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1、 病 例1一孕妇，妊娠38周，胎膜早破，行催产素引产，宫缩强，产程仅3小时，即娩出一活婴，2分钟后胎盘娩出，经检查胎盘完整，宫颈撕裂，修补后阴道出血仍不止，抽血做凝血试验6分钟CT正常参考值:试管法(室温):4-12min(分钟)硅管法:15-30min见凝血块，子宫时软时硬，此产妇产后出血原因可能是：A、子宫收缩乏力 B、胎盘滞留 C、产道损伤 D、凝血功能障碍 E、子宫破裂 病 例2初产妇因第二产程延长，胎吸分娩，胎儿体重4000克，胎儿娩出时伴阴道大量持续出血，有凝血块，出血原因最可能的是：A、产后宫缩乏力 B、软产道裂伤 C、凝血功能障碍 D、胎盘剥离不全 E、子宫破裂 第一节第一节
2、产后出血产后出血【定义】产后出血：后出血：胎儿娩出后24小时内出血量超过 500 ml者。占分娩总数的 2%-3%占我国目前孕产妇死亡原因首位希恩（席汉）综合征按时间分：胎儿娩出后至胎盘娩出前；胎盘娩出至产后2小时；产后2小时至24小时。以前两者多见。第一节第一节 产后出血产后出血 【病因病因】子宫收缩乏力 最常见 7080胎盘因素 胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘残留软产道裂伤凝血功能障碍第一节第一节 产后出血产后出血【临床表现临床表现】子宫收缩乏力性产程延长胎盘剥离延缓间歇性出血、色暗红，有凝血块子宫松软，轮廓不清，不能扪及宫底胎盘因素胎盘未娩出而出血多，或娩出后
3、胎盘胎膜有残缺胎盘嵌顿时子宫下段出现狭窄环第一节第一节 产后出血产后出血【临床表现临床表现】软产道裂伤性出血表现发生在胎儿娩出后，持续、鲜红裂伤可位于 会阴、阴道、宫颈、阴道穹隆、子宫下段、盆壁会阴撕裂：度会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达肌层；度裂伤已达会阴体筋膜及肌层和阴道黏膜；度肛门外括约肌断裂；度直肠阴道隔及部分直肠前壁有裂伤第一节第一节 产后出血产后出血【临床表现临床表现】凝血功能障碍性孕前、妊娠期已有出血倾向出血暗红，无凝血块，出血不凝，出血不止可多部位出血辅助检查异常第一节第一节 产后出血产后出血【处理原则处理原则】止血补血 扩容抗休克抗感染第一节第一节 产后出血产后出血【护理护理
4、】健康史：相关的病史身心状况：休克表现、产道裂伤者血肿表现 心理反应辅助检查：评估产后出血量：目测、面积、称重、盆接等腹部检查：排除宫缩乏力软产道检查：宫颈、阴道、会阴部胎盘检查：胎盘胎膜的完整性实验室检查护理评估护理评估第一节第一节 产后出血产后出血【护理护理】潜在并发症：出血性休克。有感染的危险：与手术操作、大量失血后抵抗力低有关。护理诊断护理诊断护理目标护理目标实施处理方案24小时内，产妇生命体征恢复正常/产后血容量恢复正常。产妇能说出感染的症状，并列举预防措施。第一节第一节 产后出血产后出血【护理护理】预防措施一般护理对症护理心理护理病情观察健康教育护理措施护理措施第一节第一节 产后出
5、血产后出血【护理】预防措施（重视预防）孕期保健，定期产前检查正确处理产程，预防产后出血的因素对症护理：积极止血并纠正血容量不足子宫收缩乏力：按摩子宫、宫缩剂、填塞宫腔压迫止血、结扎与栓塞动脉、切除子宫软产道裂伤：逐层缝合、不留死腔、切开血肿胎盘因素：“取、挤、刮、切”凝血机制障碍护理措施护理措施第一节第一节 产后出血产后出血【护理护理】护理评价护理评价实施诊疗方案后24小时内产妇生命体征恢复正常。出院时，产妇能承担日常生活自理。第一节第一节 产后出血产后出血第二节第二节 子宫破裂子宫破裂【概念及分类】子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生破裂。分类原因：自发性 损伤性时间：妊娠期 分娩期 程
6、度：完全 不完全 部位：子宫体部 子宫下段第二节第二节 子宫破裂子宫破裂【病因病因】胎先露下降受阻子宫疤痕或子宫肌壁本身的病理变化子宫收缩剂使用不当手术创伤或外伤第二节第二节 子宫破裂子宫破裂【临床表现临床表现】先兆子宫破裂症状：下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼叫 排尿困难、血尿；体征：病理缩复环 子宫下段膨隆、压痛明显 可触及子宫圆韧带、有压痛 胎心率改变或听不清第二节第二节 子宫破裂子宫破裂【临床表现临床表现】子宫破裂症状：突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后全腹呈持续性疼痛，休克体征：休克表现 全腹有压痛及反跳痛 在腹壁下可扪及胎体，胎心消失 缩小宫体位于胎儿侧方 阴道可能有鲜血流出，量可多可少
7、第二节第二节 子宫破裂子宫破裂【处理原则处理原则】先兆子宫破裂：抑制宫缩（静脉全麻）做尽快行剖宫产术准备子宫破裂：抢救休克，剖宫产准备第二节第二节 子宫破裂子宫破裂【护理护理】病史：主要是诱发破裂的既往史和现病史身心状况诊断性检查腹部检查及肛查实验室检查护理评估护理评估第二节第二节 子宫破裂子宫破裂【护理护理】潜在并发症：出血性休克预感性悲哀：与子宫破裂后胎儿死亡有关护理诊断护理诊断护理目标护理目标孕妇能陈述与子宫破裂有关的诱因孕产妇及家属能以言语表达其焦虑、恐惧、愤怒等情绪第二节第二节 子宫破裂子宫破裂【护理护理】加强孕期保健临产阶段：发现先兆破裂体征、执行医嘱、术前准备协助医师处理病情提供
8、术后指导心理支持护理措施护理措施护理评价护理评价第二节第二节 子宫破裂子宫破裂第三节 胎膜早破【定义定义】临产前胎膜破裂称胎膜早破。临产前胎膜破裂称胎膜早破。足月胎膜破裂：妊娠满足月胎膜破裂：妊娠满37周周足月前胎膜破裂：妊娠不满足月前胎膜破裂：妊娠不满37周周发生率占分娩总数的发生率占分娩总数的2.7%17%,早产早产约为足月产的约为足月产的2.5-3倍。倍。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破【原因原因】生殖道病原性微生物上行性感染羊膜腔内压力升高胎儿先露部高浮营养因素：Vc、铜等缺乏导致胎膜发育不良宫颈内口松弛创伤、妊娠后期性交第三节第三节 胎膜早破胎膜早破【临床表现临床表现】症状：症状：突发
9、较多液体自阴道流出，无腹痛，继突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出而少量间断流出体征：体征：腹压增加羊水即流出腹压增加羊水即流出肛诊：触不到羊膜囊肛诊：触不到羊膜囊,上推胎儿先露可见上推胎儿先露可见液体自阴道流出。液体自阴道流出。阴道窥器检查见液体自宫口流出或阴道阴道窥器检查见液体自宫口流出或阴道后穹隆有较多混有胎脂和胎粪的液体。后穹隆有较多混有胎脂和胎粪的液体。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破【临床表现临床表现】辅助检查(1)阴道液酸碱度检查阴道液酸碱度检查:正常阴道液呈酸性，pH值为4.55.5；羊水的pH值为7.07.5；尿液的pH值为5.56.5。用pH试纸检查，若流出液pH
10、值 7.0时，视为阳性，胎膜早破的可能性极大，但要注意受血液、尿液、宫颈黏液、精液及细菌污染时可出现假阳性。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破【临床表现临床表现】(2)阴道液涂片检查：阴道液涂片检查：阴道液干燥片检查有羊齿状结晶出现为羊水。涂片用0.05%美蓝染色见淡蓝色或不着色胎儿皮肤细胞及毳毛;用苏丹染色见桔黄色脂肪小粒;用0.5%的硫酸尼罗蓝染色可见桔黄色胎儿上皮细胞.(3)羊膜镜检查羊膜镜检查:可直视胎先露部，看不到前羊膜囊.第三节第三节 胎膜早破胎膜早破【临床表现临床表现】心理社会方面1、担心分娩困难2、担心胎儿安全第三节第三节 胎膜早破胎膜早破【对母儿的影响对母儿的影响】对孕产妇的影响
11、对孕产妇的影响 破膜后细菌上行感染可导致孕产妇宫内感染率和产褥感染增加对胎儿的影响对胎儿的影响 诱发早产、胎儿宫内窘迫、胎儿性肺炎、新生儿肺炎，使围产儿死亡率增加。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破【处理原则处理原则】期待疗法 针对孕龄不足37周者住院待产、卧床休息，尽量在控制感染，严密观察的同时延长孕龄。终止妊娠 已足月可适时终止妊娠。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破【护理】病史身心状况诊断检查阴道窥器检查：见液体自宫颈流出阴道液酸碱度检查：pH6.5阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊护理评估护理评估第三节第三节 胎膜早破胎膜早破【护理护理】有感染的危
12、险：与胎膜破裂后下生殖道内病原体上行感染有关有胎儿受伤的危险：与脐带脱垂和早产儿肺部不成熟有关 护理诊断护理诊断护理目标护理目标孕妇无感染发生。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破【护理护理】严密观察胎儿情况积极预防感染预防脐带脱垂健康教育护理措施护理措施第三节第三节 胎膜早破胎膜早破【护理护理】护理措施护理措施严密观察胎儿情况：密切观察胎心率的变化，监测胎动及胎儿宫内安危。定时观剩羊水性状、颜色、气味等。头先露者，如为混有胎粪的羊水流出，则是胎儿宫内缺氧的表现，应及时给予吸氧等处理。对于35孕周的胎膜早破者，应遵医嘱给地塞米松lOmg静脉滴注，以促胎肺成熟。若孕龄37周，已临产，或孕龄达37周，破
13、膜1218小时后未临产者，均可按医嘱采取措施，尽快结束分娩。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破【护理护理】护理措施护理措施积极预防感染：嘱孕妇保持外阴清洁，每日用1苯扎溴铵(新洁尔灭)棉球擦洗会阴部两次；放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换会阴垫，保持清洁干燥，防止上行性感染；严密观察产妇的生命体征，进行白细胞计数，了解是否存在感染；按医嘱一般于胎膜破裂后12小时给抗生素预防感染。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破【护理护理】护理措施护理措施预防脐带脱垂：嘱胎膜早破并胎先露未衔接的住院待产妇应绝对卧床，采取左侧卧位，注意抬高臀部防止脐带脱垂造成胎儿缺氧或宫内窘迫。护理时注意监测胎心变化，进行阴道检查确
14、定有无隐性脐带脱垂，如有脐带先露或脐带脱垂，应在数分钟内结束分娩。第三节第三节 胎膜早破胎膜早破【护理护理】健康教育：为孕妇讲解胎膜早破的影响，使孕妇重视妊娠期卫生保健并积极参与产前保健指导活动；嘱孕妇妊娠后期禁止性交；避免负重及腹部受碰撞；宫颈内口松弛者，应卧床休息，并遵医嘱于妊娠14-16周行宫颈环扎术。护理措施护理措施护理评价护理评价第三节第三节 胎膜早破胎膜早破第四节 羊水栓塞【定义定义】分娩过程中羊水进入母血循环引起突发肺栓塞、休克、DIC及多脏器功能衰竭等一系列严重症状的综合征。发病急、病情凶险第四节第四节 羊水栓塞羊水栓塞【病因病因】羊水进入正常宫颈内静脉：宫缩过强、经产妇、急产
15、、缩宫素加强宫缩时羊水进入损伤之血管：前置胎盘、子宫破裂、剖宫产术、胎盘边缘血窦破裂、胎盘早剥、羊水穿刺第四节第四节 羊水栓塞羊水栓塞【病理生理病理生理】第四节第四节 羊水栓塞羊水栓塞【临床表现临床表现】第一阶段 肺动脉高压 寒战、咳嗽、紫疳、低氧血症、左心衰竭 BP P第二阶段 凝血障碍 DIC第三阶段 多脏器功能衰竭 肾、肝、脑、心、肺第四节第四节 羊水栓塞羊水栓塞【处理原则处理原则】纠正缺氧 气管插管、正压给氧抗休克 多巴胺抗过敏 地塞米松20mg-40mg 氢化考的松200-400mg解痉 阿托品、罂粟碱、氨茶碱抗高凝 肝素纠正心衰、酸中毒、抗感染产科处理 尽快结束分娩第四节第四节 羊水栓塞羊水栓塞【护理护理】病史：评估各种诱因身心状况诊断检查检查X线床边摄片心电图实验室检查护理评估护理评估第四节第四节 羊水栓塞羊水栓塞【护理护理】产妇胸闷、呼吸困难症状有所改善产妇能维持体液平衡护理诊断护理诊断气体交换受损：与肺血管阻力增加有关组织关注量改变：与弥散性血管内凝血有关护理目标护理目标 第四节第四节 羊水栓塞羊水栓塞【护理护理】羊水栓塞的预防羊水栓塞的处理产程和生命体征的监测提供心理支持护理措施护理措施护理评价护理评价第四节第四节 羊水栓塞羊水栓塞谢谢 谢！谢！