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1、 省三级医院评审医技组药事检查手册 一、检查人员、时间及范围一检查人员及时间：共2人检查，共需3天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。二检查范围：药学部办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等、临床科室病区、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。 二、时间安排与人员分工一第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，按“四、检查方法，甲、乙共同对“一医院药事管理相关资料档案情况进行检查。二第一天下午：2人分头检查。1、甲检查“二药品采购供给、储存养护等管理情况、五医院制剂管理情况。2、乙检查“三药品调剂管理情况、
2、四肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理。三第二天全天：2人分头检查。1、甲检查“六临床药学工作开展情况、七抗菌药物监测管理。2、乙检查“八临床科室病区用药管理、九药品质量监督管理、十药学信息管理、十一药学部质量与平安管理。四第三天上午：甲、乙各自补缺补差，对照标准完成所有工程检查。五第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。 三、检查内容一第三章 患者平安第五节、特殊药物的管理，提高用药平安：2条3款第一条：对高浓度电解质、易混淆听似、看似的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度
3、。第1款：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。第2款：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。第二条：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。第1款：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。二第四章 医疗质量管理与持续改良第十五节、药事和药物使用管理与持续改良: 8条31款，其中核心条款共3条9款第一条：医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。第1款：医院设立药事管理与药物
4、治疗学委员会，健全药事管理体系。第2款：有药事管理工作制度。第3款：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。第二条：加强药剂管理，标准采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供给。第1款：有药品采购供给管理制度与流程，有适宜的药品储藏。第2款：建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。第3款：有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。第4款：执行“特殊管理药品管理的有关规定。第5款：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与平安。第6款：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。第7款：制剂的配制与使用符合有关规定。第8款：有肠外营养
5、液和危害药物等静脉用药的调配规定。第9款：有药品召回管理制度。第10款：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。第三条：执行?处方管理方法?，开展处方点评，促进合理用药。第1款：临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术标准。第2款：医师开具处方、应按照?处方管理方法?的要求执行。第3款：护士抄转录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。第4款：已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。第5款：药师应按照?处方管理方法?对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。第6款：开展处方点评，建立药物使用评价
6、体系。第四条：医师、药师按照?国家根本药物临床应用指南?、?国家根本药物处方集?，优先合理使用根本药物，并有相应监督考评机制。第1款：医师、药师按照?国家根本药物临床应用指南?、?国家根本药物处方集?，优先合理使用根本药物，并有相应监督考评机制。第五条：医师、药师、护理人员按照?抗菌药物临床应用指导原那么?等要求，合理使用药品，并有监督机制。第1款：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改良措施。重点第2款：根据?抗菌药物临床应用指导原那么?，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细那么和“抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。重点第3款
7、：落实各类手术特别是类清洁切口预防性应用抗菌药物的有关规定。重点第4款：加强抗菌药物购用管理。重点第六条：有药物平安性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反响，并将不良反响记录在病历之中。第1款：实施药品不良反响和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。重点第2款：有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。重点第七条：配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询效劳，促进合理用药。第1款：开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。重点第2款：按规定配置临床专职药师。重点第3款：临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。重点第八
8、条：科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与平安管理团队，能用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改良制度，定期通报医院药物平安性与抗菌药物耐药性监测的结果。第1款：由科主任和具备资质的人员组成的质量与平安管理小组负责质量与平安管理工作。第2款：对药学部门有明确的质量与平安控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改良药事管理工作。 四、检查方法一医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门1、检查医院药事管理相关文件：1查看药事管理与药物治疗学委员会下称药事会组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理方法，医务部门如何进行药物治
9、疗相关的行政事务管理工作包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等。2查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物平安性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。2、检查医院药事管理及药学部相关制度：1麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。2药品类易制毒化学品的使用管理制度。3高危药品管理制度。4易混淆药品管理制度。5药品平安性监测管理制度包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等。6抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。7处方管理制度包括处方管理实施细那么、处方点
10、评管理标准。8退药管理制度。9药品召回管理制度。10超说明书用药管理制度。11患者使用自备药品管理制度。12抗菌药物临床应用监测与管理相关制度包括抗菌药物临床应用和管理实施细那么，抗菌药物分级管理制度， 围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等。13药品遴选管理制度包括优先使用国家根本药物管理的条款。14突发事件药品供给与药事管理应急管理方法及其预案。15药品采购供给管理制度。16药品验收管理制度。17药品贮存养护管理制度。18药品效期管理制度。19临床科室病区急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度。20药品拆零管理制度。21药品分装管理制度。22静脉用药集中调配管理
11、制度。23调剂过失管理制度。24中药质量管理的相关制度。25自制制剂质量管理制度。26临床药师制工作相关管理制度。27药学部质量与平安管理制度。28药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。3、查看相关药事管理工作操作规程。4、检查文字材料及记录：1药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作方案。2“药品处方集、“根本用药供给目录。3宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录或由教育部门等提供；药学专业技术人员参加毕业后标准化培训和继续医学教育培训资料和记录；临床药师参加毕业后标准化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂过失防范培
12、训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和平安管理根本知识和根本技能培训教育资料和记录。4药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案包括学历、职称及其比例构成、相关证书等。5药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。6结合临床开展药学科研工作的记录，是否有方案、检查和总结。7医师处方签名或签章式样备案情况。8医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承当的主要医疗任务是否相符合。9医院药品遴选的相关资料与记录。5、现场查看与考核：1查看药学部功能设置与分区布局是否符合?二、三级综合医院药学部门根本标准试行?、?
13、医疗机构药事管理规定?等规定。2随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各1名药学专业技术人员对岗位职责的熟知程度，并考核其履行本岗位职责情况现场或卷面、或两者相结合。3随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员各2名，考核相关药事管理法律法规及相关制度。6、追踪检查：追踪检查之一，药事会工作开展情况：抽查去年药事会工作总结中的12项工作内容追溯前年有无相应工作方案查看去年是否有相应工作执行的资料与记录是否表达持续改良。抽查今年药事会工作方案中的12项工作内容查看今年工作落实情况的资料与记录是否表达持续改良。二药品采购供给、储存养护等管理情况检查主要涉及中西药库1、查看文字材料与记录：1药
14、品供给企业资质档案。2列入“药品处方集和“根本用药目录中的药品储藏情况，查看增减调整药品率的材料。3HIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件；4对照HIS中根本用药供给目录与床位数，核查西药、中成药品规数。5药品包括中药采购供给制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等。6特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。7药品周转率情况查看药品采购方案，抽查5个常用品种出入库记录，药品储藏情况的定期评估分析报告。8不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。9药品贮存养护和质量检查记录。10药品贮存设施与设备运行的记录温湿度记录等。11药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。12
15、高危药品目录。13假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。14“国家根本药物目录品种纳入本院“药品处方集和“根本用药供给目录的情况。15?国家根本药物目录?品种和金额比例。16促进?国家根本药物目录?优先使用的措施或方法及其监督考评机制。17突发事件医疗救治药品目录。2、现场查看：1中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存根本设施与设备情况。2药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。3特殊管理药品平安设施，三级管理和五专管理情况。4药库验收、
16、退药、发药等功能区域设置情况。5药品采购、贮存、供给等计算机管理情况，账务相符情况。6药库管理人员的资质。7应急药品供给及储藏情况。8药品管理资料的完整性及可追溯的措施。9抽查HIS根本用药供给目录中10种药品 “一品两规执行情况。3、现场考核：抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：1特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片等管理。2突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。4、追踪检查：追踪检查之二，药品采购供给管理：抽查中西药各1个品种查看采购方案领导审核情况药品招标资料供给商资质入库验收记录药品贮存养护记录和现场情况药品出库记录调剂部门领用情
17、况。三药品调剂管理情况检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等1、查看文字材料与记录：1特殊管理药品的管理记录出入库登记、消耗登记、交接班登记等。2本部门高危药品目录、易混淆药品目录。3药品贮存养护和质量检查记录。4药品效期管理记录。5不合格药品的管理记录。6不适用药品及时处理的相关记录。7临床科室病区特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充等工作记录。8临床科室病区不需要使用的药品退药记录。9药品拆零、分装记录。10药品调剂人员的资质。111年内用药咨询效劳记录。12药品调剂过失登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门过失率。13假劣药召回、上
18、报和原因分析、责任追究记录。14定期盘点、账物相符的相关记录。2、现场查看：1各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况，门急诊药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。2药品贮存设施与设备运行情况温湿度记录等。3药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。4特殊管理药品平安设施，三级管理和五专管理情况。5药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。6处方医嘱调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方用药医嘱，是否执行“四查十对，是否对不标准
19、处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊考前须知，是否进行用药交代和用药指导等；病房区口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。7随机抽查2名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与“医院根本用药供给目录是否一致。8药品进、销、存、使用等计算机管理情况。9用药咨询窗口设置情况。10急诊24小时调剂效劳情况。3、现场考核：抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：1药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况。2药师对处方医嘱进行审核、调配、核对
20、、用药交代等相关规定的掌握情况。4、追踪检查：追踪检查之三，药品调剂管理：抽查1名门诊或出院带药患者查看所取药品询问是否接受用药交代所取药品是否标有用法用量和/或特殊考前须知调阅该患者处方查看处方标准性查看调剂核对情况查看处方调剂有无过失查看处方是否存在用药不适宜情形询问药师为该患者进行用药交代情况追溯药学部门对不合理处方尤其是严重的不合理用药或用药错误进行处理情况追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改良调剂工作情况。假设是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析。追踪检查之四，药品调剂过失管理：抽查1项调剂过失记录追溯该调剂过失
21、上报情况查看过失分析追溯责任人的处理过程查看改良措施记录必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况查看是否有专人负责对防范过失工作进行系统检验情况。追踪检查之五，特殊管理药品管理：抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方查看该处方开具是否符合规定查看调剂部门对该品种的管理情况三级管理、五专管理、批号管理等核查患者、调剂药师、处方医师真实性追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件追溯药库和相关临床科室病区麻醉药品管理制度的执行情况查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改良的管理措施追溯医院对处方质量的检
22、查与干预管理情况。四肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理1、查看文字资料和记录：1工作人员岗位培训制度和培训方案。2审核处方和参与静脉药物临床应用监管的药学专业技术人员资质。3对不适宜的静脉用药定期分析、总结和有效干预的记录。4卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。2、现场考查：1抽查1名工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的知晓情况。2考查工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的执行情况。3随机抽查静脉用药医嘱10份，考查其合格率。4随机抽查静脉用药调配中心二级库中的5种药品，考查其账物相符率。五医院制剂管理情况检查主要涉及制剂室、药检室等部门1、查看文字材料
23、和记录：1?医院制剂许可证?，制剂品种目录、批准文号及制剂质量标准等。2制剂批生产记录是否完整。3制剂原料、制剂成品质量检验记录，原始记录及复核记录是否齐全。4制剂在医院之间调剂使用的合法性证明文件。5制剂质量改良记录，召回记录等。6相关药学人员的资质。2、现场查看：1制剂生产的设施、设备运行情况。2制剂室面积、布局、照明、环境、卫生等情况。3抽查相关制度和岗位职责执行情况。六临床药学工作开展情况检查主要涉及临床药学室、相关临床科室、医务处、教育处等部门1、查看文字材料和记录：1临床药学室工作制度与岗位职责。2进行个体化给药方案的研究与监测的资料，3临床药师的药学查房记录及针对重点患者建立药历
24、的记录。4为医师、护士提供合理用药相关知识培训和咨询效劳的资料与记录。5对患者进行用药教育的记录。6临床药师专职专科参与临床药物治疗的相关工作记录。7临床药师参与病例讨论会相关记录。8临床药师参与院内疑难重症会诊和危重患者救治相关记录。9临床药师参与用药医嘱审核及干预记录。10临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者建立药历情况。11临床药师与医师、护士等配合，对患者用药平安性进行监测的记录。12临床药师培养方案是否纳入医院医疗技术人员培养方案。13临床用药监控和超常预警体系建立情况。14临床用药评价方法，工作记录、改良与干预措施。15每月对
25、门急诊和出院处方进行点评的相关资料与记录。16特定药物或特定疾病的药物使用情况的专项点评资料与记录。17感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入诊疗病例抗菌药物使用专项点评资料与记录。18对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改良的资料与记录。19医院实施多学科联合诊疗管理制度是否有表达临床药师参与诊疗管理的要求与措施。2、现场查看：1临床药师按规定配备与设岗情况是否相符。2临床药师参与临床药物治疗工作情况，考查其相关工作时间。3、追踪检查：追踪检查之六，药物平安性监测管理：从严重的药品不良反响/不良事件ADR/ADE报告中抽取1例
26、住院患者的ADR/ADE报告调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况询问1名医师和护士对药品不良反响与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反响与药害事件报告的措施追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反响报告情况查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反响分析报告、改良措施等相关记录查看药品不良事件报告信息平台建设情况。追踪检查之七，临床药师制建设管理：选取实施临床药师工作的临床科室查看该专科临床药师资质抽查1名患者，询问该临床药师为患者提供用药教育等情况调阅该患者病历，查看临床药师参与医嘱审
27、核和干预用药情况；同时询问医生和护士，了解临床药师参与药学监护以及为其提供合理用药培训和咨询效劳情况，并调阅相关记录查看该临床药师的药学查房记录、药历建立情况追溯该临床药师参与本临床科室病历讨论、疑难重症会诊和危重患者的救治的资料与记录。追踪检查之八，临床用药监控管理：抽取1例超常用药的品种追溯医院是否曾对该品种的临床使用情况进行监控查看对该品种用药处方或医嘱进行点评的记录查看处方点评的结果是否向相关临床科室反响并提出改良措施查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施追溯该品种在下次的点评中是否取得改良成效查看医院是否认期发布处方评价指标与评价结果。七抗菌药物监测管理检查主要
28、涉及医务处、教育处、手术室、感染办、检验科、药学部、临床科室等部门1、查看文字资料和记录：1抗菌药物管理工作组会议记录。2抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，是否有干预措施及干预前后分析报告；每月至少要抽查使用抗菌药物的100份门诊处方、100份急诊处方和30份住院病历进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。3对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。4参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网情况。5当年度医院门急诊患者和住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用强度。6感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持情况。7检
29、验、院感、药学三方联合完成细菌耐药监测分析与干预管理情况。8“特殊管理的抗菌药物临床应用评价标准及监控与干预管理情况。9对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控与管理情况。10医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料。11特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购资料。12对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料。2、现场查看：1随机抽查当年某月门急诊处方各100张、出院病历50份，考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况。2抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各50份，考查其微生物检验样本送检率。3手术室落实?外科手术部位感染预防和控制技术指南试行?，进行感染预防控制工作
30、的情况。4抽查近半年类切口手术时间2小时手术病历50份，考查其预防性抗菌药物使用率。5抽查外科手术患者运行病历2份，考查其围术期预防感染的标准管理情况。3、追踪检查：追踪检查之九，抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物抽查1例该特殊使用级抗菌药归档病例查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况追查会诊记录中是否确定使用该药物查看病程记录中是否有明确用药依据与分析考查其临床应用是否合理追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在
31、出院或转院时是否归入病历留存。八临床科室病区用药管理检查主要涉及临床科室病区、手术室、医务处、护理部等。任意抽查1个病房区以及麻醉科或手术室1、查看文字资料和记录：1肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房区分散调配是否参照?静脉用药集中调配质量管理标准?和?静脉用药集中调配操作规程?制定静脉用药调配与使用的相关管理制度或标准。2输液反响应急预案。3转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。4给药过失防范、分析与管理的相关制度与工作记录。5执行给药医嘱的护理人员资质。6特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及补充记录。7特殊管理药品使用与交接班记录。8患者自带药品使用与知情告知的相关记录。9医务处
32、、护理部等职能部门对临床科室病区用药管理进行督查干预管理的资料与记录。2、现场查看：1抽查手术室及至少2个临床科室病区，考察其急救等备用药品的储存位置、清单格式、管理模式是否统一；是否有专人负责临床科室病区备用药品的管理。2备用的特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品的存放区域、贮存方法是否符合要求，是否有警示标识。3抽查1名患者的用药医嘱是否存在配伍禁忌。4抽查临床医师或护理人员1名，考查其在转抄和执行用药医嘱时执行核对制度的情况。5随机抽查1名护理人员，考查其静脉用药调配与使用是否按操作标准执行。3、现场询问：1抽查医师、护理人员各1名，考查其对特殊管理药品、药品类易制毒化
33、学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及对患者自备药品管理制度的知晓情况。2抽查2名护士对药物配伍禁忌表掌握情况。3询问12名患者，了解其用药前对所使用的药物是否知情；护士在为其给药前后是否观察用药过程中的反响，发生异常及时与医师沟通；护士是否按照给药时间分次为其发放口服药，并说明用法。九药品质量监督管理检查主要涉及药学部及其相关部门、临床科室等1、查看文字资料与记录：1药品质量监控人员资质及其工作的独立性。2药品质量监督管理组织定期对药库、调剂部门、临床科室病区药品质量管理检查记录特殊管理药品每月检查一次。3药品质量监控人员定期对药库、调剂部门药品质量进行抽检的记录及抽检合格率。4药品质量监
34、督管理组织对药品质量检查结果的分析、总结，落实整改措施的资料与记录。5药品召回记录或药品质量问题上报记录，原因分析、处理和整改记录。6职能部门对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等药品的干预管理情况。2、追踪检查：追踪检查之十，药品召回管理：抽取1条药品召回记录查看药学部上报至相关部门的记录查看药品召回的原因分析追溯参与药品召回的各部门询问各部门对该药品召回的了解程度和参与召回的过程调阅各部门药品召回的原始记录追溯被召回药品的最终处理结果和记录。十药学信息管理检查主要涉及药学部相关部门、医院信息中心、临床科室等部门1、现场查看：1HIS药品
35、管理计算机软件系统与医院整体信息系统联网运行情况，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理情况。2处方用药技术支持软件是否与信息系统联网，获取正确药品信息的药品查询系统情况，是否有处方点评分析统计功能。3药库和调剂室药品进、销、存、使用等实时管理系统情况，是否实行药品定额和数量化管理。4合理用药监控软件系统。5对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理情况。6信息系统是否能保证在药品计价前进行适宜性审核。7药品不良反响/事件报告信息平台建设情况。8药品质量监测网络平台建设情况。2、现场抽查：1抽查10张普通电子处方，考查处方书写标准性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。2抽查20张
36、麻精药品电子处方，考查处方书写标准性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。 十一药学部质量与平安管理1、查看文字资料与记录：1药学部质量与平安管理组织及其人员组成是否符合要求。2质量与平安管理会议记录是否完整。3定期向临床科室通报医院临床用药平安监测结果，并提出整改建议的相关资料与记录。4药学部的质量与平安控制指标，并对相关指标的落实情况开展定期分析、评价，结合医院药物平安性监测结果，提出整改措施的相关资料与记录。5定期检查总结药品采购供给制度执行情况，定期评估药品储藏情况是否符合要求，有分析报告和持续改良记录。6对药学部各部门工作定期督导检查、追踪评价，持续改良的相关资料与记录。7主动征求
37、临床科室对药学工作的意见和建议，并进行外部评价的资料与记录。8运用质量管理工具开展药事质量管理改良工作的资料与记录。2、现场询问：1随机抽查药学部各部门工作人员，考查其对药学部相关质量与平安控制指标要求的知晓度。2考查临床科室和患者对药学部工作满意度情况。 五、检查要求1. 检查资料要求为卫生部2022版标准公布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料。2. 不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分。3. 注重质量的持续改良。 内容总结1省三级医院评审医技组药事检查手册 一、检查人员、时间及范围一检查人员及时间：共2人检查，共需3天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天2重点第2款4.15.5.2：根据?抗菌药物临床应用指导原那么?，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细那么和“抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况32“药品处方集、“根本用药供给目录