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1、1 .目的：调杳手术部位感染、新生儿病房、EICU、ICU （中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机）医院感染，以掌握医院感染发病率及高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防与控制提供科 学依据。2 .范围：适用于各科室、新生儿病房、EICU、ICU。3 .定义：目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监 护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、细菌耐药性监测等。4 .权责：4.1 主管医生：发现相关医院感染及时主动上报。4.2 监测护士：填写患者日志。4.3 专职人员：主动、前瞻性监测，与临床医务人员报告相结合。4.4 回访人
2、员：建立术后回访监测。5 .作业内容：5.1 手术部位感染监测5.1.1 监测对象被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。5. 1.2监测内容5. 1.2. 1基本资料：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型 （清洁切口、清洁-污染切、污染切口）。手术资料：手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准（美国麻醉协会ASA 评分表），围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。5. 1.2. 3手术部位感染资料：感染日期与诊断、病原体。5. 1.3监测方法5. 1.3. 1临床医生主动上报。5. 1. 3. 2专职人员监测与临床医务人员报告相结合；5. 1. 3
3、. 3住院监测与出院监测相结合。5. 1. 3. 4每例监测对象及时上报医院感染监测系统。资料分析手术部位感染发病率手术部位感染发病率二指定时间内某种手术患者的手术部位感染数X 100%指定时间内某种手术患者数不同危险指数手术部位感染发病率某危险指数手术感染发病率;指定手术该危险指数患者的手术部位感染数义100% 指定手术某危险指数患者的手术数5. 1. 4. 3外科医师感染发病专率5. 1.4. 3. 1外科医师感染发病专率某外科医师感染发病专率;该医师在该时期的手术部位感染病例数X 100%某医师在某时期进行的手术病例数5.1. 4. 3. 2不同危险指数等级的外科医师感染发病专率某医师不
4、同危险指数感染发病专率;该医师不同危险指数等级患者的手术部位感染例数X 100% 某医师不同危险指数等级患者手术例数5. 1.4. 3. 3平均危险指数平均危险指数= （危险指数等级义手术例数）手术例数总和5. 1.4. 3.4医师调正感染发病专率医师调正感染发病专率二某医师的感染专率某医师的平均危险指数等级1.5总结和反馈：结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员 会，并向临床科室反馈监测结果和建议。5.2成人（ICLD及新生儿监护室（NICU）医院感染监测5.2. 1诊断原则：指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期；患 者转出
5、ICU到其它病房后，48小时内发生的感染仍属ICU感染。监测对象：ICU患者。5. 2. 3监测内容5.2.3. 1基本资料：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归。5. 2. 3. 2医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（中心静脉插管、泌尿道插 管、使用呼吸机）。5. 2. 3. 3医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。5. 2. 3. 4转科情况。5.2.4 ICC患者日志：每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼 吸机人数、记录临床病情分类等级及分值5. 2. 5监测方法5. 2. 5. 1
6、 1CU主管医生主动监测，及时在医院感染监测系统上报医院感染病例。5. 2. 5. 2专职人员监测与临床医务人员报告相结合。5. 2. 5. 3 ICU监测护上每天填写ICU患者日志，ICU监测医生进行临床病情等级评定。5. 2. 6资料分析5. 2. 6. 1病例感染发病率和患者口感发病率病例（例次）感染发病率; 感染患者（例次）数义1（）0%处在危险中的患者数患者（例次）日感染发病率; 感染患者（例次）数X 10（）0%。患者总住院日数5. 2. 6. 2器械使用率及其相关感染发病率尿道插管使用率二尿道插管患者H数X 100%患者总住院口数中心静脉插管使用率.二中心静脉插管日数X100%患
7、者总住院日数呼吸机使用率=使用呼吸机日数XI0吸患者总住院日数总器械使用率=总器械使用口数X 100%患者总住院日数泌尿道插管相关泌尿道感染发病率二尿道插管患者中泌尿道感染人数X 1000道患者尿道插管总日数血管导管相关血流感染发病率二中心静脉插管患者中血流感染人数X 1000%。患者中心静脉插管总口数呼吸机相关肺炎感染发病率;使用呼吸机患者人中肺炎人数X 10感。患者使用呼吸机总日数5. 2. 6. 3调整感染发病率5. 2. 6. 3.1平均病情严重程度（分）平均病情严重程度（分）;每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值每周参加评定的ICU患者总数2. 6. 3. 2调整感染发病率:调整
8、感染发病率; 患者（例次）感染率平均病情严重程度5.1. 2. 7总结和反馈:结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题,报告医院感染管理委员会,并向临床科室反馈监测结果和分析建议。5.3. 生儿重症监护室（NICU）医院感染监测5.4. 1监测对象：新生儿病房或新生儿重症监护室进行观察、诊断和治疗的新生儿。5. 3. 2监测内容5.3.2.1基本资料:住院号、姓名、性别、天数、出生体重（BW, 2500g四组。以下体重均指出生体重）。5. 3. 2. 2医院感染情况：感染口期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（脐或中心静脉插管、使 用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体
9、名称、药物敏感结果。5. 3. 3. 2. 3新生儿日志按新生儿体重每日记录新住进新生儿数、住在新生儿数、脐或中心静脉插管 及使用呼吸机新生儿数。5. 3. 3监测方法5. 3. 3.1主管医生主动监测。5. 3. 3. 2专职人员监测与临床医务人员报告相结合。5. 3. 3. 3新生儿发生感染时，主管医生或专职人员填写医院感染病例登记表，并及时上报医院感染监 测系统。5. 3. 3.4监测护士填写新生儿病房日志和月报表。5. 3. 4资料分析5. 3. 4. 1日感染发病率不同体重组新生儿H感染发病率二不同出生体重组感染新生儿教义1000%。不同出生体重组总住院日数5. 3. 4. 2器械使
10、用率不同体重组新生儿血管导管使用率=不同体重组新生儿脐或中心静脉导管使用口数X 100%不同体重组新生儿总住院日数不同体重组新生儿呼吸机使用率;不同体重组新生儿使用呼吸机日数X 100与 不同体重组新生儿总住院日数不同体重组新生儿总器械使用率;不同体重组新生儿器械（血管导管+呼吸机）应用日数又100% 不同体重组新生儿住院口数5. 3. 4. 3器械相关感染发病率不同体重组新生儿血管导管:不同体重组脐或中心静脉插管血流感染新生儿数X 1000%。相关血流感染发病率不同体重组新生儿脐或中心静脉插管日数不同体重呼吸机相关肺炎发病率;不同体重组使用呼吸机新生儿肺炎人数X 1000%。不同体重组新生儿使用呼吸机日数5. 3. 5总结和反馈：结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料惊醒总结分析，提出监测中发 现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议.5.4细菌耐药性监测：多重耐药菌医院感染管理标准操作规程。6 .注意事项：无。7 .相关文件：7. 1多重耐药菌医院感染管理标准操作规程.流程或表单：无。院领导批准：签署日期：2016年04月06日