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1、医院感染目标性监测制度 1 目的 1.1 确立医院目前影响环境安全、医疗、护理安全最重要的项目。1.2 向医务人员和病人反馈治疗、操作的危险性。1.3 评价感染预防控制措施的效果、效益。2 范围 2.1 尿路置管相关性感染（插管/留置尿管）、血管相关性感染、手术部位相关感染，呼吸机相关性感染。2.2 循环使用的高危物品（如手术器械、宫腔镜、腹腔镜）清洗、消毒灭菌效果。2.3 职业暴露。2.4 医疗废弃物的处理。2.5 具有流行病学意义的传染病、多重耐药菌株等的监控。3 定义 3.1 目标性监测：对监测事件确定明确的目标，然后开展监测工作以达到既定的目标。4 标准 4.1 每项目标性监测时间不得
2、少于6 个月。4.2 每项目标性监测完毕有监测评估。4.3 尿路置管、静脉留置针、手术部位、使用呼吸机的感染观察，一律从产生该类操作的48 小时后计算。4.4 要求各临床科室每天填写使用尿道插管、外周静脉插管、呼吸机相关感染监测日志，次月5 日前报院感办，若确认患者已发生院内感染，确诊2 小时立即报告院感办。4.5 院感办负责收集汇总资料，对发生感染的患者案例应PDCA 查找原因，查找感染原因，制定改进措施，并监督措施的执行情况进行效果评价。4.6 医院感染管理委员会对目标性监测项目进行检查监督，院感办负责报告目标性监测进展。4.7 在监测中一旦发现严重事件，相关部门/科室及时上报院感办或医院感染管理委员会，院感办及时与相关职能部门通报，共同制订预防和控制措施。