一速度时，液体就变为湍流。雷诺常数Re=RDV/。R血管半径；V血流速度；D密度；粘度系数。V （血流速度快），Re ，产生湍流
7、。液体粘度减低，越容易形成湍流；则 ，Re 。故贫血者易有杂音。二、瓣膜或通道的狭窄血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。血流经过时，在狭窄前后形成湍流。狭窄相对狭窄主动脉狭窄杂音示意图二尖瓣狭窄杂音示意图肺动脉瓣狭窄杂音示意图三、关闭不全原理同狭窄收缩期血流舒张期血流二尖瓣关闭不全杂音示意图主动脉瓣关闭不全杂音示意图四、异常通道血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流。室间隔缺损杂音示意图动脉导管未闭杂音示意图五、心 腔 内 漂 浮 物六、血管扩张ABCDEFG杂音听诊要点听杂音时应包括的内容部位部位时象时象杂音的传导杂音的传导杂音的音调杂音的音调杂音的响度杂音的响度杂音
8、与呼吸、体位、运动及某些药物的关系杂音与呼吸、体位、运动及某些药物的关系一、最响部位与传导方向每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。例如Mitral stenosis：二尖瓣区最响Aortic stenosis/insufficiency：主动脉瓣区最响Ventricular septal defect：胸骨左缘、肋间Patent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。例如Mitral insufficiency：向左腋下、左肩胛下区传导。Mitral stenosis：局限，不传导。Aortic
9、 insufficiency：向心尖部，或沿胸骨下传。Aortic stenosis：向颈部传导鉴别杂音是否传导而来？杂音的传导方向二、时期即杂音发生于收缩期或舒张期。根据其在心动周期的时相，分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期。意义：不同时期的杂音反映不同的疾病例如Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期。Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期。Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期。Aortic stenosis：主动脉瓣区，收缩中期。Patent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间，连续性
10、。心脏杂音时象S1S2S1连续性杂音与往返性杂音的鉴别三、性质（1）杂音性质柔和/粗糙的程度人们共知的声音来形容杂音粗糙杂音柔和吹风样雷鸣样叹气样机器样三、性质（2）指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。不同病变有不同的杂音性质。不同性质的杂音具有不同的临床意义。杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。例如：Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期，吹风样。Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期，雷鸣样（隆隆样）。Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期，叹气样（泼水样）。Patent ductus arteriosus：胸骨
11、左缘、肋间，连续性，粗糙的机器样。四、杂音强度与形态强度：杂音的响度变化影响因素：狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力强度分级：l根据Levine分级法将收缩期杂音分为6级（P138)。舒张期杂音不分级。l记录法：2/6级；3/6级l意义：杂音2/6级，常为功能性杂音；3/6级，为器质性杂音。收缩期杂音的强度分级1级:杂音很微弱,所占时间很短,开始数秒可能听不到2级:较易听到的弱杂音3级:中等强度的杂音4级:较响亮的杂音,常伴有震颤5级:非常响亮,震耳,听诊器离开胸壁即听不到,均伴有震颤6级:极响,听诊器距胸壁尚有一定距离亦可听到,有强烈的震颤杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规
12、律所构成的声波形态。常见类型：递增型：Mitral stenosis 递减型：Aortic insufficiency递增递减型：Aortic stenosis连续型：patent ductus arteriosus一贯型：Mitral insufficiency 一般来讲：l器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，3/6级以上，有传导。l功能性杂音：收缩期，柔和，2/6级以下，局限（不传导）。五、体位、呼吸、运动的影响体位l某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量。例如lMitral stenosis 左侧卧位清楚lAortic insufficiency：前倾坐位清
13、楚l由卧位变为站立位时，杂音减弱。呼吸影响l呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度。l如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。运动l血流加速，杂音增强。体位与杂音的关系:二尖瓣脱垂杂音描述举例Mitral stenosis：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。Mitral insufficiency：心尖部 全收缩期3/6级 吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末加强。Aortic insufficiency：主动脉瓣区 舒张早期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末增强。杂音的临床意义1.杂音与心脏病
14、的关系心脏病可以产生杂音有心脏病未必有杂音有杂音未必有心脏病2.功能性与器质性杂音的鉴别功能性杂音功能性杂音：产生杂音处无器质性病变。器质性杂音器质性杂音：产生杂音处无器质性病变。相对性杂音相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。三者鉴别点见（P139P140)器质性与功能性收缩期杂音-鉴别点 器质性 功能性部位 任何听诊区 肺瓣区或心尖部持续时间 长,遮盖S1 短,不遮盖S1 性质 吹风样,粗糙 吹风样,柔和传导 较广而远 比较局限强度 3/6级以上 2/6级以下心脏大小 房室增大 正常-二个相对性杂音Gr
15、aham-Steells murmurl各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于mitral stenosis、肺动脉高压。Austin-Flints murmurl在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiency。收缩期杂音的临床意义收缩期功能性功能性器质性器质性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区有有有三尖瓣区三尖瓣区一般无极少见多见主动脉主动脉瓣区瓣区无有有肺动脉肺动脉瓣区瓣区多见有有胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间肋间无有无舒张期杂音临床意义舒张期功能性
16、功能性器质性器质性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区无有Austin-Flint三尖瓣区三尖瓣区无有无主动脉主动脉瓣区瓣区无有无肺动脉肺动脉瓣区瓣区无少见有连续性胸骨左缘胸骨左缘2 肋间肋间无有机器样无生理性杂音与病理性杂音的鉴别 生理性 病理性 听诊部位 肺动脉瓣 某一瓣区 心尖部 时象 收缩期 收缩期或舒张期强度 低于2级 强于3级性质 柔和 粗糙传导 不传导 常传导器质性与相对性二尖瓣狭窄杂音鉴别点 器质性 相对性心尖部舒 粗糙,收缩期 柔和,舒张中期 张期杂音 前有增强 呈递增型 拍击样S1 常有 无开瓣音 常有 无震颤 多有 无心律 常有房颤 常为窦性心脏增大 左房,右室增大 左室,左房增
17、大吸入亚硝酸 杂音增强 杂音减弱 异戊酯X线心影 二尖瓣型 主动脉型-小 结-收缩期杂音 舒张期杂音心尖部 二闭,左室扩张,二狭,相对 生理性 性二狭主瓣区 主狭,主动脉扩张 主闭肺瓣区 肺狭,肺动脉扩张 肺闭,相对 生理性 性肺闭三瓣区 三闭,右室扩张 三狭胸骨左4肋间 室缺 主闭-心包摩擦音心包摩擦音 震颤震颤 外周血管体征外周血管体征其他重要体征 心脏各种震颤的临床意义-时期 部位 疾病收缩期 胸骨右缘2肋间 主狭 胸骨左缘2肋间 肺狭 胸骨右缘3,4肋间 室缺舒张期 心尖部 二狭连续性 胸骨左缘2肋间 动脉导 及其附近 管未闭-周围血管征水冲脉毛细血管搏动枪击音 异常脉搏水冲脉水冲脉:
18、脉波迅速上升、又突然下降。提示脉压增大，多见于主动脉瓣关闭不全。绌脉绌脉：脉搏速率慢于心室率，提示心房纤颤。奇脉奇脉:吸气时脉搏强度明显减弱或消失。提示心包积液或缩窄性心包炎。交替脉交替脉:节律正常而交替出现一强一弱的脉搏。是心肌严重损害的表现。二尖瓣狭窄视:二尖瓣面容,心尖搏动向左移位触:心尖区可能触及舒张期细震颤叩:梨形心听:心尖部S1增强并闻及隆隆样舒张中晚期杂音,左侧卧位最清楚，P2亢进或分裂,开瓣音二尖瓣关闭不全视:心尖搏动向左下移位触:心尖抬举样搏动叩:心浊音区向左扩大听:心尖部有3/6级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围较广,向左腋下或左肩胛下角传导,S1减弱,P2亢进 主动脉瓣
19、狭窄视:心尖搏动向左下移位触:心尖抬举样冲动，在主动脉瓣区可触及收缩期震颤叩:心浊音界向左下扩大听:A2减弱或消失,主动脉瓣区可听到粗糙的收缩期杂音,向颈部传导 主动脉瓣关闭不全视:心尖搏动向左下移位,且范围弥散触:心尖搏动向左下移位,抬举性搏动叩:心浊音界向左下扩大,呈靴形听:心尖部S1减弱,A2减弱或消失,在主动脉瓣第二听诊区听到叹气样舒张期杂音,可传到心尖部外周血管体征:毛细血管搏动征,水冲脉,动脉枪击音 室间隔缺损视:心尖搏动位置正常或稍向左移触:胸骨左缘3,4肋间可有收缩期震颤叩:心浊音界正常或两侧扩大,心腰部稍膨出听:胸骨左缘3,4肋间处有粗糙收缩期杂音,P2亢进,分流量大时心尖部
20、可有舒张中期杂音 动脉导管未闭视:心尖搏动位置正常或稍向左移位触:胸骨左缘第2肋间有收缩期震颤,亦可为连续性震颤叩:心浊音界正常或稍向左扩大,心腰部稍膨出听:胸骨左缘第2肋间处有连续性机器样杂音,P2亢进及分裂 舒张期奔马律与生理性S3 奔马律 S3重症器质性心脏病 正常人心率100bpm 正常三个心音时间 S3距S2较近间隔大致相等 音调较低性质相近.复习题:心脏杂音产生的机理是什么心脏杂音产生的机理是什么?对心脏杂音的描述应包括哪些内容对心脏杂音的描述应包括哪些内容?“末梢血管征末梢血管征”有哪些检查内容有哪些检查内容?有何意义有何意义?二尖瓣狭窄病人可有哪些体征二尖瓣狭窄病人可有哪些体征?主动脉瓣关闭不全的病人可有哪些体征主动脉瓣关闭不全的病人可有哪些体征?何谓水冲脉、绌脉、奇脉、交替脉？有何意义何谓水冲脉、绌脉、奇脉、交替脉？有何意义？1.心脏杂音听诊包括：、2.舒张早期奔马律提示：3.二尖瓣狭窄时可在听到杂音4.叩诊心界呈靴形心见于