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1、医疗自查报告集合15篇医疗自查报告一、领导重视，严密组织我服务站召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由任组长自查领导小组，严格对照医疗机构管理条例实施细则进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。二、自查基本情况（一）机构自查情况：单位全称为“科苑街道丰苑社区卫生服务站”，性质为民办非企业，位于；法人代表：；主要负责人：区卫生局颁发的医疗机构执业许可证，执业许可证号2023年12月23日。我服务站对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位6张，诊疗科目有预防保健、全科医疗；业务用房面积320平方米。（二）人员自查情况：我服务站现有主治医师1名
2、，执业医师1名，助理医师2明、护士3名。我服务站从未多范围注册开展执业活动；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。（四）院内交叉感染管理情况：成立有服务站内交叉感染管理领导小组，由等组成。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，
3、有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集。（七）疫情管理报告情况：我服务站建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。（八）药
4、品管理自查情况：经查我服务站从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。严格执行抗菌药物制度规定。三、存在不足一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。四、今后努力方向为贯彻市、县新农合管理工作会议精神，进一步转变行业作风，治理过度医疗行为，解决百姓关注的看病贵的热点问题，根据庆阳市治理过度医疗行为专项活动实施方案（庆卫办发20xx271号）及环县治理过度医疗行为专项活动实施方案。我院于20xx年7月3-4日，抽
5、取花费数额较大的病历102份，随机抽取处方200张，收费室随机抽取当天门诊患者收费信息50条。抽调科室主任、护士长、财务人员及医院领导班子成员共26人。就不合理诊治、不合理用药、过度检查行为及违规收费问题进行自查、自纠，现将检查情况总结如下：一、自查中发现的重点问题(一)病历中查出的问题1、住院天数与床位费，护理天数不符，多数多收一天住院及护理费。2、医嘱有I级、II级、III级护理，均收取为I级护理费。3、长期医嘱氧气吸入时间超过24小时，应按持续吸氧收费，不能按小时收取，“吸氧”下临时医嘱，加压吸氧是否需停医嘱。间断吸氧收费项目不清楚。4、重症检测与心电监测，指脉氧检测同时出现，重复收费。
6、5、医嘱换药次数与收费次数不符，多收费。6、同一病人，中医诊疗项目太多。磁热疗法无明确部位。红外线治疗按部位还是按照射时间收费，电针未下具体部位及用法，灸法按次数还是穴位，耳针有隔日更换和每3日更换。收费标准不清楚。7、医嘱重复，如，同一日左氧氟沙星100ml，静脉点滴，Qd，长期医嘱中出现两次。奥硝唑与左氧氟沙星重复下医嘱8、一天中即有静脉穿刺术，又有静脉输液费，超范围收取动静脉置管护理，如：住9天，收20天。9、新生儿暖箱及蓝光治疗均有少收现象。10、抗菌素使用时间长，有的从入院到出院。自费药超比例，出院带药超数量，辅助检查有医嘱未见报告单。12、无医嘱收取抢救费，超范围收取手术费、床位费
7、低于新标准。13、静脉输液分组加收，多收。14、有的病历病程中输血前后均无疗效评估与评价。15、输血指征不明确、放宽。16、鼻饲医嘱不清楚（医嘱20天，实收63次）。17、动静脉护理费均多。19、备皮与级护理重复收费。21、静脉高营养治疗无医嘱。（二）处方中查出的问题1、处方诊断与所开药物不相符。2、药物配伍不合理。3、重复用药且带药超过一月以上属大处方。如：诊断左胸带状疱疹。处方予吡罗喜康片100片，双氯芬酸钠缓释片40片，两者属同一类非甾体抗炎药，且用量超过一月。4、有不合理用药现象，如：诊断慢性胃炎、便秘。处方予维U颠茄铝片，可导致便秘。5、处方多处涂改未签名。（三）门诊费用1、门诊处方
8、西药次均费用62.332元，中药次均费用50.87元，单次最高费用357.5元，单次最低费用0.5元。2、收费室门诊抽取当天门诊患者收费信息50条，其次均费用127.29元，单次最高费用339.74元，单次最低费用5.2元。二、整改措施（一）、治理不合理用药问题1、落实处方点评制度，各处方用药必须做到用之有据。严格落实抗菌药物处方点评制度。2、深入推进抗菌药物临床应用专项整治活动。严格特殊使用级抗菌素品种的管理，加强对限制使用级抗菌素品种的监控，加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。3、对有明确不合理用药行为的科室和个人实行警戒谈话制度。对检查中发现的典型事件进行全院通报，对严重违规的医师实施
9、限制处方权、取消处方权、扣除绩效工资等处理。4、加大对辅助用药适应性检查的力度，重点查处滥用或无指征、使用辅助药物的行为。对严重违规使用的医师将严肃处理。三、治理不合理检查问题：1、预防过度检查行为：医技科室要提高大型医疗设备检查阳性率，临床医师严格掌握各种检查的适应症和针对性，减少过度检查，提高检查准确率，医学影像诊断与手术符合率达75%以上。科室质控小组严格把关，杜绝短时间内无指征重复检查、多项检查和盲目检查。2、与有条件的上下级医院间检验、影像结果实行互认。3、杜绝检查开单与绩效工资挂钩的行为、发现一起查处一起。四、治理治疗不规范问题：1、各科室要认真执行临床诊疗规范，严格执行首诊负责制
10、，科学合理判断病情，准确掌握住院指征，坚决杜绝小病大治等问题的发生，控制医疗费用不合理增长。3、进一步规范与落实使用贵重物品，使用高新技术，使用高值医用耗材等患者知情告知制度，加大监督检查的制度，维护患者及其家属的知情权。4、加强医疗文书书写的规范管理，严格落实病历书写基本规范和医疗核心制度，规范医疗行为。5、加强临床路径的开展和管理。要进一步扩大临床路径管理覆盖面。要建立健全临床路径管理组织机构和规章制度，严格做好临床路径的出、入径管理。6、进一步加强临床用血的管理。建立健全各项临床用血管理制度，并完善各项登记簿，严格执行临床辅助技术规范，确保临床用血的安全、规范。7、严格按照医嘱管理制度与
11、书写规范下医嘱。严格执行国家物价政策，规范收费项目标准，杜绝在医疗服务中自立项目，分解收费项目，重复计费等问题。医疗自查报告3药品器械监督局：为保障人民群众用药品有效，我们针对上级文件精神，我院特组织相关人员重点就全院药品进行了全面检查，现将具体情况汇报如下：一、加强领导、强化责任，增强质量责任意识。医院首先成立了以院长为组长、各科室主任为成员的安全管理组织，把药品安全的管理纳入医院工作重中之重。加强领导、强化责任，增强质量责任意识。医院建立、完善了一系列药品管理相关制度：医疗药品质量管理制度、医疗药品使用制度等以制度来保障医院临床工作的安全顺利开展。二、为保证购进药品的质量和使用安全，杜绝不
12、合格药品进入，本院特制订医疗药品购进管理制度。对购进的药品所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格的规定。三、为保证入库药品合法及质量，我院认真执行药品入库制度，确保药品的安全使用。四、做好日常保管工作五、为保证在库储存药品的质量，我们还组织专门人员做好药品日常管理工作。六、加强不合格药品的管理，防止不合格药品进入临床，我院特制订不良事件报告制度。我院今后药品工作的重点，切实加强医院药品安全工作，杜绝药品不良事件发生，保证广大患者的用药品安全，在今后工作中，我们打算：1、进一步加大药品安全知识的宣传力度，落实相关制度，提高医院的药品安全责任意识。2、增加医院药品安全工作日常检查、监督的频次
13、，及时排查药品安全隐患，牢固树立“安全第一”意识，服务患者不断构建人民满意的医院。xx医院20xx-12-5医疗自查报告4按照邢卫纠（20xx）20号文件要求，加强对医疗收费管理，我院领导高度重视，要求各临床及医技科室对本科室的医疗服务收费项目逐项进行自查自纠，并进行深入剖析，目前我院严格按照河北省医疗卫生服务价格收费标准执行，没有发现多收费、重复收费、分解收费、自立项目收费、自定标准收费、挂靠收费等违规收费行为。但为做到防微杜渐，我院在自查自纠阶段采取了以下措施：一、严格执行有关要求，组织各临床、医技科室医务人员认真学习和掌握医疗服务价格规范，坚持一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，杜绝人
14、为乱划价、乱收费现象。二、为更好地规范各项收费，物价监管人员定期对临床科室、重点环节的物价计量进行监督、检查。尤其是对医院生殖中心的收费价格，在参照河北省服务价格收费的同时，经常与其他医院的生殖中心对比收费价格。并积极推行“药品同级单位最低价”承诺活动，让利于患者，凡是患者发现同种规格型号的药品高于同级单位的，医院不仅退药，而且给予患者十倍的经济补偿。除药品执行同级单位最低价活动之外，我院为减轻群众医药费用负担，还执行“每月16号执行一项免费检查项目”，“周一初诊抽奖减免活动，”“B超优惠减免活动”，“对怀孕患者的免费B超检查”，通过这些减免优惠活动，让利于患者，同时也提高了医院的口碑。三、医
15、院价格监管人员在自查阶段，对住院部的费用清单制执行情况，大厅显示屏的药品、医疗服务价格公示执行情况进行了重点检查，这两项制度都能够按所要求的标准执行，保证了医院收费的透明度，接受患者监督，让病人“看明白病，花明白钱”。四、在医院收费服务自查阶段，患者对医药费用投诉除直接向价格管理人员投诉外，院领导还要求对此项目进行问卷调查、设立举报箱和举报电话，问卷调查每半月公布一次，结合患者直接投诉及问卷调查所反映的结果，对患者反映较多的人员收费行为及收费价格，价格管理人员及时进行调查及整改，并把处理结果直接通知当事人。五、为保证医院药品同级单位最低，就需加大对药品采购的监管，加大对采购人员的询价力度，真正
16、做到所采购的药品货真价实，以减少不必要的药价虚高问题。医疗收费工作关系到广大群众的切身利益，我们将进一步加强管理，建立长效机制，有效规范我院医疗服务收费和药品价格行为，增强价格收费自律意识，杜绝医疗乱收费现象，切实减轻广大患者就医负担，让病人来我院“花最少的钱治好病”，使医疗收费工作健康、有序、规范运行。医疗自查报告5我院根据涉县人民政府办公室下发关于医疗质量安全隐患排查活动月的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一）我院有健全的安全管理体系
17、，职责明确，责任到人。（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过开会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查结束后，院领导认真研究分析检查中发现的问题，找出核心问题和整改措施，然后进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。（四）护理管理方面能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组织护理人员认真学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。每年制定护士在职培训计划，包
18、括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。（五）、卫生院感染管理根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了卫生院感染控制小组。我院根据实际情况和任务要求，每年制定卫生院感染管理工作总结计划，做到组织落实、责任到人。每年召开卫生院感染管理会议，总结近期卫生院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。加强了卫生院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的卫生院感染控制和消毒隔离意识。认真开展了卫生院感染
19、控制与消毒隔离监测工作，降低了卫生院感染率，从未发生院感爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。二、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。（二）抗菌药物的
20、应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。（三）住院病历书写中还存在的问题。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。（四）我院存在的安全隐患主要是配电房设备老化，原来的配电箱是木头箱，在今年8月份失火一次，因及时发现，未造成严重后果。三、整改措施：质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设
21、，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医疗质量与安全管理手册，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办
22、法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。有关负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。4、进一步加强卫生院感染的监控。要进一步在卫生院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行卫生院各项感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大卫生院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到卫生院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥卫生院感染控制小组的
23、职责，配合院感小组积极开展工作，杜绝院感事件的漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。1、根据卫生部医务人员医德规范及实施办法的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一
24、个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记医师严格自律与诚信服务公约的内容，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。2、制定奖惩措施，保证医务人员在卫生院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。（四）满足患者心理需要，密切医患
25、关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。患者在卫生院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以
26、医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。（五）我院已经申请上级领导更换配电设备及部分老化线路。医疗自查报告6自接到开展全国医药卫生服务价格大检查的通知后，我院领导高度重视，要求各临床及医技科室对本科室的医疗服务收费项目逐项进行自查自纠，并进行深入的剖析，特别对于6月份自查发现的问题进行了专项检查，相关问题已经得到了落实与解决。目前我院严格按照x市医疗服务价格（试行）收费标准执行，没有发现多收费、重复收费、分解收费、自立项目收费、自定标准收费、挂靠收费等
27、违规收费行为。但为做到防微杜渐，我院采取了以下措施：（一）严格执行有关文件要求，组织各临床、医技科室医务人员认真学习和掌握x市医疗服务价格（试行），所有收费标准一律按二乙以下下调20%的标准执行；坚持一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，医疗服务价格采用计算机统一划价，各医技、临床科室不得划价，杜绝人为乱划价、乱收费现象。（二）成立了物价监督领导小组。为更好地规范各项收费，医院专职物价员定期对临床科室、重点环节的物价计量进行监督、检察；同时，为使小组成员了解和掌握有关物价、计量的法律、法规和规定，医院还对小组成员进行了专门的培训。（三）为增加收费透明度，医院在门诊大厅制作了医疗服务价格公示栏，
28、添置了价格流动显示屏，接受患者监督；医用材料价格一律按规定程序上报物价部门批准后，按规定的加价率加价执行；认真建立健全医疗费用“一日清单”制度，让病人“看明白病，花明白钱”。（四）规范药品购销和使用工作1.我院药品采购完全在有相应资质的医药公司采购，并由投资人亲自参与采购，控制了药品购销过程的不正当行为，真正做到所采购的药品货真价实，完全杜绝了药价虚高问题。2.在药品购销过程中，严格按照x省卫生厅挂网价格标准执行，并根据国家相关药品降价文件及时调整药品价格。3.执行抗菌药物临床应用指导原则，结合我院抗菌药物应用指南和管理办法，坚持落实临床用药“双十”制度和抗菌药物出入及消耗登记制度，每月将销售
29、量居前10位的抗菌药物进行统计上报，对全院医生开药量进行排名；建立健全临床药师评价病历制度和临床药师查房制度等，每月底药房组织临床药师对门诊、住院处方进行检查，坚决禁止大处方和滥用抗菌药物的现象，做到以制度管事、用制度管人，杜绝滥用抗生素增加病人的经济负担。费，按规定程序上报审核后，于规定的加价率范围内执行，在未经批准前一律不准自行收费。5.逐步调整用药结构，提高国产、有效、低价药品的用药比重，降低进口、高价药品的用药比重，以控制过高的药品费用，减轻了患者的经济负担。（五）实行单病种最高限价，有效控制各类医药费用。医院专门成立了以院长任组长的单病种限价管理领导小组，制定并印发了单病种限价管理办
30、法，组织相关科室根据本科室专业特点，确定了慢性扁桃体炎、骨性关节炎、胆囊结石伴胆囊炎等11种具有代表性的、以现代医疗技术能够达到诊断明确、技术成熟、疗效确切、极少发生并发症（病）的常见病、多发病实行最高限价管理，缩短了患者术前住院时间和平均住院时间，有效地降低了医疗成本，缓解了群众“看病难、看病贵”问题。（六）加强行政管理和监督。建立健全投诉接待制度，设立举报箱、意见簿和举报电话，并把处理结果及时通知当事人；财务科、监察室不定期到各科室巡查，并和护理部一起每季度组织各病房护士长进行交叉检查，发现问题及时解决；同时医院下发了医疗服务乱收费责任追究制度（试行），对于乱收费的现象，医院将根据此制度追
31、究相关责任科室及人员的责任。医疗收费工作关系到广大群众的切身利益，我们将进一步加强管理，建立长效工作机制，严格按照x市医疗服务价格（试行）规定的收费级别计费，有效规范我院的医疗服务收费和药品价格行为，增强价格收费自律意识，杜绝医疗乱收费现象，切实减轻广大患者就医负担，使医疗收费工作健康、有序、规范运行。医疗自查报告7为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合县卫计局对我院医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整改措施陈述如下：一、存在问题：1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，PDCA在医疗质量
32、管理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充分体现数据变化。2、消防工作有待进一步加强消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期检查，检查后未及时记录在案，消防知识消防意识有待于进一步提高。3、医疗质量管理有待于进一步强化（1）、核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部份人员对核心制度掌握和理解不够，不能熟记核心制度。（2）、手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训欠缺，对急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。（3）、医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。（4）、对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关人员急救技能较差。（5）、未建立高风险诊疗
33、项目目录，对本院高风险项目认识不足。对从事高风险项目的从业人员未进行授权。（1）、手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七步洗手法掌握不牢，手卫生宣传图少。（2）、院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的风险评估不完善。（3）、实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有职业暴露风险，对职业暴露随访认识不到位。5、临床药事管理仍需要进一步加强（1）、毒麻药品管理工作有待提高。毒麻药处方不规范，未按规定登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处安全设施欠缺。（2）、抗生素使用不合理现象比较明显，无抗菌素分级使用目录；无医生培训、考核记录，无医生抗菌药分级使用授权，围手术期预防，使用抗菌
34、药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。（3）、有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合理用药点评能力较低。6、辅助检查及实验室检查（1）、实验室检查项目不能完全满足危急性况下的诊断所需。（2）、实验室内质量控制项目不全（3）、做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意答案认可。二、整改措施1、建立健全规章制度，加强医院管理健全制度强化责任，认真落实各级查房制度，报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实（1）、加强卫生监督检查力度，切实改
35、善患者就医环境。（2）、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。（3）、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不定期对科室人员进行抽问式检查。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。（4）、加强病案质量的管理要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。3、进一步加强抗菌药物的使用管理（1）、根据卫
36、生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对医生设置处方权限，保证制度的落实。保证合理使用抗菌药。（2）、严格按照毒麻药品管理办法加强毒麻药品管理，药事管理委员会不定期对毒麻药品管理进行检查。（3）、强化药事管理委员会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，严格执行医疗机构药事管理暂行条例，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医疗材料等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。4、满足患者心理需要，密切医患
37、关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。医疗自查报告8根据xxx市卫计委关于转发xx市人民政府办公室关于进一步规范全市医疗废物集中处置工作的紧急通知做好医疗废物监督管理工作的通知文件指示，我院于20xx年4月1日至15日组织人员进行了医疗废物规范化管理的培训学习及自查工作，现将具体工作总结汇报如下：一、加强领导、高度重视医疗废物的管理工作接到市卫计委通知，我院立
38、即召集相关职能科室，召开紧急会议，传达了市卫计委会议精神，分析了医疗废物处置存在问题，明确各职能科室、临床科室及医技科室在医疗废物规范化管理的职责及责任，依照医疗废物管理条例、医疗废物管理办法及传染病防治法等法律法规，继续做好我院医疗废物规范化管理工作，并进一步部署了我院医疗废物规范化管理的工作重点。于4月11日召开全院医疗废物规范化管理专题培训会议。全院临床科室、医技科室及保洁人员参加了会议及学习培训。二、完善制度流程，明确职责、强化责任，抓好落实感染管理科起草修订了xxx医院医疗废物管理办法20xx版，完善了医疗废物及特殊生活垃圾（玻璃瓶、输液袋或瓶等）的处置流程。总务科负责医疗废物的日常
39、管理，感染管理科负责医疗废物管理的培训、指导和监督检查。护理部负责临床科室和设有护士长的医技、门诊科室医疗废物的管理，医务科、门诊部负责未设护士长的医技及门诊科室医疗废物的管理，其它职能科室参与协助做好医疗废物的管理。科室护士长（未设护士长的科室科主任）为科室医疗废物管理第一责任人，进一步增强责任意识，强化职责，抓好落实，以高度的责任心做好医疗废物的分类收集。三、切实开展医疗废物集中处置自查工作（一）、自查是否正确分类收集。（二）自查医疗废物交接收集转运是否规范1.科内医疗废物由护士或医务人员亲自与总务科医疗废物收集专人交接，并做好登记，登记内容包括来源、种类、重量、数量、去向及经办人等。2.
40、特殊管理的生活垃圾包括各种玻璃瓶、一次性塑料输液袋或瓶等由护士或医务人员亲自与总务科收集专人交接，并做好登记，登记内容包括来源、种类、重量、数量、去向及经办人等。3.暂存间与医疗垃圾处置中心的交接，依照危险废物转移联单制度填写，转移联单资料至少保存3年4.运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。收集转运医疗废弃物时，必须按照指定的路线转运。5.运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。6.运送结束，及时清洁消毒运送工具。7.转运人员运送时做好个人防护，佩戴手套、口罩等个人防护用品，工作结束及时做手卫生。8.加强管理，细化责任，严禁医疗废物在收集转运过程中流
41、失。四、自查医疗废物暂存处置（一）、自查医疗废物暂存间设施是否规范严格按照医疗废物管理条例的要求设置医疗废物暂存间，设置明显的警示标识，配备防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。按规定定期对医疗废物暂时贮存设施、设备进行定期消毒和清洁，确保暂存场所符合要求。严禁私自变卖，切实保障公共卫生，消除安全隐患。（二）、医疗废物暂存间管理1.设立专人管理，采取严密的封闭措施。不得露天存放医疗废物。2.设置明显的警示标识和及禁烟、禁饮食标识。3.防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。4.严禁将医疗废物存放在生活垃圾存放场所，或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。5.医疗废物日产日清，最
42、多存放不超过2天。五、做好医疗废物知识及职业安全防护的培训工作1.对全体工作人员进行培训，提高其对医疗废物管理工作的认识。2.从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行系统培训，并配备必要的防护用品，定期健康检查。必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到损害。六、培训学习医疗废物流失等意外事故时的应急措施禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物。一旦发生医疗废物流失等意外事故时，采取以下应急措施：2.组织人员进行现场处理。3.对造成污染的区域进行处理。4.工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。5.根据事故情况进行上报。特此报告。医疗自查报告9根据20xx年12月郑州市下
43、发的郑州市一级医院“三好一满意”活动考核评价细则的要求，结合我院工作实际，医务科积极开展了自查自纠，重点查找在医疗质量、医疗服务等方面存在问题，并认真分析原因，加强整改，促进提高。现将自查情况汇报如下：一、认真落实各项医疗核心制度，开展医疗质量管理与控制工作，保证医疗服务的安全性和有效性。医务科深入科室，现场提问首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实情况。二、为了达到医疗质量安全管理与持续性改进，我院成立的“医疗质量管理委员会”，委员会制订医疗质量管理与控制方案，医务科每周下科室抽查运行病历，病案室每月查看归档病历，进行病历内涵
44、的.查看，查看会诊到达时间及会诊内容的填写等，对查出的问题，医务科及时与科室主任及相关人员进行沟通，每月下发“督导反馈”，要求及时整改。督促各科室严格落实病历书写基本规范和手术安全核对制度等，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。为促进医疗质量进一步提高，保障医疗安全，提高医务人员专业素质，医务科每月进行一次以上院内培训，每季度进行一次三基等业务考试，巩固和提高了医务人员的理论知识。三、落实患者安全目标，妥善处理医疗安全不良事件，医务科统一收集、核查医疗安全事件，制订了防范预案和处理程序，对全体员工进行了培训和教育。建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，制订了“危急值”
45、报告制度和处置流程，制订了手术患者术前制度，制订了手术安全核查与风险评估制度等。四、加强重点科室的管理。现场对急诊科所有人员进行心肺复苏考试，对绿色通道执行情况及急会诊落实情况进行模拟训练等。五、自查中存在问题：1、个别人员对核心制度掌握不到位；2、医技科室抢救设备、药品准备不充足；3、个别科室会议意见过于简单，字迹潦草，有缺签名现象；4、我院未实施临床路径。医疗自查报告10加大监管力度等日常工作，切实把这项解决农民“病有所医”“因病致贫”和“有病贵”“看病难”为进一步加强新型农村合作医疗基金运行管理规范定点医疗机构服务行业行为，提高补偿效益和的重大举措和造福广大农民的大事要抓紧抓实抓好全力推
46、进新农村合作医疗工作在我院健康稳固持续发展，根据20xx年责任目标要求新农合自查工作情况如下：一、工作开展情况1、坚持以病人为中心的服务准则，严格执行新农合的药品目录合理规范用药。2、参合农民就诊时确认身份后，使用新农合专用处方并认真填写新农合医疗证和门诊登记，严格控制开大处方，不超标收费，在补偿账本上亲自签字及按手印，以防冒领资金。3、在药品上严禁假药，过期药品及劣质药品，药品必须经过正规渠道进取。4、新型农村合作医疗基金公示情况，为了进一步加强和规范，新农合医疗制度，在公开，公平，公正的原则下，增加新型农村合作医疗基金使用情况，把新农合每月补偿公示工作做好，并做好门诊登记。二、存在的问题有
47、的群众对新型农村合作医疗政策宣传力度不够，对新的优惠政策了解不够，还有极少部分人没有参与进来，我们今后要在这方面一定加大宣传力度，做到“家喻户晓，人人皆知”参加的农民继续参加农合，未参加的应积极参与进来。部分医务人员还不能完全掌握新型农村合作医疗的相关政策，及相关操作。需进一步加强学习。医务人员电脑录入业务不熟悉。及时录入不够完善。三、未来工作总结计划1、在以后工作中，严格按照有关文件要求审处方报销费用。2、加强本辖区内定点医疗机构门诊病人的处方和减免情况进行入户核实力度。3、加强管理人员和经办人员的能力有待进一步提高，管理人员和经办人员对新型农村合作医疗政策及业务知识加大宣传力度。4、加强对
48、医务人员的业务培训，指导医务人员做好处方、病历、门诊日志、台账等资料的填写等工作。通过自查自纠的工作，看到在新农合工作中存在的问题和不足，并加以改正，进一步加大新农合工作的督察力度，审核力度，确保新型农村合作医疗资金安全，促进我院新农合的健康发展。为确保广大参保农民享受较好的基本医疗服务，今后本院院将按照有关规定，做好定点医疗机构的管理工作。对内进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，真正做到“以病人为中心，以质量为核心”，圆满完成参保农民的医疗服务工作。医疗自查报告11为贯彻落实区卫计委、区纠风办武昌区卫计委关于印发武昌区医疗机构过度医疗专项整治活动实施方案的通知武昌卫计20xx11号文件精神，以提高我院医务人员服务素质，提升