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1、第四章第三第四章第三节踝及足部筋踝及足部筋伤踝管综合征踝管综合征一 概述 又称跖管综合征、跗管综合征或足神经卡压综合征 由Kock(1962年)首先报道 指胫后神经和血管在踝管内受压所引起的一组以足底阵发性麻木和疼痛为主要特点的临床症候群 本病属中医学“痹证”范畴 中医认为本病的病机主要为跌仆闪挫、经筋受损，或寒湿外袭、流注经筋。二二 应用应用 解解 剖剖踝管的位置踝关节内侧,是小腿后 面与足底深部蜂窝组织间的骨纤维管道,长22.5cm踝管的壁：浅面：为跨于足内踝和跟骨结 节之 间的 屈肌支持带 （分裂韧带）深部：为跟骨、距骨和关节囊。踝管内组织（由前外向后内）胫后肌腱 趾长屈肌腱 拇长屈肌腱
2、 胫后神经 胫后动、静脉 胫神经在出踝管时分为：足底内侧神经 足底外侧神经两终支入足底：肌支支配诸肌 皮支分布于足底的皮肤。三三 病病 因因 (一)踝管容积变小:内踝、距骨、跟骨骨折及踝关节!距骨下 关节脱臼造成的骨性突出及其并发的水肿及瘢痕；大骨节病致跟骨、距骨及胫骨远端增生和囊性变，关节边缘骨质增生、骨刺形成；距跟骨融合症的骨膨隆；足部畸形扁平足、跟骨外 翻、距骨向内塌陷及旋转等，可导致踝管变形、容积减小，使胫神经受压；医源性损伤手术后遗症、外固定钉安置不当等。病 因(二)踝管内组织异常 神经节病变、神经鞘瘤、纤维瘤；趾长屈肌低位肌腹、足母展肌肥大；风湿关节炎所致胫后肌腱、拇长屈肌、趾长屈
3、肌腱鞘炎；胫后静脉瘤、脂肪癌等。病 因(三)内分泌因素 AJbektsson报道10例均为女性，踝关节正侧位片未见异常，术中亦未见占位性病变，因而推测可能与内分泌有关。四 诊 断(一)、临床表现 早期：行走、久站或劳累后，内踝下方有不适感，局部压痛；中期上述症状可反复发作并加重，休息时亦疼痛，夜间加剧，乃至烧灼痛和足底感觉减退。晚期上述症状明显加剧外，出现神经营养性改变：足趾皮肤干燥、发凉，不出汗，脱毛与足部肌肉萎缩（主要为小趾展肌和第1、2趾骨间肌）等。(二)、检查 1、神经干叩击试验叩击或重压内踝后面胫后神经，出现疼痛及麻木感觉为阳性。2、止血带试验阳性 3、足背屈外翻试验阳性 4、Val
4、liiex征阳性：踝管附近可触及梭形肿块，触之明显疼痛并 向足底放射。(三)、辅助检查 X线、CT、MRI等影像检查,部分病例可提示骨质增生、类风湿关节炎、跟骨内侧骨赘形成。肌电图：小趾展肌显示纤颤电位；神经传导可出现不正常潜伏期或传导阻滞。五五 治治 疗疗(一)、保守治疗1、手法治疗：在内踝后推揉按摩，达到行气活血，疏通经络，加速局部血液循环，促进炎症吸收，降低踝管内压力，从而改变和消除临床症状，对急性期就诊患者疗效尤为显著。2、封闭疗法 用复方当归注射液2mL或泼尼松12.5mg加1%普鲁卡因3mL行踝管内注射，每周12次，23周为1个疗程。可加局部理疗、按摩等。3、中药外治疗法 本病病变
5、位置表浅，采用活血化瘀、通络止痛之中药外敷或熏洗能直接用于病变部位，改善局部微循环，而获得较好的疗效。（二）手术治疗 1 踝管切开松解术：能有效地解除神经周围的纤维瘢痕和各种机械性压迫。改善神经局部血运,降低神经内压,疗效迅速,临床多用此法治疗踝管综合征,效果显著（有条件可应用显微外科手术）。如有血管受压征象者,尚可对胫后动脉行松解减压术。苏剑等用改进手术方法,将分裂韧带行Z字形切断，既达到了踝管减压的目的，又保留了分裂韧带。2 小针刀疗法 小针刀疗法既有针灸疏通经络气血镇痛的功能,又有闭合手术之功效,比神经松解术创伤小。小针刀可将粘连筋束、纤维组织彻底松解，疏通经络气血，重建局部血液循环，使
6、炎性物质及有害代谢产物得以清除，而使病症痊愈。跟痛症一 概述 跟痛症是足跟部周围疼痛病的总称。属祖国医学“痹证”范畴 因年老肝肾亏虚,筋骨失养,复感风寒湿邪或因慢性损伤,伤及筋骨,导致气血瘀滞,痰淤内阻,其病程缠绵,久病伤肾人络,入侵于骨,致跟骨关节活动受损而成。同义名：跖筋膜炎、足跟痛等二 应用解剖 跟骨结节外侧是趾展小肌、趾短屈肌的起点;结节内侧是屈趾短肌、跖筋膜的起点；跖筋膜是很厚的筋膜 ,到足前方变宽，并分五束,并被横向的纤维串连与各趾连在一起。其深部为外跖神经、动脉。胫神经进入足部后分为内跖神经、外跖神经。内跖神经走向跟骨脂肪垫内。外跖神经分浅枝与深枝,支配小趾展肌，此神 常在拇展肌
7、深筋膜与跖方肌内侧头内下缘之间受到卡压。跟骨骨刺也可压迫内跖、外跖神经之分枝，慢性刺激导致跖筋膜炎，造成顽固性跟痛。三 病因1：外伤学说：Vasavada称在CT片上可见到应力骨折2：足跟内高压：Massab认为跟骨痛是由于血液动力学有密切关系,在足跟受损伤时引起无菌性炎症,骨内静脉回流障碍,瘀血、缺氧、间质水肿而致骨内压增高引起疼痛。他报告用跟骨钻孔术减压治疗有效。3：神经根卡压：Przuluki指出趾展小肌之支配神经枝周围纤维化(外跖神经的一枝)是促成跟痛的原因。即由于内跖、外跖神经枝受到周围软组织慢性炎症的卡压造成症状。故常将跖筋膜炎作为足跟痛的病名4 老化退变：Prichasub称中年
8、后体重增加,导致足跟部软组织纤维化,退行性变,与平跖足也有关。5 骨刺：Mann认为是跟骨结节前淘的骨刺形成后的慢性刺激,在跟骨刺切除时亦间接缓解了神经枝的压迫。6足的异常结构：如外翻足可产生跟骨内侧结节的牵扯引起疼痛,平跖也是原因之一7某些疾病：痛风、类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮综合征、周围神经炎!腰椎间盘后凸症等。8 炎症：跟骨的滑囊炎、腱膜炎、肌腱炎、骨膜炎等。炎症组织卡压刺激了外跖神经枝是产生足跟痛的原固较有理,如松解跖筋膜可获得疗效9 骨质疏松症：关系密切。跟 骨 周 围 的 痛 症四 临床症状 病史缓起,通常无急性外伤史疼痛在跟骨内侧结节处足跟底部痛,早晨痛!运动量加大或跑跳时加
9、重痛。检查时部无肿胀,压痛多在足跟底部,跟骨侧位片可见跟骨刺,些人有跟痛但无骨刺患者诉疼痛呈灼痛状,未经治疗者渐加重,尤其在负重或走楼梯后在运动员可发生于跳!后,多不能再跑!跳一些患者局部有肿胀及压痛体征:压痛点局限在跟骨内侧结节,沿跖筋膜的中央及侧部也有压痛,负重时加剧在被动牵扯跖筋膜时可加重状,跖筋膜很紧张及增厚五 鉴别诊断1：跟骨囊肿 摄线片可除外。2：跟骨的应力骨折 压痛在跟骨体部后方,线片及冠状位可除外。3：跖管综合征 灼痛可放射至足趾跖面,合井灼性神经痛、感觉过敏、运动及感觉障碍。4：全身性疾病 如全身性狼疮、痛风、强直性脊柱炎等,可作血液生化检查除外。5：老年人灼性跟痛 多因足血
10、供不足。6：高弓足 足跟过度旋前,足纵弓加高。六 治疗（一）非手术治疗1 休息：停止运动,减轻运动或减缓运动速度2理疗:超声：光疗3 冲击波：体外震波碎石机于20世纪90年代初开始用于治疗跟痛症,总的有效率达80%以上,满意率达60%。4 局部封闭：痛点阻滞治疗中医药疗法:补肾健骨方;骨科外洗2号方熏泡;小针刀治疗;穴位治疗:如:阿是穴隔姜灸治疗6 药物:口服非甾类抗炎镇痛药：散利痛、优布芬、芬必得等。（二）手术治疗:1 跖腱膜切断与跟骨骨刺切除:2 跟骨钻孔减压：3 胫后神经跟骨内侧支切断：沿胫骨内缘与跟腱之间行35长纵向切口,其下端平内踝下方1cm切开皮肤皮下组织,显露胫后血管神经束,在拇长屈肌与趾长屈肌间分离出胫后神经跟骨内侧支,并沿其走行分离至其进入跟骨处将其进入跟骨处切断,并切除1cm。4 跖管综合征者 打开跖管,有利于松解至展趾小肌 的神经枝。（1）足的异常结构宜矫正；（2）跟骨内侧结节切除；（3）放松神经卡压。谢谢观赏！2020/11/523