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1、滨州医学院教学（实验）教案滨州医学院教学（实验）教案课程名称外科学总论授课对象临床、口腔、麻醉、全科医学等授课（实验）题目：清创换药术教学（实验）目的：掌握清创术的目的和适应症及清创术的步骤。掌握换药目的和方法及正规拆线方法。教学（实验）重点、难点：清创术的正确操作步骤，换药目的和方法及正规拆线方法。教学法：指导教师讲授并示教。教学（实验）手段、用具：换药车、换药包、清创包、家兔、无菌手套、碘酒、酒精、双氧水、生理盐水、碘复、棉签盒、持物镊、胶布、绷带教学（实验）内容提要、步骤及时间分配：一、清创术（6分钟）（一）清创术目的和适应症（二）术前准备（三）于实验动物实施清创术（四）病人术后治疗处理
2、二、外科换药（6分钟）（一）换药目的和适应症（二）换药器械及敷料（三）换药的基本技术（四）换药常用药物三、外科引流（3分钟）（一）、引流目的（二）、外科引流的作用原理（三）、外科引流的分类（四）、常用引流物及其选择（五）、外科引流的注意事项执行教案的自我分析本章节的内容很多，时间很紧。指导教师应结合临床病例和实验动物进行示教和讲授，使学生掌握清创术的目的和适应症及清创术的步骤。掌握换药目的和方法及正规拆线方法。教或研观室摩指教导学教意师见备课笔记一、教材：周荣祥，毛宾尧主编外科学总论学习指导，人民卫生出版社，1999年 8 月，第一版。二、章节：第五节清创换药术三、主要内容及要求主要内容：一、
3、清创术（一）清创术目的和适应症（二）术前准备（三）于实验动物实施清创术（四）病人术后治疗处理二、外科换药（一）换药目的和适应症（二）换药器械及敷料（三）换药的基本技术（四）换药常用药物三、外科引流（一）、引流目的（二）、外科引流的作用原理（三）、外科引流的分类（四）、常用引流物及其选择（五）、外科引流的注意事项目的要求：1、掌握清创术的目的和适应症及清创术的步骤。2、掌握换药目的和方法及正规拆线方法。四、课后思考内容、如何正确实施换药操作、换药时怎样遵守无菌原则3、临床上在什么情况下施行清创术4、清除术手术操作的要点五、参考书齐秀申，王国柱，钟启芳，丛雅琴 主编临床见习指导，山东科技技术出版社
4、，1997 年 8 月，第一版清清创创术（讲术（讲稿）稿）目的和要求目的和要求：1将污染伤口变为清洁伤口，以利于愈合。2学习实验动物的准备，动物的麻醉方法和手术区的准备。3学会清创术的操作方法。器械：刀、剪、血管钳、持针钳、咬骨钳、手术镊、缝针、丝线、刷子、换药碗、肥皂水、双氧水飞生理盐水。一、清一、清洗洗1.麻醉成功后，选择适宜的体位，将动物绑扎于手术台上。2先用无菌小纱布覆盖伤口，剪去伤口周围的毛发。术者常规洗手，戴无菌手套。用消毒肥皂水和软毛刷洗刷伤口周围皮肤，除去污垢和油腻。再用无菌等渗盐水冲冼干净。换毛刷重复刷洗 23 遍，直至清洁为止。用无菌小纱布轻轻吸干创面。脱去手套。3参加手术
5、者重新洗手，穿无菌手术衣、戴无菌手套。用 3碘酊消毒伤口周围皮肤，待碘酊干后，以 70酒精将碘酊擦净两次。注意勿使消毒液流入伤口。铺上无菌手术巾，进行伤口处理。4清洗伤口：仔细检查伤口，了解伤口部位、大小、污染程度及有无合并伤。清除表面的血凝块和异物，然后由浅及深有序地处理。用生理盐水冲洗伤口每一个盲角或死腔，直至洗净。为方便处理伤口深部及探查伤口，可适当延长伤口和切开筋膜。5修剪创面组织：术者右手持剪，左手持有齿镊，切除失活组织、血供不良组织和明显挫伤的创缘组织。提起伤口皮肤边缘，在离创缘 02cm 处，剪除破碎不整的皮肤和伤口表面的污染组织。皮肤切除不应过多，以免缝合时张力过大而影响愈合。
6、伤口整齐、伤后时间短，污染轻，皮缘可不切除。如有异物一并清除。6彻底止血：以血管钳钳夹出血点，以细丝线逐个结扎或电凝止血。7肌肉、筋膜的处理：已撕碎、压烂、断裂的肌肉、筋膜都应彻底切除。坏死的肌肉须切至出血或钳夹时有收缩为止，清除创腔和创袋，一切异物均应力求取净。8肌腱的处理：已坏死、污染和挫压严重的应切除。9血管损伤：如果侧循环良好，不妨碍远端血运，用丝线双重结扎。若危及远端肢体血运，用血管夹控制止血。10神经的处理：任何神经均应保留。11骨骼的处理：完全游离的小骨折片应清除，大块游离骨片消毒清洗后置于原位。污染断端可用咬骨钳咬除，髓腔内的污染用刮匙刮净。12再次清洗：以 3双氧水冲洗伤口，
7、特别注意伤口深部及死角。生理盐水冲净，再用活力碘原液(有效碘为 1)稀释 10 倍冲洗或活力碘原液稀释 40 倍浸泡 5 分钟，大中型伤口用 11000 新洁尔灭浸泡 5 分钟，再用生理盐水冲净后，擦干皮肤。二、修二、修复复更换手术单、器械和术者手套，重新消毒铺巾。1骨折复位：清创后直视下将骨折手法复位，根据复位后骨折稳定与否，伤口污染程度选择合适的固定方法。2缝合肌肉：肌腱肌肉断裂可用褥式缝合，并缝合其筋膜，肌腱缝合要求对合良好，吻合口平滑。双十字缝合法简单有效，是常用的缝合方法。3修复血管：影响肢体远端血供的动、静脉损伤，应立即重建血供，如缺损较多，直接缝合时张力大或无法直接缝合时，可用自
8、体静脉倒转移植或人造血管修复。4修复神经：如有条件，应作工期修复，否则，两断端作标记，待二期修复。5关闭切口：皮肤缺损小或无缺损，可直接缝合，若张力过大，作减张缝合；皮肤大片缺损，污染程度轻，可在其它肢体取中厚皮片植皮或利用撕脱的皮肤，去除皮下脂肪，剪成中厚皮片植皮覆盖创面；若伤口污染重，不宜工期缝合，应以用凡士林、生理盐水或抗生素湿敷换药，待创面肉芽组织新鲜后植皮消灭创面。若皮肤缺损合并软组织缺如，骨骼、肌腱、血管、神经等重要组织外露，应作局部组织皮瓣转位或游离移植覆盖创面。6术后应用抗生素，并肌注破伤风抗毒素(TAT)。外外 科科 换换 药药换药又称更换敷料，包括检查伤口、除去脓液和分泌物
9、、清洁伤口及覆盖敷料。是预防和控制创面感染，消除妨碍伤口愈合因素，促进伤口愈合的一项重要外科操作。一、换药器械及敷料一、换药器械及敷料包括换药所需要的器械和敷料。(一一)常用换药器械常用换药器械持物钳、长镊、无齿和有齿镊、换药碗、弯盘、血管钳、手术剪、探针、手术刀、持针器、缝线等。(二二)换药常用敷料换药常用敷料棉球、纱布、纱条、棉垫，其它尚应备有胶布、绷带、棉签、胸腹带、治疗单、松节油、普通剪刀及污物桶等。二、换药方法二、换药方法换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等，避免浪费和临时忙乱。换药者穿戴好衣、帽和口罩，洗手后准备换药物品。一般常规换药物品包括换药碗两
10、个，一个盛放无菌纱布及油纱布条等干敷料，另一个盛放碘伏棉球、酒精棉球或湿纱布等湿敷料；弯盘一个，盛放从创面上取下的敷料、引流物和换药时用过的棉球、敷料等污秽物。换药镊两把(有齿、无齿各一把)o 有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。(一一)一般换药法一般换药法1去除敷料(1)先用手取下伤口外层绷带及敷料。撕胶布时应自伤口由外向里，可用手指轻轻推揉贴在皮肤上的胶布边沿，待翘起后用一只手轻压局部皮肤，另一只手牵拉翘起的胶布，紧贴皮面(即与皮肤表面平行)向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免产生疼痛或将表皮撕脱。还可用一只手指
11、伸至敷料边缘与皮肤之间，轻柔地用手指向外推压皮肤或分离胶布与皮肤的粘合部分。若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。(2)伤口内层敷料及引流物，应用无菌镊取下，揭起时应沿伤口长轴方向进行。若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻地顺创口长轴揭去。在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。(3)取下的污秽敷料均放在弯盘内，不得随意丢弃，以防污染环境或交叉感染。2创周皮肤处理去除敷料后，l活力碘或用 70酒精棉球
12、在创口周围由内向外消毒，注意勿使消毒液流入伤口内。若创周皮肤粘有较多胶布痕迹及污垢，则用松节油或汽油棉棒擦去，以减少对皮肤的刺激。3创面处理(1)用 01新洁尔灭或等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创面分泌物，擦洗创周皮肤的棉球不得再洗创口内面。在拭去创面分泌物时切忌反复用力擦拭，以免损伤创面肉芽或上皮组织；擦拭创面所用棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤和被褥，可用换药镊将棉球中过多的药液挤掉。(2)脓腔深大者，棉球擦洗时应防止脱落在创口内。(3)创面拭净后，应彻底移除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。(4)最后用酒精棉球消毒创周皮肤。根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱
13、布覆盖，或放入引流管、纱布引流条等。4.包扎固定创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，若胶布不易固定时须用绷带包扎。5换药后注意换药毕，整理好病人床单，并将污秽敷料到入污物桶内，换药用过的盘和器械放入洗涤池中洗净，消毒后备用。(二二)缝合伤口的换药缝合伤口的换药1无引流的缝合伤口多为无菌伤口，常于术后 3 天左右检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓；有无积液、积血，必要时试行穿刺抽液。(1)无菌缝合伤口：用 l碘伏或 70酒精棉球消毒缝合之切口及周围皮肤，消毒范围略大于纱布覆盖范围，然后覆盖 46 层无菌纱布。(2)切口缝线反应：术后
14、 23 天内，创口一般均有轻度水肿，针眼 周围及缝线下稍有红肿，但范围不大，这是一种生理反应。其处理为伤口常规消毒后用 70酒精纱布湿敷即可。3)针眼脓肿：为缝线反应的进一步发展，针眼处有脓液，针眼周围暗红肿胀。对较小的脓肿，可先用无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液，然后涂以碘酊和酒精即可；脓肿较大或感染较深者，应提前拆除此针缝线。(4)伤口感染或化脓：局部肿胀，皮肤明显水肿并有压痛，伤口周围暗红，范围超过两侧针眼，甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽脓，或用探针由缝线处插入检查。确诊为伤口化脓后，应即尽早部分或全部拆除缝线；有脓液时将伤口敞开，清除脓液和伤口内异物(如线头等)；清洗后放置合适
15、的引流物，若伤口扩开后分泌物不多或仅有血性分泌物，则于清洗或清除异物后，用蝶形胶布拉拢创口即可，以后酌情换药；伴有全身症状者，可适当使用抗生素，配合局部理疗或热敷。(5)疑有创口积血、积液时，可用针头由周围正常皮肤处穿刺，针尖潜入积血、积液处抽吸；或用探针、镊子由创口缝合处插入，稍加分离而引流，并置入引流条，换药至创口愈合。2 2放置引流的缝合伤口放置引流的缝合伤口手术后缝合伤口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管，前者多在术后 2448 小时取出，可在拔除橡皮片时换药；后者可按常规换药，在覆盖纱布的一侧剪一个“Y”形或弧形缺口，包绕引流管的根部。若在此之前有过多渗出液，应随时更换湿透的外层敷料。三
16、、换药常用药物三、换药常用药物1 1盐水盐水有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面、创面湿敷、填充脓腔；等渗盐水用于冲洗脓腔；3l盐水具有较强局部脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面 o。2 23 3双氧水双氧水与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、腐败或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。3 30.020.02高锰酸钾高锰酸钾分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁、除臭、防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴伤口。临床上常用 1:5 000 溶液进行湿敷。4 40.10.1雷
17、佛奴尔、雷佛奴尔、0.020.02呋喃西林溶液呋喃西林溶液有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。5 5优锁优锁(漂白粉、硼酸漂白粉、硼酸)溶液溶液具有杀菌、除臭、溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐败组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。瓶制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过 l 周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。6 6聚乙烯吡咯酮碘液聚乙烯吡咯酮碘液(PVP-I)(PVP-I)为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。o.05o.15溶液用于粘膜。创面。脓腔冲洗；10%溶液用于覆盖切口；l一 2溶液用于湿敷感染创面，最适用于下肢溃疡和癌性溃疡。7 7抗生素溶液抗生素溶液常用有 l
18、新霉素和 4 万 ud 庆大霉素混合液、o.16庆大霉素、o.5金霉素、2杆菌肽等溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面，(如烧伤)植皮前的创面湿敷，敷料应每日更换 1 次氯霉素滴丸直接置入感染创面，每 lcm21 粒，每日或隔日 1 次。8 81%2%1%2%苯氧乙醇溶液苯氧乙醇溶液对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。9 9 0.01%0.05%0.01%0.05%新洁尔灭、新洁尔灭、0.02%0.02%洗必太溶液洗必太溶液101010%10%大蒜素溶液大蒜素溶液具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌、真菌感染效果较好。11112 24 4甲紫甲紫(龙胆紫龙胆
19、紫)溶液溶液具有杀菌、收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痂愈合，但不宜用于分泌物较多的浅表伤口。1212纯石炭酸溶液纯石炭酸溶液具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧伤肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合，用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗水棉签擦拭，以防石炭酸烧病灶周围的健康组织。131310102020硝酸银溶液硝酸银溶液用于烧伤肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。1414油剂纱布油剂纱布具有引流、保护创面，以及敷料不易干燥、延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可 23 天更换一次。常用的有凡士林纱布，用于新鲜创面，有保护上
20、皮的作用；鱼肝油纱布具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。1515粉剂、软膏类粉剂、软膏类碘仿纱条具有抗菌、防腐、收敛、去臭和促进肉芽组织生长的作用，用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶清除后的伤口，碘仿有毒性不宜长期使用；1020鱼石脂软膏有消炎退肿作用，用于早期脓肿；10氧化锌软膏涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；。链霉素软膏涂于纱布上外敷，用于结核性伤口；2聚乙烯吡咯酮碘软膏用于治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满意。1616中药类中药类如红油膏、生肌散、生肌玉红膏等，具有止痛拔毒生肌、排脓、去腐等作用。外科引流外科引流外科引流可分
21、为外引流与内引流两种，前者是指将人体组织间或体腔中积聚的脓、血或其它液体导流于体外，后者是将体内某部位的液体引向体内的另一部位。本节仅介绍外引流。一、引流目的一、引流目的预防血液、渗液、脓液、胆汁、肠内容物在组织及脏腔积聚；防止伤口过早闭合，利于脓液、坏死组织通畅引流；用于空腔脏器的减压，防止脏腔内容物外溢而污染体腔。二、外科引流的作用原理二、外科引流的作用原理1 1吸附作用吸附作用引流物的吸附力有时对引流效果起决定性作用，常用的纱布引流条中，以盐水纱布吸附作用最强，其后依次为 01新洁尔灭纱布和干纱布，凡士林纱布引流效果最差。2 2导流作用导流作用导流作用是通过导管腔内外的压力差驱使完成。因
22、此，引流效果直接受引流管的规格、质量和使用方法的影响，增加引流管管径及增大管两端压力差，均可增加引流量，而引流管长度增加，引流量减少。3 3虹吸作用虹吸作用液体从液面较高的腔中通过引流管流入低液面的引流瓶中，即为虹吸作用。增加两个液面的高度差能增加引流量。三、外科引流的分类三、外科引流的分类1 1按引流的作用原理分为被动引流和主动引流按引流的作用原理分为被动引流和主动引流被动引流通常是指靠吸附作用或重力作用而起效果，有代表性的是烟卷式引流(Penrose 引流)；主动引流通常指借助外力作用的引流系统，如闭式吸引引流。2 2根据引流的目的分为预防性引流和治疗性引流、安全引流根据引流的目的分为预防
23、性引流和治疗性引流、安全引流预防性引流是指通过引流，防止液体积聚或感染的引流，如乳癌根治术、胸心外科术后的引流等；治疗疗性引流是对已存在的病变如脓肿、胰腺囊肿等通过引流管进行治疗。但是，有时上述两种情况难以截然分开，如胆总管 T 管引流，既可防治感染，又可使胆管梗阻得以缓解起到治疗作用。安全引流即在空腔脏器吻合口附近置放橡皮引流管，以便能早期发现吻合口漏。3 3根据引流的形式又可分为外引流和内引流根据引流的形式又可分为外引流和内引流外引流是把腔内液体引流至体外，如脓肿切开引流、肠造口引流等；内引流是通过改道使液体流经另外的空腔脏器从而达到治疗目的，如胰腺囊肿内引流术等。四、常用引流物及其选择四
24、、常用引流物及其选择(图图 9 9 一一 1)1)1 1橡皮引流条橡皮引流条橡皮片柔软，对组织刺激性小，一般用于皮下层的引流。如头皮、阴囊等部位的手术切口皮下引流，可以防止血肿形成；另外，手部间隙感染的切口引流。在深部组织或体腔内，因肌肉组织的压迫，难以达到引流通畅的目的，故很少使用。2 2纱布条引流纱布条引流纱布条可与各种药物，如凡士林、盐水、呋喃西林、各种抗生素等制备应用。制备时应注意除去纱布条周边短线头，以免引流时遗漏在创腔内。在纱布条被引流液浸透后，应及时更换。3 3卷烟式引流管卷烟式引流管以薄乳胶管包绕纱布卷制成直径约 1cm 的卷烟状。烟卷引流一般用于深部(如腹腔)，估计深部积液不
25、多且比较稀薄。如果积液比较脓稠，纱布的毛细血管作用将迅速消失，以致引流不畅。在引流量大时，因不能外接引流瓶，需经常更换敷料，管理不便。4 4橡胶引流管橡胶引流管用于深部脓肿、胸腹腔引流或造瘘，估计渗液多或粘液稠厚，或需引流超过 48 小时者。(1)普通橡胶引流管：有乳胶管和硅胶管两种。乳胶管有刺激局部组织增生作用，可在周围形成粘连性包裹，有利于感染局限化；硅胶管对周围组织刺激作用小。使用时常在体内的一端剪成鲢鱼嘴状，在管的前端剪 12 个侧孔以避免阻塞。脓腔很大者，亦可用两根引流管同时插入腔底和渗液最多处，行对口引流、冲洗和局部用药。(2)双腔或三腔引流管：前者在引流管的下端开有多孔的胶管中，
26、插入一根塑料管或硅胶管进行吸引，可保持持续吸引而不易被组织填塞，但吸引力较大时会损伤组织。在双腔管外面放一根细管，可不断滴入灌洗液，稀释体腔内渗液和毒素，保持一持续流动的灌洗吸引系统。(3)其它特殊类型：“T”管用于胆总管引流或泌尿系引流；“U”管用于肝内胆管引流；蕈状管用于膀胱或腹腔引流；其它如气囊导尿管(Foley 导尿管)、胃肠减压管等。五、外科引流的注意事项五、外科引流的注意事项1.1.引流物放置引流物放置引流物不应放置在血管、神经、肌腱周围。引流管在腹腔内不应直接接触肠管或吻合部位，以免引流管压迫、刺激，引起肠瘘或吻合口瘘。2 2引流切口引流切口引流片(条)直接经切(创)口引出；引流
27、管一般应戳孔引出，原则上木经过手术切口二引流切口位置应最接近引流区，并位于引流区的最低位，弓|流管大小应与引流切口的口径相适应，以保持引流通畅。此外，引流切口的位置还应考虑到美容、器官功能，并注意避免损伤重要组织等。3 3引流期间的观察引流期间的观察严密观察并详细记录引流液的数量和性状，对引流量突然增多或减少，引流液性质的突然改变均应查找原因，一旦明确应及时处理。引流失效时应及时查明原因并予以处理，疑有管腔阻塞可松动引流物或低压冲洗引流管；凡负压吸引者，负压大小要适宜，过大压力会引起引流管阻塞。4 4引流物留取引流物留取留置橡皮引流片时，体内一端应剪成半圆形，拔除橡皮片时，应注意引流片是否完整
28、。引流物必须牢固固定，并在病历中记载其数目及放置的部位，以免遗漏、滑脱或掉入创腔内。引流物在体内为异物，对组织多少有刺激，且不利感染的彻底治愈，应根据引流量的多少、功能恢复情况及时拔除，避免拔除过早或过迟。橡皮引流条一般放置 24 小时左右，管状引流视具体情况而定，最好不超过 7 天，烟卷引流放置 72 小时左右，尚须注意每日旋转拔出 l2cm，若需要更长时间引流，则要更换为其它的引流物。填塞的引流条应及时更换，在再次换药时应如数取出，切忌遗留在创腔内，以免影响创口愈合和形成慢性窦道。5 5引流全过程均应严格执行无菌操作。引流全过程均应严格执行无菌操作。更换敷料、引流瓶时，全部装置应保持无菌，防止伤口交叉感染和逆行性感染。