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1、心脏病常见心脏病常见(chn jin)症状和体症状和体征征第一页，共九十四页。心脏病常见(chn jin)症状 胸痛(Chest Pain)呼吸困难(Dyspnea)心悸（Palpitation)晕厥(Syncope)水肿(shuzhng)（Edema)紫绀（Cyanosis)第二页，共九十四页。胸痛(xin tn)病因 心源性 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性心包炎急性心包炎 心脏心脏(xnzng)(xnzng)神经官能神经官能症症 其它其它心脏病常见(chn jin)症状第三页，共九十四页。胸痛(xin tn)问诊要点 1 1.部部 位位 2 2.性质与程度性质与程度 3 3.
2、持续时间持续时间 4 4.诱因诱因 5 5.缓解方式缓解方式 6 6.放射放射 7 7.伴随伴随(bn su)(bn su)症状症状心脏病常见(chn jin)症状第四页，共九十四页。呼吸困难(h x kn nn)病因 心脏因素：心功能不全心脏因素：心功能不全 心包填塞等心包填塞等 心外因素心外因素:呼吸统疾病呼吸统疾病 血液血液(xuy)系统等系统等心脏病常见(chn jin)症状第五页，共九十四页。心脏病常见(chn jin)症状呼吸困难(h x kn nn)问诊要点 发病发病(f bng)(f bng)急缓急缓 与体位、运动的关系与体位、运动的关系 伴随症状伴随症状第六页，共九十四页。心
3、悸(xnj)常见病因常见病因 心脏搏动增强心脏搏动增强 心律失常心律失常(xn l sh chn)心动过速心动过速 心动过缓心动过缓 心律不齐心律不齐 心脏神经官能症心脏神经官能症心脏病常见(chn jin)症状第七页，共九十四页。心脏病常见(chn jin)症状 心悸(xnj)问诊要点 诱因诱因 伴随伴随(bn su)(bn su)症状症状 原发病原发病第八页，共九十四页。晕厥(ynju)病因(bngyn)心源性心源性 心脏排血受阻心脏排血受阻 心律心律失失常常 其它其它 心脏病常见(chn jin)症状第九页，共九十四页。心脏病常见(chn jin)症状晕厥(ynju)问诊要点 发作体位发
4、作体位(t wi)诱因诱因 发作前症状发作前症状 伴随症状伴随症状第十页，共九十四页。水肿(shuzhng)病因全身性水肿全身性水肿心源性心源性肾源性肾源性肝源性肝源性其他其他(qt)原因原因局部性水肿局部性水肿局部炎症局部炎症静脉回流受阻等静脉回流受阻等心脏病常见(chn jin)症状第十一页，共九十四页。心脏病常见(chn jin)症状水肿(shuzhng)问诊要点 既往病史 首发部位 伴随(bn su)症状第十二页，共九十四页。心脏病常见(chn jin)症状紫绀中心性紫绀：心血管混血性 肺源性周围性紫绀：周围耗氧相对增加(zngji)动脉缺血混合性紫绀：心功能不全异常血红蛋白衍化物第十
5、三页，共九十四页。心脏病常见(chn jin)症状紫绀问诊要点(yodin)：发病年龄 心、肺病史 伴随症状 第十四页，共九十四页。心 脏 体 征 心室增大(zn d)的体征 心率与节律改变 心音改变 心脏杂音 其它重要体征第十五页，共九十四页。左心室肥大(fid)第十六页，共九十四页。左心室肥大(fid)心尖搏动向左下移位心尖搏动范围多大于2cm心尖部抬举(ti ju)样冲动心浊音界向左下扩大第十七页，共九十四页。右心室肥大右心室肥大(fid)第十八页，共九十四页。右心室肥大右心室肥大(fid)心尖搏动向左移位心前区抬举(ti ju)样冲动剑突下心尖搏动(见于肺气肺伴右心肥厚)心前区隆起(见
6、于儿童期即发病者)心浊音界向左扩大第十九页，共九十四页。梨形心靴形心 二尖瓣狭窄(xizhi)主动脉瓣关闭不全第二十页，共九十四页。心包(xnbo)积液立位卧位第二十一页，共九十四页。心率与节律(jil)改变快而规则快而规则：窦速、阵发性心动过速：窦速、阵发性心动过速慢而规则慢而规则：窦缓、三度传导阻滞伴逸搏：窦缓、三度传导阻滞伴逸搏心律心律(xn l)心律不齐心律不齐：窦性心律不齐、早搏、二：窦性心律不齐、早搏、二度或高度传导阻滞、房颤度或高度传导阻滞、房颤第二十二页，共九十四页。S1S1S2S2 心尖心尖(xnjin)部部心尖心尖(xnjin)部部心尖心尖(xnjin)部部胸骨左缘及心尖部
7、心底部心底部正常正常S1S1增强增强S1S1减弱减弱S1S1分裂分裂第二十三页，共九十四页。影响(yngxing)S1的强度 房室(fn sh)瓣的完整性 房室瓣的活动度 心室收缩率(dp/dt)第二十四页，共九十四页。S1增强(zngqing)的疾病 二尖瓣狭窄(xizhi)心动过速 心脏高排状态第二十五页，共九十四页。S1减弱(jinru)的疾病二尖瓣闭锁不全一度房室传导(chundo)阻滞心肌损害第二十六页，共九十四页。影响影响S S2 2强度强度(qingd)(qingd)的因素的因素 主动脉与肺动脉内压力 半月(bn yu)瓣的完整性和弹性第二十七页，共九十四页。S2增强(zngqi
8、ng)的疾病P2增强见于(jiny):肺动脉高压 肺循环淤血A2增强见于:高血压 主动脉粥样硬化第二十八页，共九十四页。S2减弱(jinru)的疾病 P2减弱见于(jiny)肺动脉瓣病变 A2减弱见于主动脉瓣病变第二十九页，共九十四页。呼气呼气(h q)吸气吸气(x q)通常通常(tngchng)分裂分裂固定性分裂固定性分裂逆分裂逆分裂121A2P21A2P21A2P21P2A212第三十页，共九十四页。额外(wi)音奔马律（奔马律（gallop rhythm)二尖瓣开瓣音（二尖瓣开瓣音（opening snap)人工瓣膜替换术后的异常人工瓣膜替换术后的异常(ychng)心音心音 第三十一页，
9、共九十四页。奔马奔马(bn m)律律舒张中期奔马舒张中期奔马(bn m)律律收缩期前奔马律收缩期前奔马律四音律四音律第三十二页，共九十四页。开瓣音开瓣音机理：机理：意义意义(yy)：二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄第三十三页，共九十四页。人工瓣膜替换人工瓣膜替换(t hun)术后的异常心音术后的异常心音 第三十四页，共九十四页。心脏(xnzng)杂音产生机理1.血流加速2.瓣膜病变(bngbin)3.大血管或心腔扩大4.分流5.心腔内漂浮物第三十五页，共九十四页。9正常正常(zhngchng)血流血流流速(li s)血管(xugun)壁第三十六页，共九十四页。一、血流速度(sd)各种液体有一个临界速度（
10、常数(chngsh)Re），超过这一速度时，液体就变为湍流。雷诺常数Re=RDV/。R血管半径；V血流速度；D密度；粘度系数。V （血流速度快），Re ，产生湍流。液体粘度减低(jind)，越容易形成湍流；则 ，Re 。故贫血者易有杂音。第三十七页，共九十四页。二、瓣膜(bnm)或通道的狭窄血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。血流经过(jnggu)时，在狭窄前后形成湍流。狭窄(xizhi)相对狭窄第三十八页，共九十四页。主动脉狭窄(xizhi)杂音示意图第三十九页，共九十四页。二尖瓣狭窄(xizhi)杂音示意图第四十页，共九十四页。肺动脉瓣狭窄(xizhi)杂音示意图第四十一页
11、，共九十四页。三、关闭不全原理(yunl)同狭窄收缩期血流舒张(shzhng)期血流第四十二页，共九十四页。二尖瓣关闭不全杂音(zyn)示意图第四十三页，共九十四页。主动脉瓣关闭不全杂音(zyn)示意图第四十四页，共九十四页。四、异常(ychng)通道血流通过心腔内、或大血管的异常通道(tngdo)时，形成湍流。第四十五页，共九十四页。室间隔缺损杂音(zyn)示意图第四十六页，共九十四页。动脉导管(dogun)未闭杂音示意图第四十七页，共九十四页。五、心 腔 内 漂 浮 物第四十八页，共九十四页。六、血管(xugun)扩张第四十九页，共九十四页。ABCDEFG第五十页，共九十四页。杂音听诊(t
12、ngzhn)要点第五十一页，共九十四页。听杂音时应包括(boku)的内容部位部位时象时象杂音的传导杂音的传导杂音的音调杂音的音调杂音的响度杂音的响度杂音与呼吸、体位、运动及某些杂音与呼吸、体位、运动及某些(mu xi)药物的药物的关系关系第五十二页，共九十四页。一、最响部位与传导(chundo)方向每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关(yugun)。例如Mitral stenosis：二尖瓣区最响Aortic stenosis/insufficiency：主动脉瓣区最响Ventricular septal defect：胸骨左缘、肋间Patent ductu
13、s arteriosus：胸骨左缘、肋间第五十三页，共九十四页。杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。例如Mitral insufficiency：向左腋下、左肩胛下区传导。Mitral stenosis：局限，不传导。Aortic insufficiency：向心尖部，或沿胸骨下传。Aortic stenosis：向颈部(jn b)传导鉴别杂音是否传导而来？第五十四页，共九十四页。杂音(zyn)的传导方向第五十五页，共九十四页。二、时期(shq)即杂音发生于收缩期或舒张期。根据(gnj)其在心动周期的时相，分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期。意义：不
14、同时期的杂音反映不同的疾病例如Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期。Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期。Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期。Aortic stenosis：主动脉瓣区，收缩中期。Patent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间，连续性。第五十六页，共九十四页。心脏(xnzng)杂音时象第五十七页，共九十四页。S1S2S1连续性杂音与往返(wngfn)性杂音的鉴别第五十八页，共九十四页。三、性质(xngzh)（1）杂音性质柔和(ruh)/粗糙的程度人们(rn men)共知的声音来形容杂音粗糙杂音柔
15、和吹风样雷鸣样叹气样机器样第五十九页，共九十四页。三、性质(xngzh)（2）指杂音(zyn)的频率不同而表现的音色音调不同。不同病变有不同的杂音性质。不同性质的杂音具有不同的临床意义。第六十页，共九十四页。杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。例如：Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期，吹风样。Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期，雷鸣样（隆隆样）。Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期(zoq)，叹气样（泼水样）。Patent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间，连续性，粗糙的机器样。第六十一页，
16、共九十四页。四、杂音(zyn)强度与形态强度：杂音的响度变化影响(yngxing)因素：狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力强度分级：l根据Levine分级法将收缩期杂音分为6级（P138)。舒张期杂音不分级。l记录法：2/6级；3/6级l意义：杂音2/6级，常为功能性杂音；3/6级，为器质性杂音。第六十二页，共九十四页。收缩期杂音(zyn)的强度分级1级:杂音很微弱,所占时间很短,开始数秒可能听不到2级:较易听到的弱杂音3级:中等强度的杂音4级:较响亮的杂音,常伴有震颤5级:非常(fichng)响亮,震耳,听诊器离开胸壁即听不到,均伴有震颤6级:极响,听诊器距胸壁尚有一定距离亦可听
17、到,有强烈的震颤第六十三页，共九十四页。杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。常见类型：递增(dzng)型：Mitral stenosis 递减型：Aortic insufficiency递增递减型：Aortic stenosis连续型：patent ductus arteriosus一贯型：Mitral insufficiency 第六十四页，共九十四页。一般来讲：l器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙(cco)，3/6级以上，有传导。l功能性杂音：收缩期，柔和，2/6级以下，局限（不传导）。第六十五页，共九十四页。五、体位(t wi)、呼吸、运动的影响体位l某些杂音与体位
18、有关(yugun)，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量。例如lMitral stenosis 左侧卧位清楚lAortic insufficiency：前倾坐位清楚l由卧位变为站立位时，杂音减弱。第六十六页，共九十四页。呼吸影响l呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度(qingd)。l如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。运动l血流加速，杂音增强。第六十七页，共九十四页。体位与杂音的关系(gun x):二尖瓣脱垂第六十八页，共九十四页。杂音描述(mio sh)举例Mitral stenosis：心尖部舒张(shzhn
19、g)中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。Mitral insufficiency：心尖部 全收缩期3/6级 吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末加强。Aortic insufficiency：主动脉瓣区 舒张早期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末增强。第六十九页，共九十四页。杂音(zyn)的临床意义第七十页，共九十四页。1.杂音(zyn)与心脏病的关系心脏病可以产生(chnshng)杂音有心脏病未必有杂音有杂音未必有心脏病第七十一页，共九十四页。2.功能性与器质性杂音(zyn)的鉴别功能性杂音功能性杂音：产生杂音处无器质性病变。器质性杂音器质性杂音：产生杂音处无器质性
20、病变。相对性杂音相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄(xizhi)或关闭不全，称为相对性狭窄(xizhi)或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。三者鉴别点见（P139P140)第七十二页，共九十四页。器质性与功能性收缩期杂音(zyn)-鉴别点 器质性 功能性部位 任何听诊区 肺瓣区或心尖部持续时间 长,遮盖S1 短,不遮盖S1 性质 吹风样,粗糙 吹风样,柔和传导 较广而远 比较局限强度 3/6级以上 2/6级以下心脏大小 房室(fn sh)增大 正常-第七十三页，共九十四页。二个相对性杂音(zyn)Graham-Steells murmurl各种病变引起的肺动脉扩张
21、造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于mitral stenosis、肺动脉高压。Austin-Flints murmurl在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆(lnglng)样杂音，见于Aortic insufficiency。第七十四页，共九十四页。收缩期杂音(zyn)的临床意义收缩期功能性功能性器质性器质性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区有有有三尖瓣区三尖瓣区一般无极少见多见主动脉主动脉瓣区瓣区无有有肺动脉肺动脉瓣区瓣区多见有有胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间肋间无有无第七十五页，共九十四页。舒张(shzhng)
22、期杂音临床意义舒张期功能性功能性器质性器质性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区无有Austin-Flint三尖瓣区三尖瓣区无有无主动脉主动脉瓣区瓣区无有无肺动脉肺动脉瓣区瓣区无少见有连续性胸骨左缘胸骨左缘2 肋间肋间无有机器样无第七十六页，共九十四页。生理性杂音(zyn)与病理性杂音(zyn)的鉴别 生理性 病理性 听诊部位 肺动脉瓣 某一瓣区 心尖部 时象 收缩期 收缩期或舒张(shzhng)期强度 低于2级 强于3级性质 柔和 粗糙传导 不传导 常传导第七十七页，共九十四页。器质性与相对性二尖瓣狭窄(xizhi)杂音鉴别(jinbi)点 器质性 相对性心尖部舒 粗糙,收缩期 柔和,舒张中期 张期
23、杂音 前有增强 呈递增型 拍击样S1 常有 无开瓣音 常有 无震颤 多有 无心律 常有房颤 常为窦性心脏增大 左房,右室增大 左室,左房增大吸入亚硝酸 杂音增强 杂音减弱 异戊酯X线心影 二尖瓣型 主动脉型-第七十八页，共九十四页。小 结-收缩期杂音 舒张(shzhng)期杂音心尖部 二闭,左室扩张,二狭,相对 生理性 性二狭主瓣区 主狭,主动脉扩张 主闭肺瓣区 肺狭,肺动脉扩张 肺闭,相对 生理性 性肺闭三瓣区 三闭,右室扩张 三狭胸骨左4肋间 室缺 主闭-第七十九页，共九十四页。心包心包(xnbo)(xnbo)摩擦音摩擦音 震颤震颤 外周血管体征外周血管体征其他(qt)重要体征第八十页，共
24、九十四页。心脏各种(zhn)震颤的临床意义-时期(shq)部位 疾病收缩期 胸骨右缘2肋间 主狭 胸骨左缘2肋间 肺狭 胸骨右缘3,4肋间 室缺舒张期 心尖部 二狭连续性 胸骨左缘2肋间 动脉导 及其附近 管未闭-第八十一页，共九十四页。周围(zhuwi)血管征水冲脉(chn mi)毛细血管搏动枪击音 第八十二页，共九十四页。异常(ychng)脉搏水冲脉水冲脉:脉波迅速(xn s)上升、又突然下降。提示脉压增大，多见于主动脉瓣关闭不全。绌脉绌脉：脉搏速率慢于心室率，提示心房纤颤。奇脉奇脉:吸气时脉搏强度明显减弱或消失。提示心包积液或缩窄性心包炎。交替脉交替脉:节律正常而交替出现一强一弱的脉搏。
25、是心肌严重损害的表现。第八十三页，共九十四页。二尖瓣狭窄(xizhi)视:二尖瓣面容(minrng),心尖搏动向左移位触:心尖区可能触及舒张期细震颤叩:梨形心听:心尖部S1增强并闻及隆隆样舒张中晚期杂音,左侧卧位最清楚，P2亢进或分裂,开瓣音第八十四页，共九十四页。二尖瓣关闭不全视:心尖搏动向左下移位触:心尖抬举样搏动叩:心浊音区向左扩大听:心尖部有3/6级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音(zyn),范围较广,向左腋下或左肩胛下角传导,S1减弱,P2亢进第八十五页，共九十四页。主动脉瓣狭窄(xizhi)视:心尖搏动向左下移位触:心尖抬举样冲动，在主动脉瓣区可触及收缩期震颤叩:心浊音界向左下扩大听:
26、A2减弱或消失,主动脉瓣区可听到粗糙(cco)的收缩期杂音,向颈部传导第八十六页，共九十四页。主动脉瓣关闭不全视:心尖搏动向左下移位,且范围弥散触:心尖搏动向左下移位,抬举性搏动叩:心浊音界向左下扩大,呈靴形听:心尖部S1减弱,A2减弱或消失(xiosh),在主动脉瓣第二听诊区听到叹气样舒张期杂音,可传到心尖部外周血管体征:毛细血管搏动征,水冲脉,动脉枪击音第八十七页，共九十四页。室间隔缺损视:心尖搏动位置正常或稍向左移触:胸骨(xingg)左缘3,4肋间可有收缩期震颤叩:心浊音界正常或两侧扩大,心腰部稍膨出听:胸骨左缘3,4肋间处有粗糙收缩期杂音,P2亢进,分流量大时心尖部可有舒张中期杂音第
27、八十八页，共九十四页。动脉(dngmi)导管未闭视:心尖(xnjin)搏动位置正常或稍向左移位触:胸骨左缘第2肋间有收缩期震颤,亦可为连续性震颤叩:心浊音界正常或稍向左扩大,心腰部稍膨出听:胸骨左缘第2肋间处有连续性机器样杂音,P2亢进及分裂第八十九页，共九十四页。舒张(shzhng)期奔马律与生理性S3 奔马律 S3重症器质性心脏病 正常人心率100bpm 正常三个心音(xnyn)时间 S3距S2较近间隔大致相等 音调较低性质相近.第九十页，共九十四页。复习题:心脏杂音心脏杂音(zyn)产生的机理是什么产生的机理是什么?对心脏杂音的描述应包括哪些内容对心脏杂音的描述应包括哪些内容?“末梢血管
28、征末梢血管征”有哪些检查内容有哪些检查内容?有何意义有何意义?二尖瓣狭窄病人可有哪些体征二尖瓣狭窄病人可有哪些体征?主动脉瓣关闭不全的病人可有哪些体征主动脉瓣关闭不全的病人可有哪些体征?何谓水冲脉、绌脉、奇脉、交替脉？有何意义何谓水冲脉、绌脉、奇脉、交替脉？有何意义？第九十一页，共九十四页。1.心脏杂音(zyn)听诊包括：、2.舒张早期奔马律提示：3.二尖瓣狭窄时可在听到杂音4.叩诊心界呈靴形心见于第九十二页，共九十四页。第九十三页，共九十四页。内容(nirng)总结心脏病常见症状和体征。周围性紫绀：周围耗氧相对增加。Mitral insufficiency：向左腋下、左肩胛下区传导。Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期，叹气(tn q)样（泼水样）。1级:杂音很微弱,所占时间很短,开始数秒可能听不到。6级:极响,听诊器距胸壁尚有一定距离亦可听到,有强烈的震颤。如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强。交替脉:节律正常而交替出现一强一弱的脉搏第九十四页，共九十四页。