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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩
2、子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味
3、道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人
4、生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅心脏正常体征心脏物理检查的基本条件心脏物理检查的基本条件安静的环境安静的环境适当的光线，来自患者的左侧适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器适宜的听诊器 心尖搏动强度及范围改变 生理性减弱：生理性减弱：生理性增强：生理性增强：肥胖肥胖乳房遮盖乳房遮盖肋间隙狭窄肋间隙狭窄胸壁薄、运动胸壁薄、运动 心尖搏动强度及范围改变 病理性减弱：病理性减弱：病理性增强：病理性增强：心肌收缩力下降心肌收
5、缩力下降心脏与前胸距离增加心脏与前胸距离增加心脏以外因素心脏以外因素心肌收缩力增加心肌收缩力增加负性心尖搏动（inward impulse)粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连重度右心室肥大心前区搏动心前区搏动胸骨左缘肋间胸骨左缘肋间剑突下搏动剑突下搏动心底部心底部右心室搏动与 腹主动脉搏动的鉴别 深吸气时 增强 减弱剑突下深触诊搏动冲击手指末端搏动冲击手指掌面 右心室搏动主动脉搏动 触诊触诊(Palpation)补充验证视诊所见补充验证视诊所见检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感可以确定心脏处于收缩期可以确定心脏处于收缩期 (systolic period)(systo
6、lic period)或舒张期或舒张期 (diastolic period)(diastolic period)用右手全手掌、小鱼际肌及示、中指指腹或单用右手全手掌、小鱼际肌及示、中指指腹或单指进行触诊指进行触诊心脏触诊心脏触诊触诊内容触诊内容心尖搏动心尖搏动心前区搏动心前区搏动震颤震颤心包摩擦感心包摩擦感抬举样搏动：收缩期徐缓有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，同时搏动范围增大。心尖区抬举样搏动左室肥厚体征 胸骨左下缘抬举样搏动右室肥厚体征震颤心脏器质性病变的体征 机制：血液在心脏或血管内产生湍流所致的心腔内壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。（同杂音）明确震颤特征：部位、时相、
7、意义（见表3-5-8）心包摩擦感机制：心包脏、壁层由于纤维素渗出而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。见于急性心包炎。部位：心前区及胸骨左缘第三、四肋间触及。时相：收缩、舒张期双相粗糙摩擦感；以收缩期、前倾位或呼气末明显。心包积液增多时消失。叩诊叩诊（Percussion）叩诊目的：确定心界的大小及形状叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际大小相对浊音区反映了心脏的实际大小叩叩 诊诊叩诊方法叩诊方法患者坐位：患者坐位：板指与肋间垂直板指与肋间垂直患者平卧位：患者平卧位：板指与肋间平行板指与肋间平行顺序：顺序：从清从清
8、浊浊叩叩 诊诊叩诊顺序叩诊顺序由左而右、由下而上、由外而内由左而右、由下而上、由外而内左侧：左侧：由心尖搏动外由心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始处开始 逐个肋间向上，直至第逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间右侧：右侧：先叩出肝上界，先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2 2肋肋间间叩叩 诊诊心浊音界心浊音界正常心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心界各部分组成心界各部分组成左界：左界：2 2肋间处：肺动脉段肋间处：肺动脉段3 3肋间处；左心耳肋间处；左心耳4 4、5 5肋间为左心室肋间为左心室右界：右界：2 2肋间处：升主动脉和
9、上肋间处：升主动脉和上腔静脉腔静脉3 3肋间以下为右心房肋间以下为右心房心底部心底部2 2肋间以上为心底部肋间以上为心底部主动脉到左心室之间为心主动脉到左心室之间为心腰部腰部心尖部由左室构成心尖部由左室构成正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界右（右（cmcm）肋间肋间左（左（cmcm）2323232323233.54.53.54.5343456567979左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm心脏本身病变心脏本身病变靴靴型型心心（主动脉型心）：左心室增大，常见于主闭或高血压心脏病。普普大大型型心心：左右心室增大，常见于扩张型心肌病、全心衰。梨梨形形心心（二尖瓣型心）：左房增大或合并肺动脉段
10、扩大，常见于 二尖瓣狭窄。烧烧瓶瓶样样：心包积液特征性体征，卧位时心底部浊音界增宽。心脏外的因素心脏外的因素大量胸腔积液、积气 心界在患侧叩不出来，心界移向健侧。肺实变、肺肿瘤、肺不张 心界移向患侧。肺气肿时 心界缩小。缩小。大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤 使横膈升高，心脏横位横位，心界向左增大。向左增大。心脏听诊心脏听诊听诊即是用听诊器在心脏各瓣膜听诊即是用听诊器在心脏各瓣膜区听诊的检查方法区听诊的检查方法它难以掌握，但有用而准确它难以掌握，但有用而准确某些心脏病如二尖瓣狭窄、主动某些心脏病如二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、动脉导管未闭等通脉关闭不全、动脉导管未闭等通过听诊即可诊断过听诊即可诊断听
11、诊听诊体位听诊体位平卧位平卧位左侧卧位左侧卧位坐位前倾坐位前倾听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位听诊体位：听诊体位：左侧卧位左侧卧位听听 诊诊听诊体位：听诊体位：坐位前倾坐位前倾听听 诊诊听诊区听诊区二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听主动脉瓣第二听诊区诊区(Erb区）区）三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区听诊顺序听诊顺序同左同左MTEAP听听诊诊内内容容心率心率心律心律心音心音额外心音额外心音杂音杂音心包摩擦音心包摩擦音一、心率（一、心率（Heart RateHeart Rate)心率：心跳之频率。正常人心率：心跳之频率。正常人606010010
12、0次次/分。分。HR60HR100;HR100次次/分为分为心动过速。心动过速。计数：在心尖部听诊数第一心音计数：在心尖部听诊数第一心音心率变化心率变化生理性：小儿心率快，老年人心率慢生理性：小儿心率快，老年人心率慢病理性病理性二、二、心律心律（Cardiac Rhythm)心律：心跳之节律，即心跳是否整齐。心律：心跳之节律，即心跳是否整齐。正常所见：齐或轻度不齐，但与呼吸有关，称正常所见：齐或轻度不齐，但与呼吸有关，称为窦性心律不齐（为窦性心律不齐（sinus arrhythmia)sinus arrhythmia)。无临床。无临床意义。意义。心律失常心律失常三、心音（Cardiac Sou
13、nd)心音：正常心脏在收缩、舒张时产生的声音。心音：正常心脏在收缩、舒张时产生的声音。心脏舒、缩产生四个心音，分别为第一（心脏舒、缩产生四个心音，分别为第一（S S1 1）、）、第二（第二（S S2 2）、第三（）、第三（S S3 3）和第四心音（）和第四心音（S S4 4 ）。）。正常成人一般听到正常成人一般听到2 2个心音个心音S S1 1 、S S2 2 ，儿童青，儿童青少年可听到少年可听到S S3 3，S S4 4 特弱而不可闻及。特弱而不可闻及。若闻及若闻及S S4 4则为病理性则为病理性第一心音第一心音(S1)心室收缩的开始心室收缩的开始 收缩期瓣膜关闭收缩期瓣膜关闭,瓣叶突然紧张
14、产生震动瓣叶突然紧张产生震动而发出的声音而发出的声音 听诊特点：听诊特点：音调低钝，强度较响，历时较长音调低钝，强度较响，历时较长（0.1S0.1S），与心尖搏动同时出现，心尖部最响），与心尖搏动同时出现，心尖部最响第二心音第二心音(S2)心室舒张的开始心室舒张的开始 血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜震动瓣突然关闭引起瓣膜震动 听诊特点：听诊特点：音调较高而脆，强度较音调较高而脆，强度较S1S1弱，历时较短弱，历时较短（0.04S0.04S），不与心尖搏动同时出现，心底部），不与心尖搏动同时出现，心底部最响最响 S1与与S2 的区别的区
15、别 S S1 1强、低钝、长强、低钝、长 S S1 1与心脏搏动同时出现与心脏搏动同时出现 S S2 2距离距离S S1 1比下一个周期的比下一个周期的S S1 1距离短距离短S1S2S1S2舒张期舒张期收缩期收缩期收缩期收缩期第三心音第三心音（S3）心室舒张早期、快速充盈期末，距心室舒张早期、快速充盈期末，距S2 S2 0.12-0.18S0.12-0.18S 由心室快速充盈的血流自心房冲击室壁由心室快速充盈的血流自心房冲击室壁,使心室壁、使心室壁、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致腱索和乳头肌突然紧张、振动所致 听诊特点：听诊特点：轻而低调，持续时间短（轻而低调，持续时间短（0.04S0.04
16、S），局限于心尖或），局限于心尖或其内上方，仰卧位、呼气时清楚。见于儿童及青少年其内上方，仰卧位、呼气时清楚。见于儿童及青少年图例图例S1S2S1S2S3第四心音第四心音（S4）心室舒张末期，距心室舒张末期，距S1 0.1SS1 0.1S 由心房收缩使房室瓣及瓣膜、瓣环、腱索和乳由心房收缩使房室瓣及瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致头肌突然紧张、振动所致 听诊特点：听诊特点：低调、沉浊而弱，持续时间短（低调、沉浊而弱，持续时间短（0.04S0.04S），局限），局限于心尖或其内侧。病理情况下听到于心尖或其内侧。病理情况下听到图例S1S2S1S2S4标志标志机制：瓣膜机制：瓣膜起源学说起
17、源学说特特 点点音调音调强度强度性质性质历时历时心尖搏动心尖搏动最响部位最响部位S1S1心室收心室收缩开始缩开始二、三尖瓣二、三尖瓣关闭关闭较低较低较响较响较钝较钝较长较长0.1s0.1s同时同时心尖部心尖部S2S2心室舒心室舒张开始张开始主、肺动脉主、肺动脉瓣关闭瓣关闭较高较高较较S S1 1低低较较S S1 1清脆清脆较短较短0.080.08s s之后之后心底部心底部S3S3心室舒心室舒张早期张早期S S2 2之后之后0.12-0.12-0.18s0.18s血流冲击心血流冲击心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低弱弱重浊重浊而低而低钝钝短短0.040.04s s心尖部及内心尖部及内上方
18、，仰卧上方，仰卧或左侧卧，或左侧卧，呼气末呼气末S4S4S S1 1之前之前（收缩（收缩期前）期前）心房收缩震心房收缩震动动 低低很弱很弱沉浊沉浊心尖部及内心尖部及内侧侧心音的改变及意义心音的改变及意义心音强度改变心音强度改变心音性质改变心音性质改变心音分裂心音分裂思考题思考题1.1.心脏听诊部位及顺序心脏听诊部位及顺序2.2.S1S1与与S2S2的鉴别，的鉴别，S2S2强度、性质变化及分裂的意义强度、性质变化及分裂的意义3.3.正常心音产生的机制正常心音产生的机制4.4.额外心音听诊特点及临床意义额外心音听诊特点及临床意义5.5.心脏杂音听诊要点、产生的机制及临床意义心脏杂音听诊要点、产生的机制及临床意义6.6.生理性与器质性杂音的鉴别生理性与器质性杂音的鉴别结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！52