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1、支气管哮喘治疗进展支气管哮喘治疗进展n支气管哮喘是以可逆性气流受限和支气管高反应性为特征。平喘药物是治疗哮喘的主要方法。nGINA将哮喘定义为一种慢性气道炎症疾病。这改变了过去对哮喘的认识，也转变了哮喘治疗的策略。n近十余年哮喘的研究在遗传学、流行病学、发病机制、诊断方法、治疗手段及管理和教育等有了长足的进步。研发了一些新的的抗炎或平喘药物，提出了一些新的治疗哮喘方案和策略。为进一步控制哮喘症状、改善哮喘患者的预后提供了可能。（一）早期干预疗法（一）早期干预疗法（二）靶位治疗（二）靶位治疗（三）联合治疗（三）联合治疗（四）同一个气道同一种疾病（四）同一个气道同一种疾病（五）（五）特异性免疫治疗
2、（特异性免疫治疗（SITSIT）（六）可调节维持剂量和固定（六）可调节维持剂量和固定剂量疗法剂量疗法（七）（七）以完全控制为目标的治疗新概念以完全控制为目标的治疗新概念（八）中西医结合防治哮喘（八）中西医结合防治哮喘（九）对哮喘患者的管理与教育（九）对哮喘患者的管理与教育 （一）早期干预疗法（一）早期干预疗法 支气管哮喘是一种气道慢性炎症疾病。支气管哮喘是一种气道慢性炎症疾病。支气管哮喘患者支气管哮喘患者早期（甚至在早期（甚至在9 9岁以前）岁以前）即可引起即可引起FEV1FEV1/FVC/FVC比值的降低和比值的降低和气道重塑气道重塑（airway remodelingairway remo
3、deling）有必要对哮喘进行早期干预！有必要对哮喘进行早期干预！症状症状肺功能受损气道高反应性平滑肌收缩、气道阻塞气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮哮喘喘发发病病金金字字塔塔气道炎症是所有类型哮喘气道炎症是所有类型哮喘的共同病理基础的共同病理基础是气道高反应性是气道高反应性 和和临床临床症状的基础症状的基础有效治疗气道慢性炎症，有效治疗气道慢性炎症，有效治疗气道慢性炎症，有效治疗气道慢性炎症，扩张支气管，缓解症状扩张支气管，缓解症状扩张支气管，缓解症状扩张支气管，缓解症状n 临床研究结果显示：临床研究结果显示：吸入激素可以显著地降低哮喘急性加重的危险、改善哮喘吸
4、入激素可以显著地降低哮喘急性加重的危险、改善哮喘的控制，并可使给予支气管扩张剂后的的控制，并可使给予支气管扩张剂后的FEV1获得部分但具获得部分但具有显著性的改善。有显著性的改善。n 7241名年龄在名年龄在566岁的病程短于岁的病程短于2年的轻度持续哮喘患者，年的轻度持续哮喘患者，随机分组，给予低剂量吸入激素（布地奈德）或安慰剂随机分组，给予低剂量吸入激素（布地奈德）或安慰剂3年。年。试验结束时，试验结束时，治疗组中的治疗组中的12.5%和对照组中的和对照组中的23.6%的受试的受试患者需要另外吸入激素。患者需要另外吸入激素。n研研究究证证明明早早期期吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗哮哮
5、喘喘有有助助于于控控制哮喘症状和急性加重制哮喘症状和急性加重n但但吸吸入入激激素素对对哮哮喘喘患患者者肺肺功功能能的的长长期期改改善善作作用用是是有有限限的的，可可能能与与受受试试患患者者的的肺肺功功能能试试验验前前已已经经受受损有关（气道重塑）。损有关（气道重塑）。（二）靶位治疗（二）靶位治疗（targeted therapytargeted therapy）1 1、白三烯拮抗剂：、白三烯拮抗剂：具有抗炎作用，可以减少痰液和外周血中的嗜酸粒细胞。具有抗炎作用，可以减少痰液和外周血中的嗜酸粒细胞。与安慰剂相比，具有改善肺功能和哮喘控制作用。与安慰剂相比，具有改善肺功能和哮喘控制作用。可可应应用
6、用于于不不同同严严重重度度的的哮哮喘喘患患者者，尤尤适适阿阿司司匹匹林林哮哮喘喘、运运动动性哮喘和同时伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。性哮喘和同时伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。安全（特别是对幼儿）安全（特别是对幼儿）,且比吸入给药依从性好。且比吸入给药依从性好。n英国哮喘指南把白三烯拮抗剂应用于英国哮喘指南把白三烯拮抗剂应用于重度持续哮喘重度持续哮喘，即虽经吸入激素与即虽经吸入激素与LABA的联合治疗仍有症状的哮喘患者。的联合治疗仍有症状的哮喘患者。n2项项近近年年的的研研究究比比较较了了中中度度持持续续哮哮喘喘患患者者在在单单用用吸吸入入激激素素的的基基础础上上给给予予白白三三烯烯拮拮抗抗剂剂（孟孟鲁
7、鲁司司特特）或或LABA（沙沙美美特特罗罗）后后的结果，发现两组疗效无显著性差异。的结果，发现两组疗效无显著性差异。经经过过为为期期一一年年的的观观察察，加加用用白白三三烯烯拮拮抗抗剂剂组组患患者者中中20.1%发发生哮喘加重，而加用生哮喘加重，而加用LABA组患者中组患者中19.1%发生哮喘加重发生哮喘加重11。n白白三三烯烯拮拮抗抗剂剂的的抗抗炎炎作作用用比比LABA明明显显，而而LABA改改善善肺肺功功能能的作用比白三烯拮抗剂强。的作用比白三烯拮抗剂强。2、单克隆抗体（抗单克隆抗体（抗IgEIgE抗体）抗体）n约约半半数数以以上上的的支支气气管管哮哮喘喘与与IgEIgE介介导导的的I I
8、型型变变态态反反应应有有关关，Omalazumab/XolairOmalazumab/Xolair（柯柯耐耐尔尔）作作为为重重组组人人单单克克隆隆抗抗体体，已已经经有效的应用于过敏性哮喘和过敏性鼻炎的治疗。有效的应用于过敏性哮喘和过敏性鼻炎的治疗。n一一项项由由405405例例同同时时患患有有过过敏敏性性哮哮喘喘和和鼻鼻炎炎的的患患者者（血血清清IgEIgE增增高高，点点刺刺法法皮皮试试结结果果呈呈阳阳性性）参参加加的的为为期期2828周周的的随随机机双双盲盲、安安慰慰剂剂对对照照的的临临床床研研究究结结果果显显示示，治治疗疗组组患患者者的的哮哮喘喘加加重重明明显少于对照组，而显少于对照组，而
9、生活质量生活质量问卷明显好于对照组。问卷明显好于对照组。n一一项项以以控控制制不不佳佳的的中中重重度度过过敏敏性性哮哮喘喘患患者者为为对对象象，每每4周给予柯耐尔一次，疗程周给予柯耐尔一次，疗程12个月。个月。n结结果果显显示示，与与标标准准疗疗法法相相比比，柯柯耐耐尔尔可可显显著著改改善善哮哮喘恶化次数喘恶化次数和和肺功能肺功能，减少，减少症状积分症状积分。n价格昂贵，临床应用受限。价格昂贵，临床应用受限。3 3、血栓烷、血栓烷A A2 2受体拮抗剂受体拮抗剂n血栓烷A2（TXA2）是重要的致喘介质：可导致支气管痉挛、渗出增加、气道高反应性增高等。n塞曲司特（Seratrodast）是TXA
10、2受体拮抗剂，日本首先研制，常州华生、连云港正大天晴等已有生产n对支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性咳嗽均有较好的临床疗效。n适用于轻中度支气管哮喘的治疗。成人80mg/D，晚饭后服用。塞曲司特的特点塞曲司特的特点n有效增强激素抗炎作用有效增强激素抗炎作用n有效降低哮喘咳嗽咳痰有效降低哮喘咳嗽咳痰n降低激素用药量，从而降低呼吸系统不良事件降低激素用药量，从而降低呼吸系统不良事件第一个疗效好副作用低的第一个疗效好副作用低的TXATXA2 2受体拮抗剂受体拮抗剂（三）联合疗法（三）联合疗法 n吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素是是治治疗疗持持续续期期哮哮喘喘的的一一线线药药物物。但但随随着着吸吸入入激激素素剂
11、剂量量的的增增加加，其其疗疗效效增增加加的的速速度度减减慢慢，而而不不良良反应的增加反应的增加明显，即疗效明显，即疗效/不良反应比值降低。不良反应比值降低。n另另一一方方面面，单单纯纯吸吸入入激激素素不不能能迅迅速速缓缓解解急急性性哮哮喘喘症症状状，影影响响了了患患者者的的依依从从性性。因因此此，提提出出以以吸吸入入激激素素为为基基础础的的联合疗法联合疗法。气道炎症气道炎症炎症细胞数量增多炎症细胞数量增多粘膜水肿粘膜水肿支气管高反应性支气管高反应性气道分泌增多气道分泌增多上皮损伤上皮损伤AdaptedfromBousquetetal.Am J Respir Crit Care Med.2000
12、;161:1720-1745.哮喘的病理生理学哮喘的病理生理学平滑肌平滑肌 功能障碍功能障碍支气管高反应性支气管高反应性平滑肌增生平滑肌增生/体积增大体积增大炎症介质释放增多炎症介质释放增多推荐的每日控制用药推荐的每日控制用药吸入皮质激素吸入皮质激素n二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP)n布地奈德布地奈德(BUD)n丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP)吸入长效吸入长效 2激动剂激动剂n福莫特罗福莫特罗(Formoterol)n沙美特罗沙美特罗(Salmeterol)吸入长效吸入长效2受体激动剂（简称受体激动剂（简称LABA）与吸入激素与吸入激素联合治疗中重度持续性哮喘取得了较好的临床效果：联合治
13、疗中重度持续性哮喘取得了较好的临床效果：（1）减少了吸入激素的剂量，避免了大剂量吸入激素）减少了吸入激素的剂量，避免了大剂量吸入激素 的潜在全身不良反应；的潜在全身不良反应；（2）迅速缓解哮喘症状，增加了患者的依从性；）迅速缓解哮喘症状，增加了患者的依从性；（3）可以显著减少哮喘的急性加重次数）可以显著减少哮喘的急性加重次数8。n临临床床研研究究结结果果均均显显示示：吸吸入入激激素素与与吸吸入入LABA的的联联合合疗疗法法比比单单纯纯增增加加吸吸入入激激素素剂剂量量治治疗疗轻轻度度、中中度度和和重重度度哮喘方案哮喘方案 更为安全、有效。更为安全、有效。n对对照照临临床床研研究究未未发发现现广广
14、泛泛应应用用的的LABA对对哮哮喘喘死死亡亡率率有不利影响。有不利影响。联合疗法联合疗法n吸入激素吸入激素+LABA舒利迭(丙酸氟替卡松+沙美特罗)-FD信必可(布地奈德+福莫特罗)-AMDP(布地奈德)+O(福莫特罗)其他联合疗法其他联合疗法吸入激素+白三烯调节剂吸入激素+缓释茶碱 再加抗过敏药物等再加抗过敏药物等平滑肌平滑肌 功能障碍功能障碍气道气道炎症炎症炎症细胞的渗出炎症细胞的渗出/活化活化粘膜水肿粘膜水肿细胞的增殖细胞的增殖上皮损伤上皮损伤基底膜增厚基底膜增厚支气管狭窄支气管狭窄气道高反应性气道高反应性过度增生过度增生炎症介质释放炎症介质释放症状/哮喘恶化长效长效 2 2受体激动剂受
15、体激动剂激素激素长效长效 2 2受体激动剂与激素的互补作用模式受体激动剂与激素的互补作用模式（四）（四）“一个气道，一种疾病一个气道，一种疾病”的治疗新观念的治疗新观念n“一个气道，一种疾病一个气道，一种疾病”的新概念，把变应性鼻炎和支气管的新概念，把变应性鼻炎和支气管哮喘的发病机制与治疗联系在一起。哮喘的发病机制与治疗联系在一起。n主张在治疗支气管哮喘的同时，重视对过敏性鼻炎的治疗，主张在治疗支气管哮喘的同时，重视对过敏性鼻炎的治疗，从而提高了支气管哮喘的疗效。从而提高了支气管哮喘的疗效。n副鼻窦疾病作为难治性哮喘的一个重要原因开始得到重视。副鼻窦疾病作为难治性哮喘的一个重要原因开始得到重视
16、。(五五)特异性免疫治疗（特异性免疫治疗（SITSIT）目目前前国国际际上上推推荐荐综综合合治治疗疗过过敏敏性性疾疾病病：在在明明确确过过敏敏原原后后，首首先先尽尽量量清清除除或或避避免免接接触触过过敏敏原原，此此方方法法对对避避免免食食物物、药药物物过过敏敏最最为有效，其次是动物皮毛。为有效，其次是动物皮毛。尘尘螨螨常常年年存存在在，并并广广泛泛分分布布于于我我们们日日常常生生活活的的环环境境中中。吸吸入入尘尘螨螨引引起起的的过过敏敏性性哮哮喘喘和和过过敏敏性性鼻鼻炎炎，要要达达到到最最佳佳的的疗疗效效，尽尽早早进进行行标标准准化化疫疫苗苗特特异异性性免免疫疫治治疗疗，也也就就是是“脱脱敏敏
17、疫疫苗苗治治疗疗”（Allergy Vaccination）。治疗原理治疗原理n用用检检测测到到的的使使病病人人有有过过敏敏反反应应的的过过敏敏原原，制制成成不不同同浓浓度度，反反复复给给病病从从皮皮下下注注射射，剂剂量量由由小小到到大大，浓浓度度由由低低到到高高，逐逐渐渐诱诱导导病病人人耐耐受受该该过过敏敏原原而而不不产产生生过过敏敏反反应应疗疗 效效1 1、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎的症状；、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎的症状；2、减少甚至停止其它对症治疗药物；减少甚至停止其它对症治疗药物；3、能预防哮喘症状恶化或过敏性鼻炎转化为能预防哮喘症状恶化或过敏性鼻炎转化为 哮喘；哮喘；4、使病
18、人的免疫系统趋于正常，疗效长久，使病人的免疫系统趋于正常，疗效长久，达到病因治疗的作用。达到病因治疗的作用。（六）可调节维持剂量疗法与固定剂量疗法（六）可调节维持剂量疗法与固定剂量疗法 由由于于哮哮喘喘是是一一种种易易变变的的疾疾病病，在在环环境境中中的的变变应应原原、病病毒毒感感染染、运动、冷空气和有害气体等刺激下，病情严重程度易于改变运动、冷空气和有害气体等刺激下，病情严重程度易于改变 根根据据一一项项多多中中心心、随随机机双双盲盲前前瞻瞻性性的的临临床床研研究究结结果果15，一一些些学学者者提提出出采采用用“可可调调节节的的维维持持剂剂量量（adjustable maintenance
19、dosing，AMD）”的的新新方方案案治治疗疗哮哮喘喘，可可望望避避免免使使用用固固定定剂剂量量（FD）复方制剂治疗过程中出现的治疗过度和治疗不足。复方制剂治疗过程中出现的治疗过度和治疗不足。Symbicort信必可信必可三种规格:nSymbicortTurbuhaler320/9.0gnSymbicortTurbuhaler160/4.5gnSymbicortTurbuhaler80/4.5g布地奈德和福莫特罗布地奈德和福莫特罗在一个吸入装置内在一个吸入装置内在在“日常生活日常生活”中哮喘是一种易变的疾病中哮喘是一种易变的疾病症状和缓解药的使用稳定期稳定期发作发作严重发作严重发作加重期间发
20、作发作发作治疗阈值减少、预防哮喘的发作n 但但研研究究在在持持续续哮哮喘喘患患者者中中所所做做的的为为期期一一年年的的随随机机双双盲盲、多中心的研究结果获得了相反的结果。多中心的研究结果获得了相反的结果。n 因因此此，究究竟竟是是AMD方方案案好好，还还是是FD方方案案好好，还还有有待待进一步的研究结果和荟萃分析研究来证实。进一步的研究结果和荟萃分析研究来证实。（七）以完全控制为目标的治疗概念（七）以完全控制为目标的治疗概念 n“获获得得最最佳佳的的哮哮喘喘控控制制（gaining optimal asthma control，GOAL）”的循证医学研究结果显示：的循证医学研究结果显示：对对于
21、于原原先先未未用用激激素素、用用低低剂剂量量激激素素和和用用中中等等剂剂量量激激素素的的哮哮喘喘患患者者：持持续续应应用用ICS 或或 ICS+LABA 可可以以使使其其中中大大多多数数患患者者获获得得完全控制或良好控制。完全控制或良好控制。这这一一研研究究结结果果增增强强了了广广大大哮哮喘喘患患者者和和临临床床医医师师们们的的信信心心，也也说说明明GINA中对关于控制哮喘的目标是可行的。中对关于控制哮喘的目标是可行的。n以以完全控制（完全控制（total controltotal control）为目标为目标的哮喘治疗新的哮喘治疗新概念，即通过积极给予概念，即通过积极给予ICS ICS 或或
22、 ICS+LABAICS+LABA的复方制剂，的复方制剂，使大多数哮喘患者的病情得到完全或良好的控制，避使大多数哮喘患者的病情得到完全或良好的控制，避免哮喘的加重和发作，使绝大多数患者患者过着正常免哮喘的加重和发作，使绝大多数患者患者过着正常或接近正常人的生活。或接近正常人的生活。n该治疗目标不仅可以达到，而且可以达到长期的维持该治疗目标不仅可以达到，而且可以达到长期的维持32治疗前（未用药）治疗前（未用药）哮喘病人严重度分级诊断标准哮喘病人严重度分级诊断标准预计值的预计值的80%PEF正常正常变异率变异率20%2次次/月月无症状无症状2次次/月月1次次/周周但但预计值的预计值的60%30%1
23、次次/周周每日有症状每日有症状每日应用每日应用2激动剂激动剂发作时影响活动发作时影响活动三级三级中度持续中度持续预计值的预计值的60%变异率变异率30%频繁频繁连续有症状连续有症状体力活动受限体力活动受限四级四级严重持续严重持续PEF/FEV1夜间症状夜间症状白天症状白天症状哮喘控制等级哮喘控制等级 临床特征临床特征 控控 制制（满足以下各点）（满足以下各点）部分控制部分控制（1 1周出现以下任何一周出现以下任何一项）项）未控制未控制白天症状白天症状无（无（2 2次次/周）周）每周每周22次次出现出现3 3项项部分控制的表现部分控制的表现活动受限活动受限无无任何任何1 1次次夜间症状夜间症状/
24、憋醒憋醒无无任何任何1 1次次需要急救治疗需要急救治疗/缓缓解药物治疗解药物治疗无（无（2 2次次/周）周）每周每周22次次肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）*正常正常80%80%预计值或个人最佳预计值或个人最佳值（若已知）值（若已知）哮喘发作哮喘发作无无每年每年1 1次次*任何任何1 1周有周有1 1次次*出现哮喘发作后，应对维持治疗方案的合理性中心评价*任何1周出现1次哮喘发作，表明这周的哮喘没有得到控制*肺功能结果对5岁及以下的儿童的不可靠。治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制评估哮喘控制监测并维持哮喘控制监测并维持哮喘控制哮喘长期管理的循环模式图哮喘长期管
25、理的循环模式图“哮喘控制测验哮喘控制测验（asthma control testasthma control test，ACT）n为为门门诊诊医医生生和和哮哮喘喘患患者者能能更更方方便便地地判判断断其其是是否否已已经经达达到到完完全全控控制制或或尚尚未未得得到到控控制制，ACTACT通通过过对对5 5个个简简短短问问题题的的回回答答，即可判断其是否已达到哮喘控制。即可判断其是否已达到哮喘控制。nACTACT的的推推广广将将有有助助于于这这种种以以完完全全控控制制为为目目标标的的哮哮喘喘治治疗疗新新策策略的施行。略的施行。中西医结合防治哮喘中西医结合防治哮喘祖国医学治疗哮喘的原则祖国医学治疗哮喘
26、的原则n祖国医学认为，祖国医学认为，“急则治标、缓则治本急则治标、缓则治本”，“未病先防、既未病先防、既病防变病防变”，“治咳喘不离乎肺却不止于肺治咳喘不离乎肺却不止于肺”，“发时治肺、发时治肺、平时治肾平时治肾”n中医着眼于中医着眼于整体辨证论治整体辨证论治，充分重视发挥人体潜能，采用，充分重视发挥人体潜能，采用扶扶正固本正固本治则，如成人以治则，如成人以补肾补肾为主，儿童以为主，儿童以健脾健脾为主，往往能为主，往往能同时影响哮喘病程中变态反应和非变态反应的主要环节同时影响哮喘病程中变态反应和非变态反应的主要环节n王孟清等：截哮口服液王孟清等：截哮口服液n陈可静等：治风化痰平哮方陈可静等：治
27、风化痰平哮方n李明华等：金纳康李明华等：金纳康n孔令芬等：益气补肾活血孔令芬等：益气补肾活血n林琳等：林琳等：止喘胶囊止喘胶囊n郑健等：郑健等：喘通康喘通康n王志英等：平喘口服液王志英等：平喘口服液n徐立然等：蝉徐立然等：蝉贝咳喘平咳喘平n董竞成等：银杏内酯类合成物董竞成等：银杏内酯类合成物F Fn钱桂生等钱桂生等/张祖贻等：雷公藤多甙张祖贻等：雷公藤多甙nGINA GINA 哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标:是是达到达到并并维持维持哮喘临床控制哮喘临床控制,大部分的患者是可以实大部分的患者是可以实现这一目标的现这一目标的!正确掌握使用各种定量雾化吸入器的技术正确掌握使用各种定量雾化吸入器的技术根
28、据病情程度，医患双方共同制订初步治疗方案根据病情程度，医患双方共同制订初步治疗方案认识哮喘加重恶化的征象，知道此时应采取的相应行动认识哮喘加重恶化的征象，知道此时应采取的相应行动知道什么情况下应去医院就诊或急诊知道什么情况下应去医院就诊或急诊了解心理因素在发病和治疗中的作用了解心理因素在发病和治疗中的作用教育应个体化，循序渐进教育应个体化，循序渐进医生的教育和提高医生的教育和提高是进行哮喘教育的基础，是进行哮喘教育的基础，应不断提高医生对哮喘的认识、哮喘教育的意识应不断提高医生对哮喘的认识、哮喘教育的意识九、支气管哮喘的患者的管理和教育九、支气管哮喘的患者的管理和教育成功的哮喘管理目标成功的哮喘管理目标n达到并维持症状的控制；n维持正常活动，包括运动能力；n维持肺功能水平尽量接近正常；n预防哮喘急性加重；n避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；n预防哮喘导致死亡。谢谢！谢谢！