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1、三级医院评审医技组药事检查手册三级医院评审医技组药事检查手册说说 明明内容概要内容概要1.1.检查人员、时间及范围检查人员、时间及范围2.2.时间安排与人员分工时间安排与人员分工3.3.检查内容检查内容4.4.检查方法检查方法5.5.检查要求检查要求检查人员、时间及范围检查人员、时间及范围l检查人员及时间检查人员及时间 共共2 2人检查人检查 共需共需3 3天（检查两天半，评估总结半天）天（检查两天半，评估总结半天）l检查范围检查范围 药学部药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学住院药房、制剂室、临床
2、药学室、质量监控室、药学信息维护室等）、信息维护室等）、临床科室临床科室（病区）、（病区）、手术室、感染手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。时间安排与人员分工时间安排与人员分工l第一天上午：第一天上午：甲、乙两人共同甲、乙两人共同 集中听取汇报集中听取汇报 对对“（一）医院药事管理（一）医院药事管理 相关资料档案情况相关资料档案情况”进行检查。进行检查。l第一天下午：第一天下午：2 2人分头检查人分头检查 甲检查甲检查“（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、（五）医院制剂管理情况（
3、五）医院制剂管理情况”。乙检查乙检查“（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。按按“四、检查方法四、检查方法”第二天全天：第二天全天：2 2人分头检查人分头检查甲检查：甲检查：（六）临床药学工作开展情况（六）临床药学工作开展情况（七）抗菌药物监测管理（七）抗菌药物监测管理乙检查：乙检查：（八）临床科室（病区）用药管理（八）临床科室（病区）用药管理（九）药品质量监督管理（九）药品质量监督管理（十）药学信息管理（十）药学信息管理（十一）药学部质量与安全管理（十一）药学部质量与安全管理”时
4、间安排与人员分工时间安排与人员分工时间安排与人员分工时间安排与人员分工l第三天上午第三天上午 甲、乙各自补缺补差甲、乙各自补缺补差 对照标准完成所有项目检查对照标准完成所有项目检查l第三天下午第三天下午 集中汇报检查情况集中汇报检查情况 进行评分进行评分 撰写检查总结撰写检查总结检查内容检查内容：（一）第三章：（一）第三章 患者安全患者安全第五节、特殊药物的管理，提高用药安全：第五节、特殊药物的管理，提高用药安全：2 2条（条（3 3款）款）第一条（第一条（3.5.1）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、
5、精神药品、放射性药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。与管理规章制度。第第1款（款（3.5.1.1）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。第第2款（款（3.5.1.2）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆
6、的药品贮存与识别要求。要求。第二条（第二条（3.5.2）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。程序，并由转抄和执行者签名确认。第第1款（款（3.5.2.1）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。转抄和执行者签名确认。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第十五节、药事和药物使用管理与持续改进第十五节、药事和药物使用管理与持续改进:8 8条（条（3131款），其中核心条款共款），
7、其中核心条款共3 3条（条（9 9款）款）第一条（第一条（4.15.14.15.1）：医院药事管理工作和药学部门设置以）：医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。建立与完善医院药事管理组织。第第1 1款（款（4.15.1.14.15.1.1）：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健）：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。全药事管理体系。第第2 2款（款（4.15.1.24.15.1.2）：有药事管理工作制度。）：有药事管理工作制度。第第3 3款（款（4.15
8、.1.34.15.1.3）：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技）：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。术人员，岗位职责明确。第二条（第二条（4.15.24.15.2）：加强药剂管理，规范采购、储存、）：加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第第1款（款（4.15.2.1）：有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。）：有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。第第2款（款（4.15.2.2）：建立药品
9、质量监控体系，有效控制药品质量。）：建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。第第3款（款（4.15.2.3）：有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。）：有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。第第4款（款（4.15.2.4）：执行）：执行“特殊管理药品特殊管理药品”管理的有关规定。管理的有关规定。第第5款（款（4.15.2.5）：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。）：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。第第6款（款（4.15.2.6）：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准）：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操
10、作规程，保障药品调剂的准确性。确性。第第7款（款（4.15.2.7）：制剂的配制与使用符合有关规定。）：制剂的配制与使用符合有关规定。第第8款（款（4.15.2.8）：有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。）：有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。第第9款（款（4.15.2.9）：有药品召回管理制度。）：有药品召回管理制度。第第10款（款（4.15.2.10）：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行）：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行 第三条（第三条（4.15.34.15.3）：执行）：执行处方管理办法处方管理办法，开展处方，开展处方点评，促进
11、合理用药。点评，促进合理用药。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第第1 1款（款（4.15.3.14.15.3.1）：临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关）：临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。技术规范。第第2 2款（款（4.15.3.24.15.3.2）：医师开具处方、应按照）：医师开具处方、应按照处方管理办法处方管理办法的要求执的要求执行。行。第第3 3款（款（4.15.3.34.15.3.3）：护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操）：护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确
12、保准确无误。作规程，必须经过核对，确保准确无误。第第4 4款（款（4.15.3.44.15.3.4）：已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。）：已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。第第5 5款（款（4.15.3.54.15.3.5）：药师应按照）：药师应按照处方管理办法处方管理办法对处方进行适宜性审对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。与措施。第第6 6款（款（4.15.3.64.15.3.6）：开展处方点评，建立药物使用评价体系。）：开展处方点评，建立药物使用评价体系
13、。第四条（第四条（4.15.44.15.4）：医师、药师按照）：医师、药师按照国家基本药国家基本药物临床应用指南物临床应用指南、国家基本药物处方集国家基本药物处方集，优，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第第1 1款款（4.15.4.14.15.4.1）：医医师师、药药师师按按照照国国家家基基本本药药物物临临床床应应用用指指南南、国国家家基基本本药药物物处处方方集集，优优先先合合理理使使用用基本药物，并有相应监督考评机制。基本药物，并有相应监督考评机制。第
14、五条（第五条（4.15.54.15.5）：医师、药师、护理人员按照）：医师、药师、护理人员按照抗菌抗菌药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有等要求，合理使用药品，并有监督机制。监督机制。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第1款（4.15.5.1）：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（重点）第2款（4.15.5.2）：根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（重点）第3
15、款（4.15.5.3）：落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（重点）第4款（4.15.5.4）：加强抗菌药物购用管理。（重点）第五条（第五条（4.15.54.15.5）：医师、药师、护理人员按照）：医师、药师、护理人员按照抗菌抗菌药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有等要求，合理使用药品，并有监督机制。监督机制。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第1款（4.15.5.1）：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（重点）第2款（4.1
16、5.5.2）：根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（重点）第3款（4.15.5.3）：落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（重点）第4款（4.15.5.4）：加强抗菌药物购用管理。（重点）第六条（第六条（4.15.64.15.6）：有药物安全性监测管理制度，）：有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。检查内容检查内容:(:(二
17、二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第第1 1款（款（4.15.6.14.15.6.1）：实施药品不良反应和用药错误报告）：实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（重点）重点）第第2 2款（款（4.15.6.24.15.6.2）：有完善的突发事件药事管理应急预）：有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（案，药学人员可熟练执行。（重点）重点）第七条（第七条（4.15.74.15.7）：配备临床药师，参与临床药）：配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。物治疗
18、，提供用药咨询服务，促进合理用药。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第第1 1款（款（4.15.7.14.15.7.1）：开展以病人为中心、以合理用药为）：开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。（核心的临床药学工作。（重点）重点）第第2 2款（款（4.15.7.24.15.7.2）：按规定配置临床专职药师。）：按规定配置临床专职药师。（重点）重点）第第3 3款（款（4.15.7.34.15.7.3）：临床药师按其职责、任务和有关规）：临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。（定参与临床药物治疗。（重点）重点）第八条（第
19、八条（4.15.84.15.8）：科主任与具备资质的质量控）：科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第第1 1款（款（4.15.8.14.15.8.1）：由科主任和具备资质的人员组成的）：由科主任和具备
20、资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。第第2 2款（款（4.15.8.24.15.8.2）：对药学部门有明确的质量与安全控）：对药学部门有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。改进药事管理工作。检查方法检查方法1 1、检查医院药事管理相关文件：、检查医院药事管理相关文件：（1 1）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进
21、行药式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。各自工作职责等）。（2 2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。查看相应的工作制度、职责等。（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药学部、教育
22、处、医务处等部门）涉及药学部、教育处、医务处等部门）检查方法检查方法2 2、检查医院药事管理及药学部相关制度：、检查医院药事管理及药学部相关制度：（1 1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。殊药品管理应急预案。（2 2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。）药品类易制毒化学品的使用管理制度。（3 3）高危药品管理制度。）高危药品管理制度。（4 4）易混淆药品管理制度。）易混淆药品管理制度。（5 5）药品安全性监测管理制度（包括）药品安全性监测管理制度（包括ADRADR、假劣药、用药错误等导致人
23、身、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。（6 6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。（7 7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。（8 8）退药管理制度。）退药管理制度。（9 9）药品召回管理制度。）药品召回管理制度。（1010）超说明书用药管理制度。）超说明书用药管理制度。（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药学部
24、、教育处、医务处等部门）学部、教育处、医务处等部门）检查方法检查方法2 2、检查医院药事管理及药学部相关制度：、检查医院药事管理及药学部相关制度：（1111）患者使用自备药品管理制度。）患者使用自备药品管理制度。（1212）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。（1313）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本
25、药物管理的条款）。）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。（1414）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。（1515）药品采购供应管理制度。）药品采购供应管理制度。（1616）药品验收管理制度。）药品验收管理制度。（1717）药品贮存养护管理制度。）药品贮存养护管理制度。（1818）药品效期管理制度。）药品效期管理制度。（1919）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制(20)(20)药品拆零管理制度。药品拆零管理制度。（一）医院药事管理相关资
26、料档案情况（检查主要涉及药（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）学部、教育处、医务处等部门）检查方法检查方法2 2、检查医院药事管理及药学部相关制度：、检查医院药事管理及药学部相关制度：（2121）药品分装管理制度。）药品分装管理制度。（2222）静脉用药集中调配管理制度。）静脉用药集中调配管理制度。（2323）调剂差错管理制度。）调剂差错管理制度。（2424）中药质量管理的相关制度。）中药质量管理的相关制度。（2525）自制制剂质量管理制度。）自制制剂质量管理制度。（2626）临床药师制工作相关管理制度。）临床药师制工作相关管理制度。（2727）药学部
27、质量与安全管理制度。）药学部质量与安全管理制度。（2828）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）学部、教育处、医务处等部门）检查方法检查方法3 3、查看相关药事管理工作操作规程。、查看相关药事管理工作操作规程。4 4、检查文字材料及记录：、检查文字材料及记录：（1 1）药事会会议记录；查看药事会近）药事会会议记录；查看药事会近1 1年的年度工作总结、年度工作计划。年的年度工作总结、年度工作计划。（2 2）“药品处方集药品处
28、方集”、“基本用药供应目录基本用药供应目录”。（3 3）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业传、教育、培训资料和记录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；临床药师参加毕业后规范化培训和后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培
29、训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。（4 4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称及其比）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）。例构成、相关证书等）。（5 5）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。（6 6）
30、结合临床开展药学科研工作的记录，是否有计划、检查和总结。）结合临床开展药学科研工作的记录，是否有计划、检查和总结。（7 7）医师处方签名或签章式样备案情况。）医师处方签名或签章式样备案情况。（8 8）医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符）医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符(9)(9)医院药品遴选的相关资料与记录。医院药品遴选的相关资料与记录。（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药学部、教（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）育处、医务处等部门）检查方法检查方法5 5、现场查
31、看与考核：、现场查看与考核：（1 1）查看药学部功能设置与分区布局是否符合）查看药学部功能设置与分区布局是否符合二、三二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）级综合医院药学部门基本标准（试行）、医疗机构医疗机构药事管理规定药事管理规定等规定。等规定。（2 2）随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各）随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各1 1名药学名药学专业技术人员对岗位职责的熟知程度，并考核其履行本专业技术人员对岗位职责的熟知程度，并考核其履行本岗位职责情况（现场或卷面、或两者相结合）。岗位职责情况（现场或卷面、或两者相结合）。（3 3）随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相）随机抽查
32、医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员各关人员各2 2名，考核相关药事管理法律法规及相关制度名，考核相关药事管理法律法规及相关制度（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）涉及药学部、教育处、医务处等部门）检查方法检查方法6 6、追踪检查：、追踪检查：追踪检查之一追踪检查之一，药事会工作开展情况药事会工作开展情况：抽查去年药事会：抽查去年药事会工作总结中的工作总结中的1-21-2项工作内容项工作内容追溯前年有无相应工作追溯前年有无相应工作计划计划查看去年是否有相应工作执行的资料与记录查看去年是否有相应工作执行的
33、资料与记录是是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1-21-2项项工作内容工作内容查看今年工作落实情况的资料与记录查看今年工作落实情况的资料与记录是否是否体现持续改进。体现持续改进。（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）涉及药学部、教育处、医务处等部门）检查方法检查方法1 1、查看文字材料与记录：、查看文字材料与记录：（1 1）药品供应企业资质档案。）药品供应企业资质档案。（2 2）列入）列入“药品处方集药品处方集”和和“基本用药目录基本用药目录”中的药品储备情况
34、，查看增减调整药品率中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料。的材料。（3 3）HISHIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件；中自制制剂销售和使用的批准证明文件；（4 4）对照）对照HISHIS中基本用药供应目录与床位数，核查西药、中成药品规数。中基本用药供应目录与床位数，核查西药、中成药品规数。（5 5）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HISHIS记录记录等。等。（6 6）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。（7 7）药品周转率情
35、况（查看药品采购计划，抽查）药品周转率情况（查看药品采购计划，抽查5 5个常用品种出入库记录），药品储备情个常用品种出入库记录），药品储备情况的定期评估分析报告。况的定期评估分析报告。（8 8）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。（9 9）药品贮存养护和质量检查记录。）药品贮存养护和质量检查记录。（1010）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。（1111）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。（1212）高危药品目录。）高危药品目录
36、。（1313）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。（1414）“国家基本药物目录国家基本药物目录”品种纳入本院品种纳入本院“药品处方集药品处方集”和和“基本用药供应目录基本用药供应目录”的情的情况。况。（1515）国家基本药物目录国家基本药物目录品种和金额比例。品种和金额比例。（1616）促进）促进国家基本药物目录国家基本药物目录优先使用的措施或办法及其监督考评机制。优先使用的措施或办法及其监督考评机制。（1717）突发事件医疗救治药品目录。）突发事件医疗救治药品目录。（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）（二）药品采购
37、供应、储存养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）检查方法检查方法2 2、现场查看：、现场查看：（1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。（2）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。（3）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。（4）药库验收、退药、发药等功能区域设置情况。（5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账务相符情况。（6）药库管理人员的资质。（7）应急药品供应及储备情况。（8）药品管理资料的完整性及可
38、追溯的措施。（9）抽查HIS基本用药供应目录中10种药品“一品两规”执行情况（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（检查主要（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）涉及中西药库）检查方法检查方法3 3、现场考核：、现场考核：抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：况，重点考核：（1 1）特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、）特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片等管理。易混淆药品、中药饮片等管理。（2 2）突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。）突发事件药事管理应急预
39、案流程和岗位职责。（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（检二）药品采购供应、储存养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）查主要涉及中西药库）检查方法检查方法4 4、追踪检查：、追踪检查：追踪检查之二追踪检查之二，药品采购供应管理药品采购供应管理：抽查中西药各：抽查中西药各1 1个个品种品种查看采购计划查看采购计划领导审核情况领导审核情况药品招标资料药品招标资料供应商资质供应商资质入库验收记录入库验收记录药品贮存养护记录和现场药品贮存养护记录和现场情况情况药品出库记录药品出库记录调剂部门领用情况。调剂部门领用情况。（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（检查（二）药品采购供应、储存养护等管理情况
40、（检查主要涉及中西药库）主要涉及中西药库）检查方法检查方法1 1、查看文字材料与记录：、查看文字材料与记录：（1 1）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）。登记等）。（2 2）本部门高危药品目录、易混淆药品目录。）本部门高危药品目录、易混淆药品目录。（3 3）药品贮存养护和质量检查记录。）药品贮存养护和质量检查记录。（4 4）药品效期管理记录。）药品效期管理记录。（5 5）不合格药品的管理记录。）不合格药品的管理记录。（6 6）不适用药品及时处理的相关记录。）不适用药品及时处理的相关记录。（7 7）临床科室（病区）特
41、殊管理药品、急救等备用药品的目录、）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充等工作记录。数量清单及领用、补充等工作记录。（8 8）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录。）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录。（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）急诊药房、住院药房等）检查方法检查方法1 1、查看文字材料与记录：、查看文字材料与记录：（9 9）药品拆零、分装记录。）药品拆零、分装记录。（1010）药品调剂人员的资质。）药品调剂人员的资质。（1111）1 1年内用药咨询服务记录。年内
42、用药咨询服务记录。（1212）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率。调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率。（1313）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。（1414）定期盘点、账物相符的相关记录。）定期盘点、账物相符的相关记录。（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）急诊药房、住院药房等）检查方法检查方法2 2、现场查看：、现场查看：（1 1）各调剂部门面积、照明、环
43、境、卫生等情况，门急）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况，门急诊药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。诊药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。（2 2）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。（3 3）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。区域、标识和贮存方法等情况。（4 4）
44、特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况(5(5）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）急诊药房、住院药房等）检查方法检查方法2 2、现场查看：、现场查看：（6 6）处方（医嘱）调剂情况：是否由药学专业技术人员完成，药师是否）处方（医嘱）调剂情况：是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），是否执行按规定审核处方（用药医嘱），是否执行“四查十对四查十对”，是否对不规
45、，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂药品是否实行单剂量配用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。发、注射剂是否按日剂量发药。（7 7）随机抽查）随机抽查2 2名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与所开具
46、药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录医院基本用药供应目录”是否是否一致。一致。（8 8）药品进、销、存、使用等计算机管理情况。）药品进、销、存、使用等计算机管理情况。（9 9）用药咨询窗口设置情况。）用药咨询窗口设置情况。（1010）急诊）急诊2424小时调剂服务情况。小时调剂服务情况。（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）急诊药房、住院药房等）检查方法检查方法3 3、现场考核：、现场考核：抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：行情
47、况，重点考核：（1 1）药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理）药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况。要求的知晓情况。（2 2）药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核对、用药）药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定的掌握情况。交代等相关规定的掌握情况。（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）急诊药房、住院药房等）检查方法检查方法4 4、追踪检查：、追踪检查：追踪检查之三追踪检查之三，药品调剂管理药品调剂管理：抽查：抽查1 1名门诊或出院带药患者名门诊或出院带药患者查看所取药品
48、查看所取药品询问是否接受用药交代询问是否接受用药交代所取药品是否标有用法所取药品是否标有用法用量和用量和/或特殊注意事项或特殊注意事项调阅该患者处方调阅该患者处方查看处方规范性查看处方规范性查看调剂核对情况查看调剂核对情况查看处方调剂有无差错查看处方调剂有无差错查看处方是否存在查看处方是否存在用药不适宜情形用药不适宜情形询问药师为该患者进行用药交代情况询问药师为该患者进行用药交代情况追溯药追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进学部门对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况行处理情况追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续追溯药学部对调剂工作督导检
49、查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信息在出院改进调剂工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析。及分析。（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）急诊药房、住院药房等）检查方法检查方法4 4、追踪检查：、追踪检查：追踪检查之四追踪检查之四，药品调剂差错管理药品调剂差错管理：抽查：抽查1 1项调项调剂差错记录剂差错记录追溯该调剂差错上报情况追溯该调剂差错上报情况查看差查看差
50、错分析错分析追溯责任人的处理过程追溯责任人的处理过程查看改进措施查看改进措施记录记录必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况修订相关管理制度情况查看是否有专人负责对查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况。防范差错工作进行系统检验情况。（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）诊药房、急诊药房、住院药房等）检查方法检查方法4 4、追踪检查：、追踪检查：追踪检查之五追踪检查之五，特殊管理药品管理特殊管理药品管理：抽查：抽查1 1张由麻醉科或肿张由麻醉科或肿瘤科医师开具的