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1、支气管哮喘治疗进展支气管哮喘治疗进展n支气管哮喘是以可逆性气流受限和支气管高反应性为特征。n 平喘药物是治疗哮喘的主要方法。nGINA 将哮喘定义为一种慢性气道炎症疾病。这变更了过去对哮喘的相识，也转变了哮喘治疗的策略。n近十余年哮喘的探讨在遗传学、流行病学、发病机制、诊断方法、治疗手段及管理和教化等有了长足的进步。研发了一些新的的抗炎或平喘药物，提出了一些新的治疗哮喘方案和策略。为进一步限制哮喘症状、改善哮喘患者的预后供应了可能。（一）早期干预疗法（一）早期干预疗法（二）靶位治疗（二）靶位治疗（三）联合治疗（三）联合治疗（四）同一个气道同一种疾病（四）同一个气道同一种疾病（五）特异性免疫治疗
2、（五）特异性免疫治疗（SIT）（六）可调整维持剂量和固定剂量疗法（六）可调整维持剂量和固定剂量疗法（七）以完全限制为目标的治疗新概念（七）以完全限制为目标的治疗新概念（八）中西医结合防治哮喘（八）中西医结合防治哮喘（九）对哮喘患者的管理与教化（九）对哮喘患者的管理与教化 （一）早期干预疗法（一）早期干预疗法 支气管哮喘是一种气道慢性炎症疾病。支气管哮喘是一种气道慢性炎症疾病。支气管哮喘患者支气管哮喘患者早期（甚至在早期（甚至在9 9岁以前）岁以前）即可引起即可引起FEV1FEV1/FVC/FVC比值的降低和比值的降低和气道重塑气道重塑（airway remodelingairway remod
3、eling）有必要对哮喘进行早期干预！有必要对哮喘进行早期干预！症状症状肺功能受损气道高反应性平滑肌收缩、气道堵塞气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危急因素哮哮喘喘发发病病金金字字塔塔气道炎症是全部类型哮喘气道炎症是全部类型哮喘的共同病理基础的共同病理基础是气道高反应性是气道高反应性 和临床症状的基础和临床症状的基础有效治疗气道慢性炎症，有效治疗气道慢性炎症，有效治疗气道慢性炎症，有效治疗气道慢性炎症，扩张支气管，缓解症状扩张支气管，缓解症状扩张支气管，缓解症状扩张支气管，缓解症状n 临床探讨结果显示：n 吸入激素可以显著地降低哮喘急性加重的危急、改善哮喘的限制，并可使赐予
4、支气管扩张剂后的FEV1获得部分但具有显著性的改善。n 7241名年龄在566岁的病程短于2年的轻度持续哮喘患者，随机分组，赐予低剂量吸入激素（布地奈德）或劝慰剂3年。试验结束时，治疗组中的12.5%和比照组中的23.6%的受试患者须要另外吸入激素。n探探讨讨证证明明早早期期吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗哮哮喘喘有有助于限制哮喘症状和急性加重助于限制哮喘症状和急性加重n但但吸吸入入激激素素对对哮哮喘喘患患者者肺肺功功能能的的长长期期改改善善作作用用是是有有限限的的，可可能能与与受受试试患患者者的的肺肺功功能能试验前已经受损有关（气道重塑）。试验前已经受损有关（气道重塑）。（二）靶位治疗（
5、二）靶位治疗（targeted therapytargeted therapy）1 1、白三烯拮抗剂：、白三烯拮抗剂：具具有有抗抗炎炎作作用用，可可以以削削减减痰痰液液和和外外周周血血中中的的嗜嗜酸酸粒细胞。粒细胞。与劝慰剂相比，具有改善肺功能和哮喘限制作用。与劝慰剂相比，具有改善肺功能和哮喘限制作用。可可应应用用于于不不同同严严峻峻度度的的哮哮喘喘患患者者，尤尤适适阿阿司司匹匹林林哮哮喘喘、运运动动性性哮哮喘喘和和同同时时伴伴有有过过敏敏性性鼻鼻炎炎的的哮哮喘喘患患者。者。平平安安（特特殊殊是是对对幼幼儿儿）,且且比比吸吸入入给给药药依依从从性性好。好。n英国哮喘指南把白三烯拮抗剂应用于重度
6、持续哮喘，英国哮喘指南把白三烯拮抗剂应用于重度持续哮喘，n 即虽经吸入激素与即虽经吸入激素与LABA的联合治疗仍有症状的哮喘患者。的联合治疗仍有症状的哮喘患者。n2项项近近年年的的探探讨讨比比较较了了中中度度持持续续哮哮喘喘患患者者在在单单用用吸吸入入激激素素的的基基础础上上赐赐予予白白三三烯烯拮拮抗抗剂剂（孟孟鲁鲁司司特特）或或LABA（沙沙美美特特罗罗）后后的结果，发觉两组疗效无显著性差异。的结果，发觉两组疗效无显著性差异。n 经经过过为为期期一一年年的的视视察察，加加用用白白三三烯烯拮拮抗抗剂剂组组患患者者中中20.1%发发生生哮哮喘喘加加重重，而而加加用用LABA组组患患者者中中19.
7、1%发发生生哮哮喘喘加加重重11。n白白三三烯烯拮拮抗抗剂剂的的抗抗炎炎作作用用比比LABA明明显显，而而LABA改改善善肺肺功功能能的作用比白三烯拮抗剂强。的作用比白三烯拮抗剂强。2、单克隆抗体（抗、单克隆抗体（抗IgE抗体）抗体）约约半半数数以以上上的的支支气气管管哮哮喘喘与与IgE介介导导的的I型型变变态态反反应应有有关关，Omalazumab/Xolair（柯柯耐耐尔尔）作作为为重重组组人人单单克克隆隆抗抗体体，已已经经有有效效的的应应用用于于过过敏敏性性哮哮喘喘和和过过敏敏性性鼻鼻炎炎的的治治疗。疗。一一项项由由405例例同同时时患患有有过过敏敏性性哮哮喘喘和和鼻鼻炎炎的的患患者者（
8、血血清清IgE增增高高，点点刺刺法法皮皮试试结结果果呈呈阳阳性性）参参与与的的为为期期28周周的的随随机机双双盲盲、劝劝慰慰剂剂比比照照的的临临床床探探讨讨结结果果显显示示，治治疗疗组组患患者者的的哮哮喘喘加加重重明明显显少少于于比比照照组组，而而生生活活质质量量问问卷卷明显好于比照组。明显好于比照组。n一一项项以以限限制制不不佳佳的的中中重重度度过过敏敏性性哮哮喘喘患患者者为为对对象象，每每4周赐予柯耐尔一次，疗程周赐予柯耐尔一次，疗程12个月。个月。n结结果果显显示示，与与标标准准疗疗法法相相比比，柯柯耐耐尔尔可可显显著著改改善善哮哮喘恶化次数和肺功能，削减症状积分。喘恶化次数和肺功能，削
9、减症状积分。n 价格昂贵，临床应用受限。价格昂贵，临床应用受限。3 3、血栓烷、血栓烷A A2 2受体拮抗剂受体拮抗剂n血栓烷A2（TXA2）是重要的致喘介质：可导致支气管痉挛、渗出增加、气道高反应性增高等。n塞曲司特（Seratrodast）是TXA2受体拮抗剂，日本首先研制，常州华生、连云港正大天晴等已有生产n对支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性咳嗽均有较好的临床疗效。n适用于轻中度支气管哮喘的治疗。成人80mg/D，晚饭后服用。塞曲司特的特点塞曲司特的特点n有效增加激素抗炎作用有效增加激素抗炎作用n有效降低哮喘咳嗽咳痰有效降低哮喘咳嗽咳痰n降低激素用药量，从而降低呼吸系统不良事务降低激素用药量
10、，从而降低呼吸系统不良事务第一个疗效好副作用低的第一个疗效好副作用低的TXATXA2 2受体拮抗剂受体拮抗剂（三）联合疗法（三）联合疗法 n吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素是是治治疗疗持持续续期期哮哮喘喘的的一一线线药药物物。但但随随着着吸吸入入激激素素剂剂量量的的增增加加，其其疗疗效效增增加加的的速速度度减减慢慢，而而不不良良反应的增加明显，即疗效反应的增加明显，即疗效/不良反应比值降低。不良反应比值降低。n另另一一方方面面，单单纯纯吸吸入入激激素素不不能能快快速速缓缓解解急急性性哮哮喘喘症症状状，影影响响了了患患者者的的依依从从性性。因因此此，提提出出以以吸吸入入激激素素为为基基础础的的联合疗
11、法。联合疗法。气道炎症气道炎症炎症细胞数量增多炎症细胞数量增多粘膜水肿粘膜水肿支气管高反应性支气管高反应性气道分泌增多气道分泌增多上皮损伤上皮损伤Adapted from Bousquet et al.Am J Respir Crit Care Med.2000;161:1720-1745.哮喘的病理生理学哮喘的病理生理学平滑肌平滑肌 功能障碍功能障碍支气管高反应性支气管高反应性平滑肌增生平滑肌增生/体积增大体积增大炎症介质释放增多炎症介质释放增多举荐的每日限制用药举荐的每日限制用药吸入皮质激素吸入皮质激素n二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP)n布地奈德布地奈德(BUD)n丙酸氟替卡松丙酸氟
12、替卡松(FP)吸入长效吸入长效2激烈剂激烈剂福莫特罗福莫特罗(Formoterol)沙美特罗沙美特罗(Salmeterol)吸入长效吸入长效2受体激烈剂（简称受体激烈剂（简称LABA）与吸入激素）与吸入激素联合治疗中重度持续性哮喘取得了较好的临床效果：联合治疗中重度持续性哮喘取得了较好的临床效果：（1）削减了吸入激素的剂量，避开了大剂量吸入激素）削减了吸入激素的剂量，避开了大剂量吸入激素 的潜在全身不良反应；的潜在全身不良反应；（2）快速缓解哮喘症状，增加了患者的依从性；）快速缓解哮喘症状，增加了患者的依从性；（3）可以显著削减哮喘的急性加重次数）可以显著削减哮喘的急性加重次数8。n临临床床探
13、探讨讨结结果果均均显显示示：吸吸入入激激素素与与吸吸入入LABA的的联联合合疗疗法法比比单单纯纯增增加加吸吸入入激激素素剂剂量量治治疗疗轻轻度度、中中度度和和重重度度哮喘方案哮喘方案 更为平安、有效。更为平安、有效。n比比照照临临床床探探讨讨未未发发觉觉广广泛泛应应用用的的LABA对对哮哮喘喘死死亡亡率率有不利影响。有不利影响。联合疗法联合疗法n吸入激素吸入激素+LABAn舒利迭舒利迭(丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松+沙美特罗沙美特罗)-FDn信必可信必可(布地奈德布地奈德+福莫特罗福莫特罗)-AMDnP(布地奈德布地奈德)+O(福莫特罗福莫特罗)n其他联合疗法其他联合疗法n吸入激素吸入激素+白三烯
14、调整剂白三烯调整剂n吸入激素吸入激素+缓释茶碱缓释茶碱n再加抗过敏药物等再加抗过敏药物等n平滑肌平滑肌 功能障碍功能障碍气道气道炎症炎症炎症细胞的渗出炎症细胞的渗出/活化活化粘膜水肿粘膜水肿细胞的增殖细胞的增殖上皮损伤上皮损伤基底膜增厚基底膜增厚支气管狭窄支气管狭窄气道高反应性气道高反应性过度增生过度增生炎症介质释放炎症介质释放症状/哮喘恶化长效长效 2 2受体激动剂受体激动剂激素激素长效长效 2 2受体激动剂与激素的互补作用模式受体激动剂与激素的互补作用模式（四）（四）“一个气道，一种疾病一个气道，一种疾病”的治疗新观念的治疗新观念n“一个气道，一种疾病一个气道，一种疾病”的新概念，把变应性
15、鼻炎和支气管的新概念，把变应性鼻炎和支气管哮喘的发病机制与治疗联系在一起。哮喘的发病机制与治疗联系在一起。n主见在治疗支气管哮喘的同时，重视对过敏性鼻炎的治疗，主见在治疗支气管哮喘的同时，重视对过敏性鼻炎的治疗，从而提高了支气管哮喘的疗效。从而提高了支气管哮喘的疗效。n副鼻窦疾病作犯难治性哮喘的一个重要缘由起先得到重视。副鼻窦疾病作犯难治性哮喘的一个重要缘由起先得到重视。(五五)特异性免疫治疗（特异性免疫治疗（SITSIT）目前国际上举荐综合治疗过敏性疾病：在明确过敏原后，首先尽量清除或避开接触过敏原，此方法对避开食物、药物过敏最为有效，其次是动物皮毛。尘螨常年存在，并广泛分布于我们日常生活的
16、环境中。吸入尘螨引起的过敏性哮喘和过敏性鼻炎，要达到最佳的疗效，尽早进行标准化疫苗特异性免疫治疗，也就是“脱敏疫苗治疗”（Allergy Vaccination）。治疗原理治疗原理用用检检测测到到的的使使病病人人有有过过敏敏反反应应的的过过敏敏原原，制制成成不不同同浓浓度度，反反复复给给病病从从皮皮下下注注射射，剂剂量量由由小小到到大大，浓浓度度由由低低到到高高，渐渐渐渐诱诱导导病病人人耐受该过敏原而不产生过敏反应耐受该过敏原而不产生过敏反应疗疗 效效1 1、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎的症状；、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎的症状；2 2、削减甚至停止其它对症治疗药物；、削减甚至停止其它对症治
17、疗药物；3 3、能预防哮喘症状恶化或过敏性鼻炎转化为、能预防哮喘症状恶化或过敏性鼻炎转化为 哮喘；哮喘；4 4、使病人的免疫系统趋于正常，疗效许久，、使病人的免疫系统趋于正常，疗效许久，达到病因治疗的作用。达到病因治疗的作用。（六）可调整维持剂量疗法与固定剂量疗法（六）可调整维持剂量疗法与固定剂量疗法 由由于于哮哮喘喘是是一一种种易易变变的的疾疾病病，在在环环境境中中的的变变应应原原、病病毒毒感感染染、运动、冷空气和有害气体等刺激下，病情严峻程度易于变更运动、冷空气和有害气体等刺激下，病情严峻程度易于变更 依依据据一一项项多多中中心心、随随机机双双盲盲前前瞻瞻性性的的临临床床探探讨讨结结果果1
18、5，一一些些 学学 者者 提提 出出 接接 受受“可可 调调 整整 的的 维维 持持 剂剂 量量（adjustable maintenance dosing，AMD）”的的新新方方案案治治疗疗哮哮喘喘，可可望望避避开开运运用用固固定定剂剂量量（FD）复复方方制制剂剂治治疗疗过过程程中中出出现现的的治治疗疗过过度度和治疗不足。和治疗不足。Symbicort信必可信必可三种规格:nSymbicort Turbuhaler 320/9.0 gnSymbicort Turbuhaler 160/4.5 gnSymbicort Turbuhaler 80/4.5 g布地奈德和福莫特罗布地奈德和福莫特罗在
19、一个吸入装置内在一个吸入装置内在在“日常生活日常生活”中哮喘是一种易变的疾病中哮喘是一种易变的疾病症状和缓解药的运用稳定期稳定期发作发作严峻发作严峻发作加重期间发作发作发作治疗阈值削减、预防哮喘的发作n 但探讨在持续哮喘患者中所做的为期一年的随机双盲、多中心的探讨结果获得了相反的结果。n 因此，原委是AMD方案好，还是FD方案好，还有待进一步的探讨结果和荟萃分析探讨来证明。（七）以完全限制为目标的治疗概念（七）以完全限制为目标的治疗概念 n“获获得得最最佳佳的的哮哮喘喘限限制制（gaining optimal asthma control，GOAL）”的循证医学探讨结果显示：的循证医学探讨结果
20、显示：n 对对于于原原先先未未用用激激素素、用用低低剂剂量量激激素素和和用用中中等等剂剂量量激激素素的的哮哮喘喘患患者者：持持续续应应用用ICS 或或 ICS+LABA 可可以以使使其其中中大大多多数数患患者者获得完全限制或良好限制。获得完全限制或良好限制。n 这这一一探探讨讨结结果果增增加加了了广广袤袤哮哮喘喘患患者者和和临临床床医医师师们们的的信信念念，也说明也说明GINA中对关于限制哮喘的目标是可行的。中对关于限制哮喘的目标是可行的。n以完全限制（以完全限制（total controltotal control）为目标的哮喘治疗新）为目标的哮喘治疗新概念，即通过主动赐予概念，即通过主动赐
21、予ICS ICS 或或 ICS+LABA ICS+LABA的复方制剂，的复方制剂，使大多数哮喘患者的病情得到完全或良好的限制，避使大多数哮喘患者的病情得到完全或良好的限制，避开哮喘的加重和发作，使绝大多数患者患者过着正常开哮喘的加重和发作，使绝大多数患者患者过着正常或接近正常人的生活。或接近正常人的生活。n该治疗目标不仅可以达到，而且可以达到长期的维持该治疗目标不仅可以达到，而且可以达到长期的维持32治疗前（未用药）治疗前（未用药）哮喘病人严峻度分级诊断标准哮喘病人严峻度分级诊断标准预计值的预计值的80%PEF正常正常变异率变异率20%2次次/月月无症状无症状2次次/月月1次次/周周但但预计值
22、的预计值的60%30%1次次/周周每日有症状每日有症状每日应用每日应用2激动剂激动剂发作时影响活动发作时影响活动三级三级中度持续中度持续预计值的预计值的60%变异率变异率30%频繁频繁连续有症状连续有症状体力活动受限体力活动受限四级四级严重持续严重持续PEF/FEV1夜间症状夜间症状白天症状白天症状哮喘限制等级哮喘限制等级 临床特征临床特征 控控 制制（满足以下各点）（满足以下各点）部分控制部分控制（1 1周出现以下任何一周出现以下任何一项）项）未控制未控制白天症状白天症状无（无（2 2次次/周）周）每周每周22次次出现出现3 3项项部分控制的表现部分控制的表现活动受限活动受限无无任何任何1
23、1次次夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无任何任何1 1次次需要急救治疗需要急救治疗/缓缓解药物治疗解药物治疗无（无（2 2次次/周）周）每周每周22次次肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）*正常正常80%80%预计值或个人最佳预计值或个人最佳值（若已知）值（若已知）哮喘发作哮喘发作无无每年每年1 1次次*任何任何1 1周有周有1 1次次*出现哮喘发作后，应对维持治疗方案的合理性中心评价*任何1周出现1次哮喘发作，表明这周的哮喘没有得到限制*肺功能结果对5岁及以下的儿童的不行靠。治疗并达到哮喘限制治疗并达到哮喘限制评估哮喘限制评估哮喘限制监测并维持哮喘限制监测并维持哮喘限制哮喘长期管
24、理的循环模式图哮喘长期管理的循环模式图“哮喘限制测验（哮喘限制测验（asthma control testasthma control test，ACTACT）n为为门门诊诊医医生生和和哮哮喘喘患患者者能能更更便便利利地地推推断断其其是是否否已已经经达达到到完完全全限限制制或或尚尚未未得得到到限限制制，ACT通通过过对对5个个简简短问题的回答，即可推断其是否已达到哮喘限制。短问题的回答，即可推断其是否已达到哮喘限制。nACT的的推推广广将将有有助助于于这这种种以以完完全全限限制制为为目目标标的的哮哮喘治疗新策略的施行。喘治疗新策略的施行。中西医结合防治哮喘中西医结合防治哮喘祖国医学治疗哮喘的原
25、则祖国医学治疗哮喘的原则祖国医学认为，祖国医学认为，“急则治标、缓则治本急则治标、缓则治本”，“未未病先防、既病防变病先防、既病防变”，“治咳喘不离乎肺却不治咳喘不离乎肺却不止于肺止于肺”，“发时治肺、平常治肾发时治肺、平常治肾”中医着眼于整体辨证论治，充分重视发挥人体潜中医着眼于整体辨证论治，充分重视发挥人体潜能，接受扶正固本治则，如成人以补肾为主，能，接受扶正固本治则，如成人以补肾为主，儿童以健脾为主，往往能同时影响哮喘病程中儿童以健脾为主，往往能同时影响哮喘病程中变态反应和非变态反应的主要环节变态反应和非变态反应的主要环节n王孟清等：截哮口服液王孟清等：截哮口服液n陈可静等：治风化痰平哮
26、方陈可静等：治风化痰平哮方n李明华等：金纳康李明华等：金纳康n孔令芬等：益气补肾活血孔令芬等：益气补肾活血n林琳等：林琳等：止喘胶囊止喘胶囊n郑健等：郑健等：喘通康喘通康n王志英等：平喘口服液王志英等：平喘口服液n徐立然等：蝉徐立然等：蝉贝咳喘平咳喘平n董竞成等：银杏内酯类合成物董竞成等：银杏内酯类合成物F Fn钱桂生等钱桂生等/张祖贻等：雷公藤多甙张祖贻等：雷公藤多甙nGINA GINA 哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标:是达到并维持是达到并维持哮喘临床限制哮喘临床限制,大部分的患者是可以实大部分的患者是可以实现这一目标的现这一目标的!正确驾驭运用各种定量雾化吸入器的技术正确驾驭运用各种定量雾化
27、吸入器的技术依据病情程度，医患双方共同制订初步治疗方案依据病情程度，医患双方共同制订初步治疗方案相识哮喘加重恶化的征象，知道此时应实行的相应行动相识哮喘加重恶化的征象，知道此时应实行的相应行动知道什么状况下应去医院就诊或急诊知道什么状况下应去医院就诊或急诊了解心理因素在发病和治疗中的作用了解心理因素在发病和治疗中的作用教化应个体化，按部就班教化应个体化，按部就班医生的教化和提高是进行哮喘教化的基础，医生的教化和提高是进行哮喘教化的基础，应不断提高医生对哮喘的相识、哮喘教化的意识应不断提高医生对哮喘的相识、哮喘教化的意识九、支气管哮喘的患者的管理和教化九、支气管哮喘的患者的管理和教化成功的哮喘管理目标成功的哮喘管理目标n达到并维持症状的限制；n维持正常活动，包括运动实力；n维持肺功能水平尽量接近正常；n预防哮喘急性加重；n避开因哮喘药物治疗导致的不良反应；n预防哮喘导致死亡。感谢！感谢！