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1、血流动力学监测进展血流动力学监测进展浙江省立同德医院ICU陈扬波HistoryofMonitoringn n1960s:golden age of vasopressors1960s:golden age of vasopressors Pressure arterial line&CVPn n1970s:golden age of inotropes1970s:golden age of inotropes Cardiac output,PA cathetern n1980s:1980s:SvO2,relative balance between oxygen supply and dema
2、ndn n1990s till now:1990s till now:Better understanding of tissue oxygenation,right ventricular function Functional monitoring,PiCCO,continuous CO Less invasive,TEE血流动力学监测是临床危重病急救的重要内容之一，血流动力学监测是临床危重病急救的重要内容之一，是大手术和抢救危重病员不可缺少的手段。是大手术和抢救危重病员不可缺少的手段。n n无创伤性血流动力学监测无创伤性血流动力学监测（noninvasivehemodynamicnoni
3、nvasivehemodynamicmonitoringmonitoring）n n创伤性血流动力学监测创伤性血流动力学监测（invasivehemodynamicinvasivehemodynamicmonitoringmonitoring）一、无创血流动力学监测n n（一）心阻抗血流图（一）心阻抗血流图（Impedance cardiogram,ICGImpedance cardiogram,ICG）n n（二）超声心动图（二）超声心动图（ultrasonic cardiogram,ultrasonic cardiogram,echocardiogram,UCG echocardiogra
4、m,UCG）n n（三）多普勒心排血量监测三）多普勒心排血量监测n n（四）二氧化碳无创心排血量测定（四）二氧化碳无创心排血量测定（一）心阻抗血流图n n其基本原理是欧姆定律其基本原理是欧姆定律(电阻电阻=电压电压/电流电流)。n1966年Kubicek采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化,推导出著名的Kubicek 公式。n1981年年SramekSramek提出胸腔是锥台型，因此改良了提出胸腔是锥台型，因此改良了Kubicek Kubicek 公式，应用公式，应用8 8只电极分别安置在颈根部和只电极分别安置在颈根部和剑突水平，测量心动周期胸部电阻抗的变化来测剑突水平，测量心动周期胸部电阻抗的变化
5、来测定左心室收缩时间（定左心室收缩时间（systolic time systolic time interval,STI)interval,STI)和计算每搏量和计算每搏量,通过微处理机，自通过微处理机，自动计算动计算CO,CO,并并演算出一系列心功能参数。演算出一系列心功能参数。SV=(VeptTZ/sec)/ZoFigure:ApplicationofelectrodesinimpedancecardiographyImpedancecardiography(ICG)isasafe,non-invasivemethodtomeasureapatientshemodynamicstatus.
6、TheICGwaveformisgeneratedbythoracicelectricalbioimpedance(TEB)technology,whichmeasuresthelevelofchangeinimpedanceinthethoracicfluid.Foursmallsensorssendandreceivealowamplitudeelectricalcurrentthroughthethoraxtodetectthelevelofchangeinresistanceinthethoracicfluid.Witheachcardiaccycle,fluidlevelschang
7、e,whichaffectstheimpedancetotheelectricalsignaltransmittedbythesensors.ThetechnologybehindICGFigure7:Variationofventricular,aorticandatrialpressure,aorticflow,thoracicimpedancechangeandfistderivativeofimpedance(dz/dt)asafunctionoftime(t).ECGandphonocardiogramtakensimultaneouslyisalsoshown.Thecurvede
8、pictsthecardiacevents/performance.BOpeningoftheAorticValve,XClosureoftheAorticValve,Yclosureofpulmonaryvalve,Omitralvalveopening/rapidventricularfilling,B-XVentricularEjectionTime(VET),CMaximaldeflectionofdz/dt(PeakFlow),B-CslopeAccelerationContractilityIndex,AAtrialSystole,QStartofventriculardepola
9、rizationPhilipsImpedanceCardiography(ICG)continuouslymeasureshemodynamicparameterswithouttheassociatedrisksoftraditionalinvasivemethods.ThePhilipsICGmeasurementisidealforhemodynamicevaluationofadultpatientsin:nEmergencydepartmentsnStep-downunitsnSpecialprocedureUsingICGfortheappropriatepatientpopula
10、tionTheICGmeasurementisdesignedforassessmentofmostadultpatientsheight122-229cm(4-76)andweight30-159kg(67-350lb)butmaydemonstratereducedaccuracywhenpatientspresentwiththefollowingconditionsoranomalies:nAorticvalveregurgitationnMinuteventilationsensorfunctionpacemakersnConnectiontoacardiopulmonarybypa
11、ssmachinenSustainedarrhythmiasnConnectiontoanintra-aorticballoonpumporchesttubesConnectiontoarespiratoryventilatornCongenitalheartdefectsnPericardialeffusionnSeverehypertension(MAP130mmHg)nSepticshocknSevereanemian nICGICG是一项无创伤性的方法，操作简单、是一项无创伤性的方法，操作简单、费用低、费用低、安全。安全。可动态连续监测可动态连续监测COCO及与其有关的血流动力学参数，
12、最新研及与其有关的血流动力学参数，最新研制的阻抗血流图仪能显示和打印制的阻抗血流图仪能显示和打印1616个测定和计算参数及心个测定和计算参数及心功能诊断和治疗图。功能诊断和治疗图。n n ICG ICG 由于其抗干扰能力差由于其抗干扰能力差,易受病人呼吸、心律失常及易受病人呼吸、心律失常及手术操作等的干扰手术操作等的干扰,尤其是不能鉴别异常结果是由于病人尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起的病情变化引起,还是由于机器本身的因素所致还是由于机器本身的因素所致,其绝对值其绝对值有时变化较大有时变化较大,故在一定程度上限制了其在临床上的广泛故在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用。使用。（
13、二）超声心动图超声心动图是指利用超声波回声反射的形式记录心脏超声心动图是指利用超声波回声反射的形式记录心脏信息的检查方法，通过观察心脏和大血管的结构和动态变信息的检查方法，通过观察心脏和大血管的结构和动态变化，了解心房、心室收缩及舒张情况与瓣膜关闭、开放的化，了解心房、心室收缩及舒张情况与瓣膜关闭、开放的规律为临床诊断提供信息和有关资料，对某些心脏疾病诊规律为临床诊断提供信息和有关资料，对某些心脏疾病诊断的准确性较高，还能测量主动脉及各瓣膜口的直径，而断的准确性较高，还能测量主动脉及各瓣膜口的直径，而且对病人无痛苦，因此是当前心血管疾病和血流动力学重且对病人无痛苦，因此是当前心血管疾病和血流动
14、力学重要的诊断检查方法。要的诊断检查方法。Echocardiography:SeeingwithSoundEchocardiogram临床上有临床上有MM型超声心动图、二维超声心动图及型超声心动图、二维超声心动图及多普勒超声心动图及经食管超声心动图。可监测多普勒超声心动图及经食管超声心动图。可监测每搏输出量，左室射血分数（每搏输出量，左室射血分数（EFEF）、）、左室周径向左室周径向心缩短速率（心缩短速率（VCFVCF）、）、舒张末期面积（舒张末期面积（EDAEDA）、）、心室壁运动异常（心室壁运动异常（RWMARWMA）等。等。n ntransthoracic transthoracic e
15、chocardiogram,TTEechocardiogram,TTEn ntransesophageal transesophageal echocardiogram,TEEechocardiogram,TEEEchocardiogramAnechocardiogramisatestinwhichultrasoundisusedtoexaminetheheart.Echocardiogramscanevaluate:nthepresenceofanyabnormalfluidcollectioninthesacaroundtheheart(pericardium).nthechambersi
16、ze,thicknessoftheheartmusclewallandhowwellitisfunctioning.nthefunctionoftheheartvalves-whethertheyareobstructingbloodfloworleaking.nanyabnormalconnectionsbetweenchambersandvesselsthatmayexistincongenitalheartdisease.nwallmotionabnormalitiesthatoccurwhentheheartmuscleisnotreceivingenoughblood.nthepre
17、senceofaneurysms,clots,tumors,vegetations(bacterialgrowths)onthevalves.（三）多普勒心排血量监测n n所谓多普勒原理是指声源与接收器之间的相对所谓多普勒原理是指声源与接收器之间的相对运动而引起接收频率与发射频率之间的差别。运动而引起接收频率与发射频率之间的差别。n n多普勒心排血量监测正是利用这一原理，多普勒心排血量监测正是利用这一原理，根据已知频率超声波的反射频率，测定红细胞移动的速度来推算主动脉血流以及主动脉血流以及COCO。n n CO=Vavg CO=Vavg Area ao Area ao Tei Tei HRHR
18、area aoarea ao升主动脉横截面的面积值升主动脉横截面的面积值 HR HR心率心率 Vavg Vavg每搏的平均流速每搏的平均流速 Tei Tei射血时间射血时间n由于降主动脉的血流量是CO 的70%(降主动脉血流与CO 的相关系数是0.92),故其计算公式也为:CO=降主动脉血流量降主动脉的横截面积70%n多数研究结果显示它与热稀释法高度相关。多普勒超声技术测量左心室充盈期舒张末面积直接与每搏容量指数相关,可作为前负荷的定量指标。BothSVandCOcanbereliablydeterminedfromthespectralflowprofileasaproductoftheve
19、locitytimeintegral(vti)andtheflowcrosssectionalarea(CSA),and,forCO,timesheartrate(HR).Thismethodhasbeeninuseforover20yearsinclinicalpracticeandisprobablyconsideredtheclinicalhaemodynamicgoldstandard.多普勒超声技术操作水平要求高,多种因素影响可造成误差,操作者及结果分析者要有超声检查技术、图形分析基本理论知识、心血管疾病知识,而且要经过严格培训才能避免错误。此外设备、检查费用昂贵,所以此技术尚未推广
20、。（四）二氧化碳无创心排血量测定n n二氧化碳无创心排血量测定是利用二氧化碳弥散能力强的特点，以CO2作为指示剂，根据Fick原理来测定心排血量，其测定方法很多，常用的方法有平衡法、指数法、单次或多次法、三次呼吸法及不测定PvCO2的测定方法。不管采用何种方法，其计算心输出量的基本公式如下：n nCO=VCO2/(CvCO2CaCO2)基本原理：Fick原理由Fick于1870年首先提出，该原理源自于质量守恒定律，即利用氧为指示剂测量CO，因为肺氧摄取率及含量较易测得。公式如下。CO=VO2/(CaO2CvO2)式中：VO2为氧消耗，CaO2为动脉血氧含量，CvO2为混合静脉血氧含量。用二氧化
21、碳(CO2)代替O2则形成了间接Fick公式。CO=VCO2/(CvCO2CaCO2)式中：VCO2代表CO2的清除，即呼气与吸气CO2含量差；CvCO2为混合静脉血CO2含量；CaCO2为动脉血CO2含量，可从动脉血气分析或潮气末二氧化碳含量(ETCO2)得出。健康人肺泡CO2含量近似于动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。通过无创技术很难获得CvCO2，而部分重复呼吸技术可避免直接测量CvCO2，即与呼吸机管路相连的重复呼吸环为150ml的死腔，当呼吸环内的气体与肺泡及肺毛细血管达到平衡状态时，则可测出环路内CO2含量，假设在整个重复呼吸过程中混合静脉的CO2浓度无显著变化，则间接Fick公式
22、中CvCO2可以被约掉，进而通过环路中CO2含量计算出CO，平均34min测定1次。优缺点：优点为自动、无创、连续地监测CO(平均4min测定1次)；舒适，活动不受限；VCO2、PaCO2、ETCO2均较易测出。缺点为不能应用于非插管的患者；不能测出肺内分流；长时间测量将使PaCO2轻度升高；假设PaCO2和潮气末二氧化碳分压(PETCO2)相等；高通气量会影响精确度。局限性：动、静脉CO2的差值约为6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，PaCO2测值若产生很小误差将导致较大的CO误差；当PaCO2>30 mm Hg时，CO2-血红蛋白(Hb)解离曲线呈线性关系4，如果患
23、者处于高通气状态(PaCO2<30 mm Hg)，所测数据则不可信；呼吸机设定条件变化会导致死腔及通气/血流比值的改变，也会影响CO的计算值。重复呼吸技术针对以上几个方面均作了校准。近年来研究证实，这项技术更适用于正常至较低CO行机械通气的危重患者。该监护仪由美国Novametrix Medical Systems研制而成，并被逐步应用于ICU机械通气危重患者的监护。应用现状：对呼出气体CO2浓度分析可反映呼吸死腔的大小及气体交换的有效性。Fletcher等6提出，对呼气CO2波形的定量分析能反映气体交换的有效性及与通气/血流比例的关系。在肺表面活性物质缺乏的急性呼吸窘迫综合征(ARDS
24、)动物模型中，呼气CO2波形的第三段斜率不仅能反映功能残气量(FRC)7，还能区分健康个体与ARDS个体8。对CO2呼气图的分析能精确反映心血管系统信息，尤其是呼气CO2浓度及呼气容量，反映CO的校准系数是0.94。1956年Collier首先提出应用部分CO2重复呼吸技术可精确测得CvCO2，其精确性大大依赖于足够的“平衡”时间，即在这段时间内重复呼吸管道、气道、肺泡及肺毛细血管处的CO2达到平衡，至少需20 s。Gedeon等9研究表明，在动物实验中利用该技术进行30 s重复呼吸所得CO与热稀释法的相关系数为0.83，但若重复呼吸时间较长，则预示着气体交换与心血管功
25、能的异常。随后，Neviere等10将该技术应用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，其与热稀释法的相关系数为0.92。虽然生理死腔很难测得，但Fletcher等11认为，肺血流的显著改变是肺泡死腔增加的标志，且CO2波形第三段斜率无相应变化。另一项研究发现，肺泡死腔与潮气量(VT)比值与PaO2及肺泡灌注成反比。总之，重复呼吸技术提供了连续而瞬时的CO信息而无需动脉血气分析标定。但在肺损伤及血流动力学极不稳定状态下，该技术的精确性尚需进一步临床证实。CO2 部分重吸收法监测(NICO)n n 美国美国NovametrixNovametrix公司研制的公司研制的CO2 CO2 部分重吸收法监测部
26、分重吸收法监测(NICO)(NICO)采用的采用的Fick Fick 原理对心输出量进行监测。最终心输出原理对心输出量进行监测。最终心输出量由量由CO2 CO2 产生量和呼末产生量和呼末CO2 CO2 与动脉与动脉CO2 CO2 含量之间的比例常数含量之间的比例常数求得。求得。NICO无创心肺功能监测仪无创心肺功能监测仪NICO心肺功能管理系统为美国伟康公司（RespironicsNovametrixInc.）生产，采用经典的Fick部分CO2重复呼吸原理，通过CAPNOSTAT主流式CO2传感器，无创、连续、精确、实时地监测心排出量（C.O.），并同时显示12个心功能参数、30个呼吸力学参数
27、和20余个可自行选择的参数趋势图，更专业地指导临床进行液体治疗、帮助机械通气参数的调节及对撤机的管理。同时，NICO心肺功能管理系统可储存一个或多个病人共72小时的监测数据，并直接下载、输出可自行修改的中文报告CO2 部分重吸收法监测(NICO)n n通过大量的动物实验及临床实践证实通过大量的动物实验及临床实践证实,NICONICO与温度稀释法与温度稀释法有良好的相关关系。有良好的相关关系。n n但但NielssonNielsson等将等将NICO NICO 监测系统和热稀释法测量心输出量监测系统和热稀释法测量心输出量进行研究发现进行研究发现,两者之间缺乏一致性两者之间缺乏一致性,他们认为他们
28、认为NICO NICO 监监测的是有通气部分的肺毛细血管血流量测的是有通气部分的肺毛细血管血流量,若所测量患者的若所测量患者的通气血流比例不匹配将会导致两种测量方法所导致的通气血流比例不匹配将会导致两种测量方法所导致的CO CO 出现差异。出现差异。n nGama Gama 等研究了不同血流动力学状态和不同通气血流比条等研究了不同血流动力学状态和不同通气血流比条件下件下CO2 CO2 部分重吸收法的准确性。他们的结论为部分重吸收法的准确性。他们的结论为:在高心在高心输出量状态和肺泡死腔增加的情况下测得输出量状态和肺泡死腔增加的情况下测得COCO偏低。偏低。n n此外由于该种监测方法仅限气管插管
29、的机械通气的病人。此外由于该种监测方法仅限气管插管的机械通气的病人。二、创伤性血流动力学监测n n中心静脉导管中心静脉导管中心静脉导管中心静脉导管n肺动脉导管肺动脉导管/Swan-GanzSwan-GanzSwan-GanzSwan-Ganz导管导管导管导管n n连续心输出量测定（连续心输出量测定（CCOPACsCCOPACs）n脉搏轮廓连续心输出量测定连续心输出量测定(PiCCO)(PiCCO)（一）中心静脉压（CVP）n n中心静脉压（CVP）是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。n n心脏泵血功能依赖于中心静脉压。心心脏泵血功能依赖于中心静脉
30、压。心排血量和中心静脉压二者之间的关系排血量和中心静脉压二者之间的关系可描绘成心功能曲线。在一定限度内，可描绘成心功能曲线。在一定限度内，心排血量随中心静脉压升高而增加，心排血量随中心静脉压升高而增加，形成心功能曲线的上升支，超过一定形成心功能曲线的上升支，超过一定限度，进一步增加中心静脉压就引起限度，进一步增加中心静脉压就引起心排血量不变或下降，形成心功能曲心排血量不变或下降，形成心功能曲线的下降支，正常或大多数病理情况线的下降支，正常或大多数病理情况下，心脏是在曲线的上升支工作，监下，心脏是在曲线的上升支工作，监测中心静脉压的目的是提供适当的充测中心静脉压的目的是提供适当的充盈压以保证心排
31、血量。盈压以保证心排血量。n n临床工作中常依据动脉压的高低、脉临床工作中常依据动脉压的高低、脉压大小、尿量及临床症状、体征结合压大小、尿量及临床症状、体征结合中心静脉压变化对病情作出判断，指中心静脉压变化对病情作出判断，指导治疗。导治疗。中心静脉压与血压同时监测更有意义中心静脉压与血压同时监测更有意义 n 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。n 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。n 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。n 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。n 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。中心
32、静脉压的意义n n中心静脉压的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、中心静脉压的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素，其中尤以静脉胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素，其中尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。n n在容量输注过程中，中心静脉压不高，表明右心室尚能排出在容量输注过程中，中心静脉压不高，表明右心室尚能排出回心脏的血量，可作为判断心脏对液体负荷的安全指标。回心脏的血量，可作为判断心脏对液体负荷的安全指标。n n中心静脉压与动脉压不同，不应强调所谓正常值，更不要强中心静脉压与动脉压不同
33、，不应强调所谓正常值，更不要强求输液以维持所谓的正常值而引起输液过负荷。作为血流动求输液以维持所谓的正常值而引起输液过负荷。作为血流动力学的指标连续测定观察其动态变化，比单次的绝对值更有力学的指标连续测定观察其动态变化，比单次的绝对值更有指导意义。指导意义。（二）肺动脉压监测n n3030年来临床监测方面主要的进展是肺动脉压的测年来临床监测方面主要的进展是肺动脉压的测定，特别是带气囊的飘浮导管的广泛应用。飘浮定，特别是带气囊的飘浮导管的广泛应用。飘浮导管可迅速、方便地在床旁作各种血流动力学监导管可迅速、方便地在床旁作各种血流动力学监测，对于了解左心室功能、估计疾病的进程、研测，对于了解左心室功
34、能、估计疾病的进程、研究心脏对药物的效应、评价新的治疗方法、以及究心脏对药物的效应、评价新的治疗方法、以及诊断和治疗心律失常、鉴别各种原因的休克、帮诊断和治疗心律失常、鉴别各种原因的休克、帮助诊断右心室心肌梗死、心包填塞、肺梗死和急助诊断右心室心肌梗死、心包填塞、肺梗死和急性二尖瓣返流等，均可提供较可靠的依据。性二尖瓣返流等，均可提供较可靠的依据。Figure2:WiththeballooninflatedthePACfloatsandwedgesintoacapillaryofthepulmonaryartery.WhenwedgedthePACcreatesanunrestrictedch
35、annelfromthecathetertiptotheleftventricle,thusallowingthedistallumentoindirectlymeasureleftventriclepressure.肺毛细血管楔压（PAWP）左心房与肺循环之间不存在瓣膜，当导管的气囊充气后所形成约1113mm的球囊随血流嵌闭肺动脉分支阻断血流，管端所测得的压力是从左房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力。PADP PAWP LAP LVEDP LVEDVPADP PAWP LAP LVEDP LVEDVFigure3:Physiologiclungzones.Forpulmonarycapi
36、llarywedgepressuretobereliable,thecathetertipmustlieinzone3.Rightatrium:a,candvwaves,0-8mmHgRightventricle:increaseinsystolicpressure,15-30/0mmHgPulmonaryartery:increaseindiastolicpressure,15-30/10mmHgPulmonaryarterywedge:5-15mmHgPulmonary Capillary Wedge Pressure(PCWP)Figure3-28NormalcourseofaSwan-
37、Ganzcatheter.ASwan-Ganzcatheterinsertedontherightgoesintothesubclavianvein(Sc),intothesuperior vena cava(SVC),right atrium(RA),right ventricle(RV),mainpulmonaryartery(MPA),andinthiscase,therightlowerlobepulmonaryartery(RLLPA).肺动脉导管测压n n当左心室和二尖瓣功能正常时，肺毛细血管楔压当左心室和二尖瓣功能正常时，肺毛细血管楔压力仅较左房压高力仅较左房压高1 12 2mm
38、HgmmHg，因此肺毛细血管楔压因此肺毛细血管楔压可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供有用和可靠的指标。左心室的前负荷提供有用和可靠的指标。n n在无肺血管病变时，肺动脉舒张末期压仅较肺毛在无肺血管病变时，肺动脉舒张末期压仅较肺毛细血管楔压高细血管楔压高1 13 3mmHgmmHg，且与左心室舒张末期压且与左心室舒张末期压（LVEDPLVEDP）和左心房压有很好的一致性，故可以用和左心房压有很好的一致性，故可以用肺动脉舒张末期压表示上述各部位的压力。肺动脉舒张末期压表示上述各部位的压力。肺动脉导管测压分析n n临床上，所测得的临
39、床上，所测得的PCWPPCWP数值高于实际左心室舒张数值高于实际左心室舒张末期压力的现象还见于慢阻肺（末期压力的现象还见于慢阻肺（COPDCOPD）、）、二尖瓣二尖瓣狭窄、梗阻或返流及心内有左向右分流的患者。狭窄、梗阻或返流及心内有左向右分流的患者。n n所测得的所测得的PCWPPCWP数值低于实际左心室舒张末期压力数值低于实际左心室舒张末期压力还可见于主动脉瓣反流、肺栓塞及肺切除患者。还可见于主动脉瓣反流、肺栓塞及肺切除患者。n n肺栓塞、慢性弥散性肺纤维化、以及其他任何原肺栓塞、慢性弥散性肺纤维化、以及其他任何原因引起肺血管阻力增加时，肺动脉的收缩压和舒因引起肺血管阻力增加时，肺动脉的收缩
40、压和舒张压均增高，而张压均增高，而PCWPPCWP正常或反降低。正常或反降低。n n当肺动脉舒张压和当肺动脉舒张压和PCWPPCWP之间的压差达到之间的压差达到6 6mmHgmmHg以上，以上，就表示病人有原发性肺部病变存在。若再结合动就表示病人有原发性肺部病变存在。若再结合动静脉血氧差，就可鉴别呼吸衰竭的原因是心源性静脉血氧差，就可鉴别呼吸衰竭的原因是心源性抑或肺源性。抑或肺源性。肺动脉导管测压分析n n在左心室功能不全，心室壁的顺应性降低和心室在左心室功能不全，心室壁的顺应性降低和心室舒张时心房的收缩作用，均可引起左心室舒张末舒张时心房的收缩作用，均可引起左心室舒张末期压显著升高，常超过期
41、压显著升高，常超过PCWPPCWP和肺动脉舒张末期压，和肺动脉舒张末期压，有时可超过有时可超过1010mmHgmmHg。此时由此时由PCWPPCWP或肺动脉舒张末或肺动脉舒张末期压表示左心室舒张期末压就未必恰当。期压表示左心室舒张期末压就未必恰当。n n在间歇正压或呼气末正压通气时，要考虑由此而在间歇正压或呼气末正压通气时，要考虑由此而引起胸内压和肺泡压改变的影响。当肺泡压低于引起胸内压和肺泡压改变的影响。当肺泡压低于左房压时，测出的左房压时，测出的PCWPPCWP才能准确地反映左心房压。才能准确地反映左心房压。如呼气末正压超过如呼气末正压超过1010cmH2OcmH2O，就有可能造成肺泡压就
42、有可能造成肺泡压大于左心房压，使测出的肺毛细血管楔压仅反映大于左心房压，使测出的肺毛细血管楔压仅反映了肺泡内压。了肺泡内压。Swan-Ganz导管心输出量监测n n心输出量心输出量（cardiacoutput,COcardiacoutput,CO）是反映心泵功能的重要指是反映心泵功能的重要指标，受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响。标，受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响。n n心输出量监测不仅可反映整个循环系统的状况，而且通过心输出量监测不仅可反映整个循环系统的状况，而且通过计算出有关血流动力学指标，绘制心功能曲线，能指导对计算出有关血流动力学指标，绘制心功能曲线，能指导对心
43、血管系统的各种治疗。心血管系统的各种治疗。温度稀释法（温度稀释法（Thermodilution methodThermodilution method）n n采用室温（采用室温（15152525 C C）或冷（或冷（0 05 5 C C）的生理的生理盐水，常用量成人盐水，常用量成人1010ml,ml,小儿小儿5 5 mlml左右。将溶液左右。将溶液从从Swan-GanzSwan-Ganz导管离导管头端导管离导管头端3030cmcm开口于右心房开口于右心房的管腔内快速注入，溶液随之被血液稀释，同时的管腔内快速注入，溶液随之被血液稀释，同时温度随即由低而升高，经离导管顶端温度随即由低而升高，经离导
44、管顶端4 4cmcm处的热处的热敏电阻连续监测，记录温度敏电阻连续监测，记录温度时间曲线，同时在时间曲线，同时在仪器中输入常数，以及中心静脉压，肺动脉压，仪器中输入常数，以及中心静脉压，肺动脉压，平均动脉压，身高体重（体表面积，平均动脉压，身高体重（体表面积，BASBAS）,由仪由仪器实测或计算出心输出量及其他血流动力学指标，器实测或计算出心输出量及其他血流动力学指标，一般连续做一般连续做3 3次，取其平均值。次，取其平均值。Cardiac OutputCO计算的公式CO=V(TbTI)DISI60(L/min)ADbSb1000V=V=注入生理盐水量（注入生理盐水量（mlml）Tb=Tb=肺
45、动脉血温度肺动脉血温度TI=TI=注入生理盐水温度注入生理盐水温度DbDb、DI=DI=血和生理盐水的密度血和生理盐水的密度SbSb、SI=SI=血和生理盐水的比热血和生理盐水的比热 A=A=稀释曲线所包含的面积稀释曲线所包含的面积n nSwan-GanzSwan-Ganz导管导管主要用于：主要用于：1.1.区别心源性和非心源性肺水肿；区别心源性和非心源性肺水肿；2.2.指导正性肌力药和血管活性药治疗；指导正性肌力药和血管活性药治疗；3.3.诊断肺高压；诊断肺高压；4.4.估计左心前负荷；估计左心前负荷；5.5.指导体液治疗；指导体液治疗；6.6.帮助评估氧供需平衡。帮助评估氧供需平衡。n n
46、SalgadoSalgado和和 GalettiGaletti报道温度稀释法所得的心排出报道温度稀释法所得的心排出量可高于实际血流量的量可高于实际血流量的2.9%2.9%。n nBilfingerBilfinger报道认为用室温生理盐水所测得值与实报道认为用室温生理盐水所测得值与实际可差际可差7%8%7%8%，用冷盐水时可相差，用冷盐水时可相差11%13%11%13%。n n在体外实验中温度稀释法的准确性可有在体外实验中温度稀释法的准确性可有 77 13%13%的变异，与电磁血流量计得到的主动脉血流量比的变异，与电磁血流量计得到的主动脉血流量比可有可有 3%3%的误差。的误差。n n此外，注射
47、液剂量太多，温度太低可使心排出量此外，注射液剂量太多，温度太低可使心排出量偏低，静脉输液过速可使心排出量变异达偏低，静脉输液过速可使心排出量变异达80%80%。肺动脉导管的临床应用n n（一）测压（一）测压n n（二）测量心排血量（二）测量心排血量（COCO）n n（三）记录心腔内心电图和心室内临时起搏三）记录心腔内心电图和心室内临时起搏n n（四）（四）采取混合静脉血标本采取混合静脉血标本 近年，肺动脉导管不断得到改进，用途有所增近年，肺动脉导管不断得到改进，用途有所增加。含有光导纤维的飘浮导管可加。含有光导纤维的飘浮导管可持续测定混合静脉持续测定混合静脉血氧饱和度血氧饱和度（SvO2SvO
48、2）；）；而带有快反应热敏电阻的飘而带有快反应热敏电阻的飘浮导管可浮导管可测定右心室射血分数测定右心室射血分数（RVEFRVEF）；）；在离肺动在离肺动脉导管的顶端脉导管的顶端14251425cmcm处加上热电热丝，通过血液处加上热电热丝，通过血液热稀释法，可热稀释法，可连续监测心排血量连续监测心排血量。如在飘浮导管上。如在飘浮导管上安装超声探头，还可安装超声探头，还可连续地测定肺动脉血流连续地测定肺动脉血流。CCOmboVolumetricsCCOmboVolumetricsPulmonaryArteryCatheterPulmonaryArteryCatheter ContinuousRi
49、ghtVentricularEndContinuousRightVentricularEndDiastolicVolume(RVEDV)andDiastolicVolume(RVEDV)andRightVentricularEjectionFractionRightVentricularEjectionFraction(RVEF)measurements.(RVEF)measurements.Swan-GanzCCOmboSwan-GanzCCOmboPulmonaryArteryCatheterPulmonaryArteryCatheter Swan-GanzContinuousCardia
50、cSwan-GanzContinuousCardiacOutput,MixedVenousOxygenOutput,MixedVenousOxygenSaturationmonitoringSaturationmonitoring(CCO/SVO2)pulmonaryartery(CCO/SVO2)pulmonaryarterycathetercatheterThermodilutionCatheterandThermodilutionCatheterandIntroFlexSheathwithNoLatexIntroFlexSheathwithNoLatexComponentsCompone