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1、医疗安全自查报告集合15篇医疗平安自查报告1 为深化贯彻卫生部20xx年医院管理年活动和医疗质量万里行活动有关要求，进一步规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，保障市民就医平安，我院依据xx市卫生局关于开展20xx年度医疗质量平安综合检查的通知进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查状况汇报如下： 一、领导重视，认真组织支配： 我院收到xx市卫生局关于开展20xx年度医疗质量平安综合检查的通知后，院领导特殊重视，快速召开了全院中层干部会议，对自查工作进行认真支配。要求各科室依据xx西省医疗机构临床基础质量考评标准(暂行)中的相关管理规范和卫生部关于印发三级综合医院评审标准(20xx年版)的通知进
2、行认真细致的自查自纠工作。院长在会上就本次活动作了特地指示：要求全院干部职工提高熟识，转变观念;加强领导，统一思想;细心组织，具体落实;严格自查，要以本次活动为契机，乐观进行整改;强化质量平安意识，坚持平安第一，质量第一，规范医疗行为，切实覆行职责，严格执行核心制度，细化过程管理，真正提高我院医疗质量水平。 二、自查基本状况 各科室对比xx西省医疗机构临床基础质量考评标准(暂行)中的相关管理规范和卫生部关于印发三级综合医院评审标准(20xx年版)的通知，针对执行岗位职责制度、14项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查和提出了整改措施，医院和各相关科室
3、均写出自查整改报告。医院医疗质量检查领导小组于7月27日对全院各科室进行了一次认真细致的检查，检查中发觉某些科室成员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中未执行核心医疗制度如：发药时未严格查对;病例书写不规范;技术操作不规范;未严格执行交接班制度;有些科室成员服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。检查领导小组当即要求科室人员应当熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行;要乐观学习先进的医学学问，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时应加强人文学问和礼仪学问的学习和培育，增加自身的沟通技巧。 三、存在问题 1、个别临床医师
4、对医疗平安的意义熟识还不够深刻。以病人多为借口，导致运行病历书写不准时，病历内涵不充实，出院病历不能准时归档等。 2、处方书写仍存在有基本项目不全，药品名称不规范，用法、用量不精确，字迹了草，签名不易辨认等现象。 3、核心制度落实有不到位的现象。例如：三级查房制度记录内容简洁，交接班危重病人有不在床头交接班、巡回病房不准时等现象。 4、医患沟通还有差距，知情同意书的告知及填写还有不规范现象。在病情告知签字中有患者或患者托付人未签名现象，同时有接受托付人和病情告知签字不是一个人的现象。 5、手术科室有上级查房不准时、术前争辩不详细、重大手术的危机预案记录不全现象。 6、合理检查、合理用药有不规范
5、现象。如有重复检查、或超范围检查的现象，合理用药特别是抗生素使用欠规范。 7、未建立临床药师制度，没参与临床查房、会诊，未开展药物监测，供应的药学服务走于形式。 8、检验科缺少生物平安柜1台、高压消毒锅1台，洗眼洗手设施不完善。 9、护理管理还有不到位的现象。如对个别吸氧病人，未准时建立吸氧记录单，个别病室护士不能按护理级别进行护理病人，护理记录单首次记录不完整，出院指导过于简洁、高危药品标识不明显、病人健康教育知晓率不达标等现象。 10、医院把握院内感染三级网络监测体系的评估分析资料不够完善;重点科室，重点岗位的人员培训普遍性还有差距;新生儿应由特地的高危新生儿抢救区域，布局未到位;耐药菌感
6、染状况工作开展不全面;各科室无干手设施;支气管镜清洗、消毒确定不符合要求。 11、特殊状况的上报、审核制度落实有差距，主要表现在重大手术、致残手术、危重病人管理上报审核欠规范。 四、整改措施 通过检查对于发觉的问题及可能消逝担忧全的苗头，我们召开了专题会议进行认真的评估、分析及整改。 1、认真加强医疗法律法规的学习，医务科组织全院医务人员认真学习医疗机构管理条例、执业医师法、护理管理条例及xx西省医疗机构临床基础考评标准依法执业，规范医疗行为。完善医疗质量把握体系和管理体系，做好全过程的医疗平安教育活动，强化和提高全体医务人员的平安意识。 2、医院及各科室、各部门把医疗平安放在重要的议事日程，
7、明确了各部门、各科室负责人是医疗平安目标责任的第一责任人。 3、医务科、质管科、护理部组织全院医务人员认真学习14个核心制度。各部门、各科室制定十四个核心制度落实的具体措施。 4、医务科组织全院医技人员认真学习医疗文书书写规范病历书写规范(试行)处方书写规范，使病历、处方书写项目齐全、内容完整、内涵质量有所提高，同时使检查项目合理、用药规范。医务科严格执行医院的病历处方书写规范及奖罚规定。 5、加强院内感染管理，充分发挥三级网络的作用，抓好重点岗位、重点人的工作，降低院内感染发生率。 6、加强医患沟通，要求严格执行医院的知情同意书的内容、范围、签写程序，以多种方式，多种渠道的沟通形式，切实加强
8、医患沟通。 7、建立临床药师制度，着力培育四名临床药师，开展药物不良反应监测工作，乐观参与临床查房、会诊工作，搞好随访，建立药历。与临床、医技科室亲热协作，搞好临床服务工作。 8、加强护理质量管理工作，组织临床医护认真学习护理级别的有关文件，医生要以病情确定护理级别，护士要按医嘱做好级别护理。同时认真做好各护理文书的书写，护理部要定期检查督导，同时建立健全行之有效的评估机制，促进护理人员素养的提高，持续不断的提高护理质量。 总之，我们要在上级卫生行政部门的领导下，全院宽阔干部职工以本次活动为契机，认真开展医院管理年活动和医疗质量万里行活动，依法执业，以平安第一，预防为主为宗旨，认真落实各项规章
9、制度，确保我院工作平安有序。 医疗平安自查报告 为了进一步加强医疗质量平安，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深化开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量平安自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗平安，此理念是我院今后工作和进展的重中之重，我们必需要重视，并且具体落实到临床的每项工作中。 一、严抓医疗质量，确保医疗平安 1、严格依据专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗平安。 2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析
10、、医疗处理和下一步的诊疗方案记录等。 3、严格落实执业医师管理制度。 4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必需做到床边交班。 5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者支配、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。 6、落实会诊制度的执行。 7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。 8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必需由专科主治或以上职称的医师把关，严格把握该类治疗的适应症。 9、针对医院查房的各项回馈信息，业务办要进行总结，提出看
11、法，发觉问题，准时传达到相应科室，做好整改，避开犯同样的错误。 10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新学问和新进展。每季度前一个月上报季度学习方案，并检查上季度学习方案落实状况。 11、落实疑难病例会诊争辩制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务力气和水平。 二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解 1、沟通是特殊重要的环节。 (1)做好入院时的沟通：让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师详细交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字
12、，并知道病情沟通的时间。 (2)住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗消逝重大变化时，更要准时沟通。对于白天不能准时来院了解病情的患者，必需把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。 (3)出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能消逝的副作用，病情可能消逝变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。 (4)门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。 (5)医护之间的沟通：落实医疗行为的准时到位，各种检查是否准时进行，患者病情的变化是否得到准时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。 2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创
13、检查和治疗，必需由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能消逝的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观看或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。 3、对于有创性或介入性操作和治疗，必需做好术前的预备。 4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必需设立严格的操作规程，做好交接班工作。 5、对于存在平安隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神特殊、不协作医疗操作、任凭外出等患者，必需做好解释工作，并取得患者家属的协作和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。 现将医疗质量平安检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进行整改，确保医疗平安。 医疗平安自
14、查报告2 为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医平安，依据市局要求，9月1号上午，我院医务科组织相关人员对本院及辖区卫生气构医疗平安隐患进行突击检查，现将检查状况报告如下： 一、存在的问题 1、医疗文书书写欠规范，个别村卫生室存在不准时记录现象。 2、村卫生室普遍存在消毒感染记录无或不规范现象。 3、各村卫生室医疗废物分类不规范。 4、各村卫生室的医疗质量平安管理制度不健全，处置流程不明确，操作性不强。 5、各村卫生室输液率普遍偏高。 6、各村卫生室未按规定配备合格消防器材。 7、光明、中村、蒋山村卫生室室内电路老化，存在严峻平安隐患。 8、光明村卫生室房屋结构老化，木结构材质较
15、多，存在平安隐患。 9、部分口服用药未准时书写病历，与病人沟通较少，病史采集不完整，对病人告知不到位。 10、中心卫生院医保刷卡时未核实病人身份，导致妇科用药男用、男性用药女用的现象。 二、整改措施 1、加强医技人员规范化医疗文书书写的学问培训，每季度支配相关人员进行检查，做到医疗文书书写准时、规范、精确无误。 2、对各村卫生室人员加强院感学问培训，每季度组织相关人员进行规范化普查。 3、对村卫生室人员集中进行医疗废物规范化分类处置学习，并每季度进行检查。 4、加强村卫生室人员平安医疗的学问培训，对村卫生室的医疗质量平安制度、流程作出规范性的指导。 5、加强对村卫生室三率的定期及不定期检查，督
16、促其规范用药。 6、组织村卫生室人员进行平安生产学问培训及消防平安法规学习，提高平安生产意识，督促其对存在的平安隐患进行乐观整改。 7、加强与病人的沟通，病史采集完整，必要状况做好与病人或家属告知工作。 8、医保刷卡时做好身份核实工作，务必每方必对，每方必查。 9、责令平安条件不足的村卫生室进行必要的环境改造，以适应平安生产的要求。 医疗平安自查报告3 为了提高医疗服务质量和技术服务水平，依据商河县卫生局下发的关于加强医疗机构管理工作的紧急通知要求，我卫生室对比医疗机构管理条例实施细则进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查状况汇报如下： 自查基本状况 （一）机构自查状况：单位全称为：商河弘德中
17、学医务室，法人代表：常宝亭，主要负责人：周志新。具有商河县卫生局颁发的医疗机构执业许可证，执业许可证号：PDY00319X37012612D4001，有效期限至2017年6月29日。我卫生所对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观看床位1张，诊疗科目为中医科。 （二）人员自查状况：我卫生室现有医师2名，护士1名。从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动。 （三）提高服务质量：依据卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实状况，确保医
18、疗平安和服务质量，不断提高服务水平。 （五）固体医疗废物处理状况：对全部医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。 （六）一次性使用医疗用品处理状况：全部一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等状况。全部操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。 （七）疫情管理报告状况：我卫生室建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无
19、漏报或迟报状况发生。 （八）药品管理自查状况：经查我卫生室从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。 今后努力方向 我卫生所确定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导 下，严格遵守医疗机构管理条例，强化管理措施，优化人员素养，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。 特此报告 二一五年五月八日 医疗平安自查报告4 我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有一颗爱岗敬业的心，要有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起，从自身做起。也熟识到要重视医疗质量,我作为住院医师结合自己状况现总结如: （1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处
20、理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（一般病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字. （5）24小时内完成血、尿、便化验，并依据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前争辩、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡争辩等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应准时
21、向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，准时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。 (12)严格按诊疗常规操作,不违反卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。 (13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献. 回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是由于麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，准时处理好担忧全因素，避开医疗的发生。其实，要医疗平安并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽
22、责，无论身居何处，只要有高度的责任感和猛烈的使命感，就确定能避开医疗事故的发生.。 医疗平安自查报告5 依据“惠州市加强医疗平安管理和风险防范专项整顿工作方案的通知”精神要求，我院领导高度重视，成立专项整顿工作领导小组，参照医疗质量管理方法对我院的医疗质量和成在的平安隐患进行了认真检查，现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、我院医疗质量、平安管理基本状况回顾： (一)我院有健全的平安管理体系，建立了院科两级责任制，职责明确，责任到人。制定了与医疗平安质量相关的各项医疗管理职责制度。建立了每月定期召开科主任医疗平安质量管理例会、每季度定期召开中层干部医疗平安质量管理例会，医疗平安质量管理由科室自
23、查和医院医疗质量管理委员会检查相接合。医院医疗质量管理委员会定期深化科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗平安管理的持续改进。 (二)加强了医疗质量和医疗平安教育，医务人员的平安意识不断提高。 通过召开大会和领导下科室参加晨会及建立医院微信平台的形式，对全员进行医疗质量平安教育，并与各科室有关人员签定平安 责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量平安”等培训。平安检查检查结束后，院质量把握科准时召开会议，认真争论分析检查中发觉的问题，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量
24、讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，依据年初制定的院内医学连续教育培训考核方案，定期进行“三基三严”培训考核，参考率、合格率务达95%以上。 (三)健立了“传染病管理小组”、“药事委员会”、“院内感染管理小组”、“抗菌药品分级管理制度”和“突发大事的应急预案”，并配备有兼职传染病、药品不良反应及死亡病例的网络直报人员。并建立了“不良大事采集制度”和“医疗纠纷防范和处理制度”。 二、存在问题： (一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方： 个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例争辩制度等核心制度有时不能很好的落实，病例争辩还有应付的.状况。患者病情评估制度
25、不健全。 (二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象： 个别医务人员抗菌药物使用不合理，一般感冒也使用抗生素，抗生素应用时间过长。 (三)住院病历书写中还存在不少问题: 1、病程记录中阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。 2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。 三、整改措施： (一)进一步加强医疗质量平安教育，提高医务人员的平安、质量意识。 进一步加强对医务人员胡医疗质量平安教育，增加平安意识，提高医疗质量。加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训，认真组织学习医疗质量管理方法。 (二)进一步加强监督检查力度，确保各项制度胡落实，特别是核心制度的落实。 1
26、、进一步加强监督检查力度，确保各项制度，特别是核心制度的落实。 2、加强三基训练与考核，提高医务人员的技术水平。 3、进一步加强医院感染的监控。 4、进一步加强抗菌药物的使用管理。 5.进一步加强传染病的管理。 (三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。 依据卫生部医务人员医德规范及实施方法的要求，对医务人员进行医德教育，提高医务人员的服务水平和责任心，构建和谐的医患关系。 医疗平安自查报告6 在医院的领导重视下，针对当前某些医疗单位存在的不良医疗行为，全院进行了全面的自查自纠的工作检查。检验科对科内的管理、质量、平安、服务等方面进行了全面的自查自纠检查。经过三天的自查自纠，对
27、比相关的医疗规章制度，发觉了一些存在的隐患，制定了相关的措施。简要总结如下： 1、标本质量状况 大部分标本合格，不合格标本有拒收记录及重抽处理。存在问题：与护理部及各区护理沟通不够充分，要更加全面和准时地反映抽血中存在的质量问题。措施：季度将相关的标本质量以表格的.形式向护理部反映，以促进检验前质量的改进。 2、室内质量把握全部开展项目都能坚持每天进行室内质量把握，有记录，对失控点有分析，有处理。质量把握良好。 3、室间质量把握能按年度参加佛山市、广东省、卫生部的各类项目的室间质量。有记录及反馈分析，有质量负责人的严格把握。同类分析仪器有测定数值的定期比对，数据显示，不同分析仪器间测定结果在合
28、理的可接受范围内。 4、危急值报告制度 各试验室都能认真执行，有记录及处理。存在问题，发觉1例假性危急值处理不当。措施：加强工作人员业务力气的学习及培训，不断提高其自身专业力气。对危急值的处理及报告进行规范及贯彻。要求人人过关。 5、对危险品、平安用电、火灾隐患进行清查。危险品进行上锁管理，有使用登记。未发觉用电、电器使用平安隐患。未发觉潜在的火灾隐 患。消防器材合格并按要求存放。 6、服务力气 能按时发报告，检验报告准时率达95%。服务满意度达90%。评分为时84分。服务水平和质量仍要不断提高。加强思想及职业道德教育，树立行业新风，创建文明服务窗口。 本次自查自纠检查，对提高我科检验质量有很
29、大的促进作用，对保障医疗平安，消退医疗隐患有着乐观的意义。 医疗平安自查报告7 我院依据涉县人民政府办公室下发关于医疗质量平安隐患排查活动月的要求，认真组织宽阔职工学习活动精神，依据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下 一、我院医疗质量、平安管理基本状况回顾： （一）我院有健全的平安管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及平安管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理依据管理方案和考核标准的要求，定期深化科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与卫生院绩效考核方案挂钩，
30、有效地促进了医疗质量和医疗平安管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗平安教育，医务人员的平安意识不断提高。 我们通过开会的形式，对全员进行质量平安教育，并与各有关人员签定平安责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量平安”等培训。平安检查结束后，院领导认真争论分析检查中发觉的问题，找出核心问题和整改措施，然后进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外损害大事的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 （四）护理管理方面 能够严格依据护士条例规定实施护理管理工作，组织护理人员认真学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法
31、执业。每年制定护士在职培训方案，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按方案认真执行完成。树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的方案。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。 （五）、卫生院感染管理 依据国家医院感染管理方法，我院建立和完善了卫生院感染把握小组。我院依据实际状况和任务要求，每年制定卫生院感染管理工作方案，做到组织落实、责任到人。每年召开卫生院感染管理睬议，总结近期卫生院感染管理工作状况，解决日常工作中发觉的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。加强了卫生院感染管理学问的培训，不断提高医护人员的卫生院感染把握和
32、消毒隔离意识。认真开展了卫生院感染把握与消毒隔离监测工作，降低了卫生院感染率，从未发生院感爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理方法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。 二、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例争辩制度等核心制度有时不能很好的落实，病例争辩还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前争辩或术前小结中，还没建
33、立起书面的风险评估制度。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，一般感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 （三）住院病历书写中还存在的问题。 病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。 （四）我院存在的平安隐患主要是配电房设备老化，原来的配电箱是木头箱，在今年8月份失火一次，因准时发觉，未造成严峻后果。 三、整改措施： （一）进一步加强质量平安教育，提高医务人员的平安、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、
34、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，把握质量管理方法，才能变被动的质量把握为主动的自我质量把握。因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医疗质量与平安管理手册，医务人员务必把
35、握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关学问的考核，成果记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本学问的学习，提高医务人员的.质量意识、平安意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要留意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的确定要通过经济惩处，赐予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严峻考核纪律，留意考核的实效，不能流于形式。有关负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次考核
36、，这对提高医务人员的技术水平至关重要。 3、加强病案质量的管理。 要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩方法，保证住院病历的准时归档和平安流转。 4、进一步加强卫生院感染的监控。 要进一步在卫生院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行卫生院各项感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大卫生院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要熟识到卫生院感染把握的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人把握环节。发挥卫生院感染把握小组的职责，协作院感小组乐观开展工作，杜绝院感大事的漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。 依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应
37、用的管理通知精神，制定我院具体实施方法及奖惩制度，留意监控围手术期预防用药状况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培育、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。 （三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。 1、依据卫生部医务人员医德规范及实施方法的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培育虚心谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人敬重的医务人员。每位医师都要熟记医师严格自律与诚信服务公约的内容，要真正树立起“以人为本”、“以病人
38、为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。 2、制定奖惩措施，保证医务人员在卫生院执业时要有好的服务态度。态度准备一切，只有端正态度，才能认准动身点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人实行冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么状况下，发生什么事情，都不要带不良心情与病人打交道。要擅长调整自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地呈现给患者。 （四）满足患者心理需要，亲热医患关系，削减纠纷发生，营造和谐就诊环境。 患者在卫生院内的心理是特别简洁的，他们需要被关怀，被敬重，被接纳，需要了
39、解他的诊断、治疗信息，需要平安感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必需着装整齐、态度和气、精力充分，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者心情稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动协作，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员准时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必需准时和他们沟通，征求他们的看法，使患者及家属能主动协作，达到预期的目的。假如不能和患者及家属经常沟
40、通病情和治疗方案，对他们需要了解的不能满足，也会造成误会甚至引起医疗纠纷。 （五）我院已经申请上级领导更换配电设备及部分老化线路。 医疗平安自查报告8 为了加强医疗平安管理，防范各类事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，依据河南省中医管理局印发河南省中医医疗机构医疗平安管理专项整顿活动方案的要求，我院开展了医疗质量平安自查自纠活动，现将自查状况汇报如下： 一、充分提高思想熟识 接到上级支配后，医院立刻召开全体员工会议，会议上认真学习文件，切实增加员工责任感与紧迫感，消退一切侥幸心理、麻痹思想和松懈心情，认真支配自查工作，确保自查工作不走过场，不流于形式。 二、落实各项规章制度 结
41、合本单位实际，建立和完善相应的管理组织和制度，成立了“医疗平安管理领导小组”，由申立志任院长，担当管理工作职责，加强领导，贯彻落实，同时配备专职人员，由医务科闫俊华任专职人员，确保工作有效落实。 三、严抓医疗质量，确保医疗平安 在自查过程中，主要措施如下： 1、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、化验室、针灸理疗科等科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 2、严格依据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料，对针灸理疗室要求一人一针，一日一消毒等
42、制度。 3、依据医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。 通过以上工作，确保全院未发生一例医院感染大事。 四、我院医院感染管理工作存在的主要问题及整改措施 1、对医院感染登记表填写不重视； 整改措施：要求责任人依据规定照实填写各项登记本。 2、部分科室消毒硬件未按时使用； 整改措施：督促理疗科每天使用高压灭菌锅。 3、紫外线悬挂不合理、未检测灯管强度； 整改措施：对紫外线消毒灯正确安装，吊装在天花板距离地面2米的高度，进行垂直正向照射；在使用过程中，督促责任人每周用75%酒精棉球擦拭一次，发觉灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。 4、止血带未做到一人一带一消毒
43、； 整改措施：应预备两个带盖方盘或一个84液浸泡桶带盖和一个干净的布袋或带盖方盘存放。 5、手卫生设施不合格； 整改措施：洗手池不行用于刷洗器械或涮拖把等避开污染。 6、体温计和血压计、听诊器储存不合格； 整改措施：体温计应备有两个盒子（一个干燥保存用的，一个放有75%的酒精用来浸泡消毒的），血压计和听诊器应每周用75%的酒精擦拭消毒。血压计袖带无污染，每周清洁消毒。 7、液体存放不合格； 整改措施：液体存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm,距离墙面5cm。 五、医院感染管理下步工作方案 1、医院感染管理委员会进一步做好以下工作：制定医院感染监控方案、制度和监控措施及医院感染在
44、职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 2、进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、化验室、理疗室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 3、进一步严格依据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。 4、进一步依据医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。 5、进一步抓好宣扬教育、培训工作，尤其是医院感染的基础学问及手卫生学问。 经过此次医疗平安状况自
45、查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增加了服务技能。依据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗平安大事发生，为群众供应平安、放心的医疗环境。 医疗平安自查报告9 为加强医疗平安管理，贯彻落实各项规章制度和法律法规，强化医务人员质量平安意识，不断规范诊疗行为，巩固医疗质量万里行活动成果，防范各类事故的发生，保障人民生命及财产平安，依据卫生局转发的文件“关于进一步加强医疗机构医疗平安管理的通知”的要求，我中心医疗平安领导小组于20xx年7月10日下午召开了由各站站长、护士长参加的进一步加强医疗平安管理特地会议，传达了文件精神，并组织对中心及下设的五个社区卫生服务站进行了全面的医疗平安工作自查自纠，现将自查状况汇报如下： 一、加强领导，认真组织支配 为使该项工作顺当开展