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1、【三甲医院评审精品资料】1三级医院评审医技组药事检查手册三级医院评审医技组药事检查手册 临床药师网搜集整理临床药师网搜集整理 说说 明明1.1.本课件根据同名本课件根据同名wordword版文件由临床药师网版文件由临床药师网整理制作而成，查看整理制作而成，查看wordword版文件请点击下面链接版文件请点击下面链接即可进入下载：即可进入下载：:/=viewthread&tid=175355 :/=viewthread&tid=1753552.2.本检查手册仅供参考，与实际检查可能会有内容及本检查手册仅供参考，与实际检查可能会有内容及形式上的不同。形式上的不同。3.3.临床药师网伴您一起成长！临
2、床药师网伴您一起成长！内容概要内容概要1.1.检查人员、时间及范围检查人员、时间及范围2.2.时间安排与人员分工时间安排与人员分工3.3.检查内容检查内容4.4.检查方法检查方法5.5.检查要求检查要求检查人员、时间及范围检查人员、时间及范围l检查人员及时间检查人员及时间l 共共2 2人检查人检查l 共需共需3 3天检查两天半，评估总结半天天检查两天半，评估总结半天l检查范围检查范围l 药学部办公室、中西药库、门诊药房、药学部办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等、临床科质量监控室、药学信息维护室
3、等、临床科室病区、手术室、感染办、检验科、信室病区、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。息中心、护理部、医务处、教育处等。时间安排与人员分工时间安排与人员分工l第一天上午：甲、乙两人共同第一天上午：甲、乙两人共同l 集中听取汇报集中听取汇报 对对“一医院一医院药事管理药事管理 相关资料档案情况进行检查。相关资料档案情况进行检查。l第一天下午：第一天下午：2 2人分头检查人分头检查l 甲检查甲检查“二药品采购供给、储存养护等管二药品采购供给、储存养护等管理情况、五医院制剂管理情况。理情况、五医院制剂管理情况。l 乙检查乙检查“三药品调剂管理情况、四肠三药品调剂管理情况、四
4、肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理。外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理。按按“四、检查方法四、检查方法第二天全天：第二天全天：2 2人分头检查人分头检查甲检查：甲检查：六临床药学工作开展情况六临床药学工作开展情况七抗菌药物监测管理七抗菌药物监测管理乙检查：乙检查：八临床科室病区用药管理八临床科室病区用药管理九药品质量监督管理九药品质量监督管理十药学信息管理十药学信息管理十一药学部质量与平安管理十一药学部质量与平安管理时间安排与人员分工时间安排与人员分工时间安排与人员分工时间安排与人员分工l第三天上午第三天上午l 甲、乙各自补缺补差甲、乙各自补缺补差 l 对照标准完成所有工程检
5、查对照标准完成所有工程检查l第三天下午第三天下午l 集中汇报检查情况集中汇报检查情况l 进行评分进行评分l 撰写检查总结撰写检查总结检查内容：一第三章检查内容：一第三章 患者平患者平安安第五节、特殊药物的管理，提高用药平安：第五节、特殊药物的管理，提高用药平安：2 2条条3 3款款第一条：对高浓度电解质、易混淆听似、看似的药品有严第一条：对高浓度电解质、易混淆听似、看似的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药
6、品的使用与管理规章制度。规章制度。第第1款：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用款：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。制度。第第2款：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与款：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。识别要求。第二条：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，第二条：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。并由转抄和执行者签名确认。第第1款：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的
7、核对程序，款：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。并由转抄和执行者签名确认。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理医疗质量管理与持续改进与持续改进第十五节、药事和药物使用管理与持续改进第十五节、药事和药物使用管理与持续改进:8 8条条3131款，其中核心条款共款，其中核心条款共3 3条条9 9款款第一条：医院药事管理工作和药学部门设置以及人员第一条：医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。完善医院药事管理组织。第第1 1款
8、：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健款：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。全药事管理体系。第第2 2款：有药事管理工作制度。款：有药事管理工作制度。第第3 3款：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技款：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。术人员，岗位职责明确。第二条：加强药剂管理，标准采购、储存、调剂，第二条：加强药剂管理，标准采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供给。有效控制药品质量，保障药品供给。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理医疗质量管理与持续改进与持续改进第第1款：有药品采购供给管理制度与流程，有适宜的药
9、品储藏。款：有药品采购供给管理制度与流程，有适宜的药品储藏。第第2款：建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。款：建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。第第3款：有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。款：有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。第第4款：执行款：执行“特殊管理药品管理的有关规定。特殊管理药品管理的有关规定。第第5款：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与平安。款：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与平安。第第6款：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。款：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药
10、品调剂的准确性。第第7款：制剂的配制与使用符合有关规定。款：制剂的配制与使用符合有关规定。第第8款：有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。款：有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。第第9款：有药品召回管理制度。款：有药品召回管理制度。第第10款：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行款：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行 第三条：执行第三条：执行?处方管理方法处方管理方法?，开展处方点评，促，开展处方点评，促进合理用药。进合理用药。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理医疗质量管理与持续改进与持续改进第第1 1款：临床药物治疗执
11、行有关法规、规章制度，遵循相关技术标准。款：临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术标准。第第2 2款：医师开具处方、应按照款：医师开具处方、应按照?处方管理方法处方管理方法?的要求执行。的要求执行。第第3 3款：护士抄转录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，款：护士抄转录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。必须经过核对，确保准确无误。第第4 4款：已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。款：已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。第第5 5款：药师应按照款：药师应按照?处方管理方法处方管理方法?对处方进行适宜性审核、调配发对处方进行适宜性审核、调配
12、发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。第第6 6款：开展处方点评，建立药物使用评价体系。款：开展处方点评，建立药物使用评价体系。第四条：医师、药师按照第四条：医师、药师按照?国家根本药物临床应用指南国家根本药物临床应用指南?、?国家根本药物处方集国家根本药物处方集?，优先合理使用根本药物，并有，优先合理使用根本药物，并有相应监督考评机制。相应监督考评机制。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理医疗质量管理与持续改进与持续改进第第1 1款款：医医师师、药药师师按按照照?国国家家根根本本药药物
13、物临临床床应应用用指指南南?、?国国家家根根本本药药物物处处方方集集?，优优先先合合理理使使用用根根本本药药物物，并并有相应监督考评机制。有相应监督考评机制。第五条：医师、药师、护理人员按照第五条：医师、药师、护理人员按照?抗菌药抗菌药物临床应用指导原那么物临床应用指导原那么?等要求，合理使用药品，等要求，合理使用药品，并有监督机制。并有监督机制。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理医疗质量管理与持续改进与持续改进第1款：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。重点第2款：根据?抗菌药物临床应用指导原那么?，结合本院实际
14、情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细那么和“抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。重点第3款：落实各类手术特别是类清洁切口预防性应用抗菌药物的有关规定。重点第4款：加强抗菌药物购用管理。重点 第五条：医师、药师、护理人员按照第五条：医师、药师、护理人员按照?抗菌药抗菌药物临床应用指导原那么物临床应用指导原那么?等要求，合理使用药品，等要求，合理使用药品，并有监督机制。并有监督机制。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理医疗质量管理与持续改进与持续改进第1款：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。重点第2款：根据?抗菌药
15、物临床应用指导原那么?，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细那么和“抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。重点第3款：落实各类手术特别是类清洁切口预防性应用抗菌药物的有关规定。重点第4款：加强抗菌药物购用管理。重点 第六条：有药物平安性监测管理制度，观察用药过程，第六条：有药物平安性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反响，并将不良监测用药效果，按规定报告药物严重不良反响，并将不良反响记录在病历之中。反响记录在病历之中。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理医疗质量管理与持续改进与持续改进第第1 1款：实施药品不良反响和用药错误报告制
16、度，建款：实施药品不良反响和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。立有效的药害事件调查、处理程序。重点重点第第2 2款：有完善的突发事件药事管理应急预案，药学款：有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。人员可熟练执行。重点重点 第七条：配备临床药师，参与临床药物治疗，第七条：配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询效劳，促进合理用药。提供用药咨询效劳，促进合理用药。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理医疗质量管理与持续改进与持续改进第第1 1款：开展以病人为中心、以合理用药为核心的临款：开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。床药学
17、工作。重点重点第第2 2款：按规定配置临床专职药师。款：按规定配置临床专职药师。重点重点第第3 3款：临床药师按其职责、任务和有关规定参与临款：临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。床药物治疗。重点重点 第八条：科主任与具备资质的质量控制人员第八条：科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与平安管理团队，能用质量与平安管组成的质量与平安管理团队，能用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物平安面质量管理与改进制度，定期通报医院药物平安性与抗菌药物耐药性监测的结果。性与抗菌药物耐药性监测的结
18、果。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理医疗质量管理与持续改进与持续改进第第1 1款：由科主任和具备资质的人员组成的质量与平款：由科主任和具备资质的人员组成的质量与平安管理小组负责质量与平安管理工作。安管理小组负责质量与平安管理工作。第第2 2款：对药学部门有明确的质量与平安控制指标，款：对药学部门有明确的质量与平安控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。管理工作。检查方法检查方法1、检查医院药事管理相关文件：、检查医院药事管理相关文件：1查看药事管理与药物治疗学委员会下称药事会组织的正式文件、
19、人员组成、章程或组织管理方法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作包括与药学部门间的协调机制，各自查看药事管理与药物治疗学委员会下称药事会组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理方法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等。工作职责等。2查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物平安性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物平安性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。一医院药事管理相关资料档案情况
20、检查主要一医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门涉及药学部、教育处、医务处等部门检查方法检查方法2、检查医院药事管理及药学部相关制度：、检查医院药事管理及药学部相关制度：1麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。2药品类易制毒化学品的使用管理制度。药品类易制毒化学品的使用管理制度。3高危药品管理制度。高危药品管理制度。4易混淆药品管理制度。易混淆药品管理制度。5药品平安性监测管理制度包括药品平安性监测管理制度包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害
21、的药害事件的监测报告管理制度与程序等。、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等。6抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。7处方管理制度包括处方管理实施细那么、处方点评管理标准。处方管理制度包括处方管理实施细那么、处方点评管理标准。8退药管理制度。退药管理制度。9药品召回管理制度。药品召回管理制度。10超说明书用药管理制度。超说明书用药管理制度。一医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药一医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门学部、教育处、医务处等部门检查方法检查方法2、检查医院
22、药事管理及药学部相关制度：、检查医院药事管理及药学部相关制度：11患者使用自备药品管理制度。患者使用自备药品管理制度。12抗菌药物临床应用监测与管理相关制度包括抗菌药物临床应用和管理实施细那么，抗菌药物分级管理制度，抗菌药物临床应用监测与管理相关制度包括抗菌药物临床应用和管理实施细那么，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等。围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等。13药品遴选管理制度包括优先使用国家根本药物管理的条款。药品遴选管理制度包括优先使用国家根本药物管理的条款。14突发事件药品供给与药事管理应急管理方法及其预案
23、。突发事件药品供给与药事管理应急管理方法及其预案。15药品采购供给管理制度。药品采购供给管理制度。16药品验收管理制度。药品验收管理制度。17药品贮存养护管理制度。药品贮存养护管理制度。18药品效期管理制度。药品效期管理制度。19临床科室病区急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制临床科室病区急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制(20)药品拆零管理制度。药品拆零管理制度。一医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药一医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门学部、教育处、医务处等部门检查方法检查方法2、检查医院药事管理及药学部相关制度：、检查医院药事管理及药学部相关制
24、度：21药品分装管理制度。药品分装管理制度。22静脉用药集中调配管理制度。静脉用药集中调配管理制度。23调剂过失管理制度。调剂过失管理制度。24中药质量管理的相关制度。中药质量管理的相关制度。25自制制剂质量管理制度。自制制剂质量管理制度。26临床药师制工作相关管理制度。临床药师制工作相关管理制度。27药学部质量与平安管理制度。药学部质量与平安管理制度。28药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。一医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药一医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门学部、教育处、医务处等部门检查方法检查方法3、
25、查看相关药事管理工作操作规程。、查看相关药事管理工作操作规程。4、检查文字材料及记录：、检查文字材料及记录：1药事会会议记录；查看药事会近药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作方案。年的年度工作总结、年度工作方案。2“药品处方集、药品处方集、“根本用药供给目录。根本用药供给目录。3宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录或由教育部门等提供；药学专业技术人员参加毕业后标准化培训和继续医学教育培训资宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录或由教育部门等提供；药学专业技术人员
26、参加毕业后标准化培训和继续医学教育培训资料和记录；临床药师参加毕业后标准化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂过失防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料料和记录；临床药师参加毕业后标准化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂过失防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和平安管理根本知识和根本技能培训教育资料和记录。和记录；质量和平安管理根本知识和根本技能培训教育资料和记录。4药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案包括学历、职称及其比例构成、相关证书等。药
27、学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案包括学历、职称及其比例构成、相关证书等。5药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。6结合临床开展药学科研工作的记录，是否有方案、检查和总结。结合临床开展药学科研工作的记录，是否有方案、检查和总结。7医师处方签名或签章式样备案情况。医师处方签名或签章式样备案情况。8医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符(9)医院药品遴选的相关资料与记录。医院药品遴选的相关资料与记录。一医院药事管理相
28、关资料档案情况检查主要涉及药学部、教一医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门育处、医务处等部门检查方法检查方法5、现场查看与考核：、现场查看与考核：1查看药学部功能设置与分区布局是否符合查看药学部功能设置与分区布局是否符合?二、三级综合医院药学部门根本标准试行二、三级综合医院药学部门根本标准试行?、?医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定?等规定。等规定。2随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各1名药学专业技术人员对岗位职责的熟知程度，并考核其履行本岗位职责情况现场或卷面、或两者相结合。名药学专业技术人员对岗位职责的熟知程度
29、，并考核其履行本岗位职责情况现场或卷面、或两者相结合。3随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员各随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员各2名，考核相关药事管理法律法规及相关制度名，考核相关药事管理法律法规及相关制度一医院药事管理相关资料档案情况检查主要一医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门涉及药学部、教育处、医务处等部门检查方法检查方法6、追踪检查：、追踪检查：追踪检查之一，药事会工作开展情况：抽查去年药事会工作总结中的追踪检查之一，药事会工作开展情况：抽查去年药事会工作总结中的1-2项工作内容项工作内容追溯前年有无相应工作方案追溯前年有
30、无相应工作方案查看去年是否有相应工作执行的资料与记录查看去年是否有相应工作执行的资料与记录是否表达持续改进。抽查今年药事会是否表达持续改进。抽查今年药事会工作方案中的工作方案中的1-2项工作内容项工作内容查看今年工作落实情况的资料与记录查看今年工作落实情况的资料与记录是否表达持续改进。是否表达持续改进。一医院药事管理相关资料档案情况检查主要一医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门涉及药学部、教育处、医务处等部门检查方法检查方法1、查看文字材料与记录：、查看文字材料与记录：1药品供给企业资质档案。药品供给企业资质档案。2列入列入“药品处方集和药品处方集和“根本用药目
31、录中的药品储藏情况，查看增减调整药品率的材料。根本用药目录中的药品储藏情况，查看增减调整药品率的材料。3HIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件；中自制制剂销售和使用的批准证明文件；4对照对照HIS中根本用药供给目录与床位数，核查西药、中成药品规数。中根本用药供给目录与床位数，核查西药、中成药品规数。5药品包括中药采购供给制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或药品包括中药采购供给制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等。记录等。6特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。7药品周转率情况查看药品采购方案，抽查药品周转率情况查看
32、药品采购方案，抽查5个常用品种出入库记录，药品储藏情况的定期评估分析报告。个常用品种出入库记录，药品储藏情况的定期评估分析报告。8不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。9药品贮存养护和质量检查记录。药品贮存养护和质量检查记录。10药品贮存设施与设备运行的记录温湿度记录等。药品贮存设施与设备运行的记录温湿度记录等。11药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。12高危药品目录。高危药品目录。13假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。14“国家根本药物目录品
33、种纳入本院国家根本药物目录品种纳入本院“药品处方集和药品处方集和“根本用药供给目录的情况。根本用药供给目录的情况。15?国家根本药物目录国家根本药物目录?品种和金额比例。品种和金额比例。16促进促进?国家根本药物目录国家根本药物目录?优先使用的措施或方法及其监督考评机制。优先使用的措施或方法及其监督考评机制。17突发事件医疗救治药品目录。突发事件医疗救治药品目录。二药品采购供给、储存养护等管理情况检查主要涉及中西药库二药品采购供给、储存养护等管理情况检查主要涉及中西药库检查方法检查方法2、现场查看：、现场查看：1中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存根本设施与设备情况
34、。中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存根本设施与设备情况。2药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。3特殊管理药品平安设施，三级管理和五专管理情况。特殊管理药品平安设施，三级管理和五专管理情况。4药库验收、退药、发药等功能区域设置情况。药库验收、退药、发药等功能区域设置情况。
35、5药品采购、贮存、供给等计算机管理情况，账务相符情况。药品采购、贮存、供给等计算机管理情况，账务相符情况。6药库管理人员的资质。药库管理人员的资质。7应急药品供给及储藏情况。应急药品供给及储藏情况。8药品管理资料的完整性及可追溯的措施。药品管理资料的完整性及可追溯的措施。9抽查抽查HIS根本用药供给目录中根本用药供给目录中10种药品种药品“一品两规执行情况一品两规执行情况二药品采购供给、储存养护等管理情况检查主要涉二药品采购供给、储存养护等管理情况检查主要涉及中西药库及中西药库检查方法检查方法3、现场考核：、现场考核：抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：抽查药库工作人
36、员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：1特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片等管理。特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片等管理。2突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。二药品采购供给、储存养护等管理情况检查主要涉二药品采购供给、储存养护等管理情况检查主要涉及中西药库及中西药库检查方法检查方法4、追踪检查：、追踪检查：追踪检查之二，药品采购供给管理：抽查中西药各追踪检查之二，药品采购供给管理：抽查中西药各1个品种个品种查看采购方案查看采购方案领导审核情况领导审核情况药品招标资料药品招标资料
37、供给商资质供给商资质入库验收记录入库验收记录药品贮存养护记录和现场情况药品贮存养护记录和现场情况药品出库记录药品出库记录调剂部门领调剂部门领用情况。用情况。二药品采购供给、储存养护等管理情况检查二药品采购供给、储存养护等管理情况检查主要涉及中西药库主要涉及中西药库检查方法检查方法1、查看文字材料与记录：、查看文字材料与记录：1特殊管理药品的管理记录出入库登记、消耗登记、交接班登记等。特殊管理药品的管理记录出入库登记、消耗登记、交接班登记等。2本部门高危药品目录、易混淆药品目录。本部门高危药品目录、易混淆药品目录。3药品贮存养护和质量检查记录。药品贮存养护和质量检查记录。4药品效期管理记录。药品
38、效期管理记录。5不合格药品的管理记录。不合格药品的管理记录。6不适用药品及时处理的相关记录。不适用药品及时处理的相关记录。7临床科室病区特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充等工作记录。临床科室病区特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充等工作记录。8临床科室病区不需要使用的药品退药记录。临床科室病区不需要使用的药品退药记录。三药品调剂管理情况检查主要涉及门诊药房、三药品调剂管理情况检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等急诊药房、住院药房等检查方法检查方法1、查看文字材料与记录：、查看文字材料与记录：9药品拆零、分装记录。药品拆零、分装记录。10药品调剂人
39、员的资质。药品调剂人员的资质。111年内用药咨询效劳记录。年内用药咨询效劳记录。12药品调剂过失登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门过失率。药品调剂过失登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门过失率。13假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。14定期盘点、账物相符的相关记录。定期盘点、账物相符的相关记录。三药品调剂管理情况检查主要涉及门诊药房、三药品调剂管理情况检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等急诊药房、住院药房等检查方法检查方法2、现场查看：、现场查看：1各调剂部门面积、照明
40、、环境、卫生等情况，门急诊药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况，门急诊药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。2药品贮存设施与设备运行情况温湿度记录等。药品贮存设施与设备运行情况温湿度记录等。3药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。4特殊管理药品平安设施，三级管理和五
41、专管理情况特殊管理药品平安设施，三级管理和五专管理情况(5药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。三药品调剂管理情况检查主要涉及门诊药房、三药品调剂管理情况检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等急诊药房、住院药房等检查方法检查方法2、现场查看：、现场查看：6处方医嘱调剂情况：是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方用药医嘱，是否执行处方医嘱调剂情况：是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方用药医嘱，是否执行“四查十对，是否对不标准处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收四查十对，是否对不标准处方、用药不适宜处方进行有
42、效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊本卷须知，是否进行用药交代和用药指导等；病房区口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊本卷须知，是否进行用药交代和用药指导等；病房区口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。7随机抽查随机抽查2名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与“医院根本用药供给目录是否一致。医院根本用药供给目录是否一致。8药品进、销、存、使用等计
43、算机管理情况。药品进、销、存、使用等计算机管理情况。9用药咨询窗口设置情况。用药咨询窗口设置情况。10急诊急诊24小时调剂效劳情况。小时调剂效劳情况。三药品调剂管理情况检查主要涉及门诊药房、三药品调剂管理情况检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等急诊药房、住院药房等检查方法检查方法3、现场考核：、现场考核：抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：1药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况。药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况。2药师对处方医嘱进行审核、调配、核
44、对、用药交代等相关规定的掌握情况。药师对处方医嘱进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定的掌握情况。三药品调剂管理情况检查主要涉及门诊药房、三药品调剂管理情况检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等急诊药房、住院药房等检查方法检查方法4、追踪检查：、追踪检查：追踪检查之三，药品调剂管理：抽查追踪检查之三，药品调剂管理：抽查1名门诊或出院带药患者名门诊或出院带药患者查看所取药品查看所取药品询问是否接受用药交代询问是否接受用药交代所取药品是否标有用法用量和所取药品是否标有用法用量和/或特殊本卷须知或特殊本卷须知调阅该患者处方调阅该患者处方查看处方标准性查看处方标准性查看调剂查看调剂核对情况核对情
45、况查看处方调剂有无过失查看处方调剂有无过失查看处方是否存在用药不适宜情形查看处方是否存在用药不适宜情形询问药师为该患者进行用药交代情况询问药师为该患者进行用药交代情况追溯药学部门对不合理处方尤其是严重的不合理用药或用药错误进行处理情追溯药学部门对不合理处方尤其是严重的不合理用药或用药错误进行处理情况况追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。假设是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析。追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。假设是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程
46、记录中是否有明确的用药依据及分析。三药品调剂管理情况检查主要涉及门诊药房、三药品调剂管理情况检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等急诊药房、住院药房等检查方法检查方法4、追踪检查：、追踪检查：追踪检查之四，药品调剂过失管理：抽查追踪检查之四，药品调剂过失管理：抽查1项调剂过失记录项调剂过失记录追溯该调剂过失上报情况追溯该调剂过失上报情况查看过失分析查看过失分析追溯责任人的处理过程追溯责任人的处理过程查看改进措施记录查看改进措施记录必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况相关管理制度情况查看是否有专人负责对防范过失工作进行系统检验情
47、况。查看是否有专人负责对防范过失工作进行系统检验情况。三药品调剂管理情况检查主要涉及门三药品调剂管理情况检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等诊药房、急诊药房、住院药房等检查方法检查方法4、追踪检查：、追踪检查：追踪检查之五，特殊管理药品管理：抽查追踪检查之五，特殊管理药品管理：抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方查看该处方开具是否符合规定查看该处方开具是否符合规定查看调剂部门对该品种的管理情况三级管理、五专管理、批号查看调剂部门对该品种的管理情况三级管理、五专管理、批号管理等管理等核查患者、调剂药师、处方医师真实性核查
48、患者、调剂药师、处方医师真实性追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件追溯药库和相关临床追溯药库和相关临床科室病区麻醉药品管理制度的执行情况科室病区麻醉药品管理制度的执行情况查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。三药品调剂管理情况检查主要涉及门三药品调剂管理情况检查主要涉及门诊药房、急诊药
49、房、住院药房等诊药房、急诊药房、住院药房等检查方法检查方法1、查看文字资料和记录：、查看文字资料和记录：1工作人员岗位培训制度和培训方案。工作人员岗位培训制度和培训方案。2审核处方和参与静脉药物临床应用监管的药学专业技术人员资质。审核处方和参与静脉药物临床应用监管的药学专业技术人员资质。3对不适宜的静脉用药定期分析、总结和有效干预的记录。对不适宜的静脉用药定期分析、总结和有效干预的记录。4卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。2、现场考查：、现场考查：1抽查抽查1名工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的知晓情况。名工作人员对静脉
50、用药集中调配管理制度和操作规程的知晓情况。2考查工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的执行情况。考查工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的执行情况。3随机抽查静脉用药医嘱随机抽查静脉用药医嘱10份，考查其合格率。份，考查其合格率。4随机抽查静脉用药调配中心二级库中的随机抽查静脉用药调配中心二级库中的5种药品，考查其账物相符率种药品，考查其账物相符率四肠外营养液和危害药物等静脉用药的集四肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理中调配管理检查方法检查方法1、查看文字材料和记录：、查看文字材料和记录：1?医院制剂许可证医院制剂许可证?，制剂品种目录、批准文号及制剂质量标准等。，制