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1、血流动力学监测 ICU王萱寒 血流动力学监测血流动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的、连续的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。血流动力学监测血流动力学监测是反映心脏、血管、容量、组织的氧供氧耗等方面功能的指标，为临床监测与临床治疗提供数字化的依据。分类：无创伤性、有创伤性。评估方法：临床表现，一般监测，CVP，Swan-Ganz导管、PiCCO监测，根据监测参数动态变化评
2、估容量反应性。注意事项：分析数值的连续性变化；结合症状、体征综合判断；多项指标数值综合评估某一种功能状态。目录1、有创血压监测2、中心静脉穿刺插管和测压3、肺动脉漂浮导管4、脉搏指示剂连续心排血量测定及临床应用5、心阻抗血流图及临床应用6、超声多普勒技术在重症患者中的应用7、肺水测定8、功能性血流动力学监测有创血压监测 有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法，能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响。是危重患者监测的首选
3、方法。1 1 冲洗装置冲洗装置 2 2 传感器传感器 文本文本文本文本 套管针穿刺成功后,连接冲洗装置,用肝素盐水以2-4mL/h的速度连续冲洗管道,以防血细胞凝集阻管，冲洗液中肝素的浓度成人为2-4U/mL,儿童为1-2U/mL，为抵制动脉血反流,应向含肝素液的塑料输液袋外加压至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整个管道内充满肝素液,心动周期血液反流的机会更少,虽然冲洗系统的压力可高达300mmHg,由于注速甚慢,与动脉导管尖端的压力相差不超过2%,故不会影响血压的测量值。冲洗装置文本文本文本文本医用传感器的测压范围为-50mmHg300mmHg，有资料表明其可耐受10
4、000mmHg高压而不损坏。传感器【适应证】血流动力学不稳定或有潜在危险的患者危重病人和复杂的大手术的术中和术后监护需低温和控制性降压时需反复采取动脉血样的病人需要持续应用血管活性药物者呼吸心跳停止后复苏的病人【禁忌证】一般禁忌症：穿刺静脉局部感染或血栓形成相对禁忌症：凝血功能障碍穿刺途径穿刺途径 常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。由于桡动脉（最常用左侧）部位表浅，侧支循环丰富，为首选，其次为足背动脉和股动脉。股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱动脉在肘窝上方，肱二头肌
5、内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。桡动脉穿刺插管术桡动脉穿刺插管术 1定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。2Allens试验：抬高前臂，术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动，嘱患者做3次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉血流，直至手部变苍白。放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转红的时间。正常人57秒，0-7秒表示循环良好，8-15秒属可疑，15秒属掌弓侧支循环不良，禁忌选用桡动脉穿刺插管。穿刺方法穿刺方法常选用左手，固定手和前臂，腕下放垫子，背屈或抬高60。术者左手中指摸
6、及桡动脉搏动，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在搏动最强处的远端约0.5cm左右。常规消毒、铺巾，用1%利多卡因作皮丘。套管针与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而异，一般为1530，对准动脉缓慢进针，当针尖接近动脉表面时刺入动脉，直至针尾有血溢出为主。撤出针芯，如有血喷出，可顺势推进套管，血外流通畅说明穿刺置管成功。如无血流出，将套管压低呈30角，并将导管徐徐后退，直至尾端有血畅流为止，然后将导管沿动脉平行方向推进。穿刺方法穿刺方法*排尽测压管道通路的空气，边冲边接上连接管，装上 压力换能器（调整好零点）和监测仪，加压袋压力保 持300mmHg。*用粘贴敷料固定以防滑出，除去腕下垫子，用肝素水 冲洗一次，
7、即可测压。保持导管通畅，覆盖敷料。常见的问题及处理常见的问题及处理同一部位反复穿刺不成功穿刺针刺入桡动脉，穿刺针尾部血流不畅穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大置入鞘管时阻力较大同一部位反复穿刺不成功同一部位反复穿刺不成功未能刺中桡动脉：如果此时仍存在桡动脉搏动，不要急于重复穿刺操作，应首先分析导致穿刺失败的可能原因，再针对不同情况改变穿刺手法后进针(例如对于较硬易于滚动的桡动脉，患者的动脉搏动很强，但难以刺中，穿刺时适当加大进针的角度和速度常有助于刺中桡动脉；相反对于桡动脉较细、搏动较弱的患者，这种情况下应小角度穿刺，同时缓慢进针常有利于穿刺成功)穿刺部位桡动脉走行迂曲：需要更换穿刺点至桡动
8、脉走行较直部位后再行穿刺。桡动脉发生痉挛：桡动脉的搏动减弱甚至消失，选择盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛的程度，等待桡动脉搏动恢复后再行穿刺或许是更为明智的选择，也可皮下给予硝酸甘油有助于缩短桡动脉痉挛后的恢复时间穿刺局部形成血肿：应避开血肿部位后重新选择穿刺点相关解剖相关解剖【并发症】血栓形成和动脉栓塞（置管时间较长，导管过粗或质量差，穿刺技术不熟练或血肿形成，严重休克和低心排综合征，桡动脉发生率17%，股动脉和足背动脉较低）动脉空气栓塞渗血、出血和血肿局部或全身感染【并发症的预防】（1）动脉血栓：桡动脉穿刺置管必须做Allen试验严格无菌操作避免反复穿刺，减少动脉损伤排尽空气发现凝血块应
9、吸出，不可注入测压肢体末梢循环不良时，应及时更换测压部位导管加固定，避免移动定期用肝素盐水冲洗发现血栓形成和远端肢体缺血，应立即拔除测压导管，必要时可手术取血栓，以挽救肢体【并发症的预防】（2）动脉置管期间严格无菌和局部消毒，置管时间最长1周，如需继续应更换测压部位。（3）严防动脉空气栓塞，换能器和管道必须充满肝素盐水，排尽空气，应选用袋装盐水，外周用气袋加压冲洗装置。测量部位测量部位 在周围动脉不同部位测压时，不同部位的动脉压差,测得的结果不但波形不同,而且压力数值也有显著不同,有资料表明股动脉收缩压较桡动脉高10mmHg20 mmHg,而舒张压低15mmHg20mmHg,足背动脉收缩压较桡
10、动脉高约10mmHg,而舒张压低10mmHg。同时比较了主动脉、肱动脉、桡动脉以及股动脉4个部位的动脉内血压,发现收缩压自主动脉、肱动脉至桡动脉逐渐升高,舒张压逐渐降低，而平均动脉压由于血压压力波的折返从主动脉至周围小动脉逐渐降低。系统校零系统校零 采用传感器测压时,传感器的高度应与右心房在同一水平，有研究表明，在传感器高于右心房水平时血压显著下降,而在低于右心房水平时显著升高,在数值上表现为传感器的位置每改变5cm,血压值就会改变3mmHg4mmHg。因此当病人体位改变时应随时调整传感器的高度,避免由此而造成的测量误差。临床意义1、提供准确、可靠和连续的动脉血压数据。2、正常动脉压波形：收缩
11、相和舒张相。3、压力上升速率，是一个心肌收缩性的粗略指标，可连续测量。心功能正常者为1200mmHg/s左右。4、异常动脉压波形：圆钝波：见于心肌收缩功能低下或容量不足。不规则波：见于心律失常患者。髙尖波：见于高血压及主动脉瓣关闭不全。低平波：严重低血压，见于休克和低心排综合征。二、中心静脉压监测定义：定义：Central Venous PressureCentral Venous Pressure，CVPCVP是指是指血液流经是指是指血液流经右心房右心房及及上、上、下腔静脉胸腔段的下腔静脉胸腔段的压力。压力。正常值：正常值：510cmH2O二中心静脉压（CVP）监测适应症适应症：1、需要开放
12、静脉通路，但又不能经外周静脉置管者2、需要多腔同时输注几种不相容药物者3、需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者4、需要血流动力学监测的重症患者5、需要为快速容量复苏提供充分保障者6、需要血液管路的治疗，如血液净化、ECMO等禁忌证禁忌证：一般禁忌症：穿刺部位局部皮肤感染或血栓形成相对禁忌症：凝血功能障碍方 法 首选颈内静脉和锁骨下静脉其次为股静脉、腋静脉等颈内静脉穿刺术1、患者平卧，头低20-30或肩枕过伸位，头转向对侧（一般取右侧穿刺）。2、找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区的顶端位穿刺点（最常用：中间径路），也可在胸锁乳突肌-颈外静脉交点上缘进针，针尖指向骶尾，向
13、前对准胸骨上切迹（后侧径路），或在甲状软骨水平，胸锁乳突肌内侧缘，颈动脉搏动的外侧缘平行进针（前侧径路）。3、常规消毒，铺巾最大化，用利多卡因局部麻醉。4、用盛有肝素生理盐水的注射器，接上穿刺针，左手示指定位，右手持针，在选定的穿刺点进针，针轴与额平面呈30-45，若取中间入路进针方向为同侧乳头或髂前上棘。颈内静脉穿刺术5、进针的深度与颈部长短和胖瘦有关，颈短者与小儿则较表浅，一般深度为2.5-3.0cm，以针尖不超过锁骨为度，边进针边抽回血，当血液回抽十分通畅时，经注射器针尾插入导丝，退出穿刺针，沿导丝再插入静脉导管，一般导管深度为13-15cm。6、确认导管回血通畅，连接测压系统。7、用纱
14、布或透明贴膜覆盖局部。颈内静脉穿刺置管步骤颈内静脉穿刺置管步骤取位取位消毒消毒进针进针固定固定测压测压颈内静脉穿刺点（后侧径路）颈内静脉穿刺点锁骨下静脉穿刺术1、患者仰卧位，去枕，头低15，转向对侧。2、穿刺点为锁骨中1/3与内1/3交界处，锁骨下缘1-2cm，沿锁骨下缘进针。3、常规消毒、铺巾，用利多卡因局部麻醉。4、常用锁骨下法穿刺，右手持针，保持穿刺针与额面共平面，左手中指放在胸骨上，穿刺针指向内侧略上方，紧贴锁骨后，对准锁骨柄上切迹进针（斜面朝向骶尾），进针深度为3-5cm，抽到静脉回血后，插入导丝，退出穿刺针，沿导丝插入静脉导管，深度为13-15cm。锁骨下静脉穿刺术锁骨上法穿刺，穿
15、刺点为胸锁乳突肌锁骨头后缘锁骨上方，针尖通过锁骨头附着处的后方和锁骨深面指向对侧乳头，针尾与矢状面夹角为45，与冠状面夹角为10-15，边进针边回抽，深度为1-3cm，可进入锁骨下静脉或锁骨下静脉与颈内静脉交汇处，深度为12-15cm。一般常取右侧置管，左侧易损伤胸导管。5、确认导管回血通畅，连接测压系统。6、用纱布或透明贴膜覆盖局部。锁骨下静脉穿刺术股静脉穿刺术1、患者平卧位，穿刺侧大腿外展外旋30-45，常规备皮。2、穿刺点为腹股沟韧带下方3-4cm，股动脉搏动的内侧。当股动脉搏动触摸不清时，可将髂前上棘与耻骨结节之间的连线分为三等份，股动脉位于中内1/3段交界处，股静脉位于股动脉内侧0.
16、5-1.0cm处，可先用细针试穿。3、常规消毒、铺巾，用利多卡因局部麻醉。4、用左手食指、中指和无名指触及股动脉搏动，并指明股动脉的行走方向，右手持针，在股动脉搏动的内侧进针穿刺股静脉，针轴方向与大腿纵轴一致，与皮肤夹角为30-45，针尖指向剑突，进针深度为2-4cm，抽到静脉回血后，插入导丝，退出穿刺针，沿导丝插入静脉导管。股静脉穿刺术5、确认导管回血通畅，冲洗官腔，固定导管，连接测压系统。6、用纱布或透明贴膜覆盖局部。中心静脉压监测1、换能器测压：可连续记录静脉压和描记静脉压力波形2、水压力计测压器：用一直径0.8-1.0cm的玻璃管和刻有cmH2O的标尺一起固定在盐水架上，接上三通开关，
17、连接管内充满液体，排空气泡，一端与输液器相连，另一端接中心静脉穿刺导管，标尺零点对准腋中线右心房水平，阻断输液器一端，即可测CVP。中心静脉压监测临床意义 正常值：5-10cmH2O，5cmH2O提示血容量不足,15-20cmH2O提示输液过多或心功能不全。影响因素：1、病理因素：CVP升高见于左或右心室心力衰竭、输血补液过量、肺梗死、支气管痉挛、纵膈压迫、张力性气胸或血胸、慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压增高的各种疾病及先天性和后天性心脏病等。CVP降低：有失血和脱水引起的低血容量、周围血管扩张（分布性休克）、心肌收缩力增强。临床意义 2、神经体液因素：CVP升高见于交感神经兴奋
18、，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，血管张力增加。相反，降低交感神经兴奋时，使血管张力减少，血容量相对不足，CVP下降。3、药物因素：快速输液、应用去甲肾上腺素等血管收缩药，CVP明显上升；用扩血管药或心功能不全患者用洋地黄等强心药后，CVP下降。4、其他因素：有缺氧和肺血管收缩，患者挣扎和躁动，控制呼吸时胸内压增加，腹腔手术和压迫等CVP上升，麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张，CVP降低。CVP与血压变化的关系及处理CVP BP CVP BP 原因原因 处理处理低低 低低 有效血容量不足，休克有效血容量不足，休克 充分补液充分补液低低 正常正常 心缩力良好，血容量不足心缩力良好，血
19、容量不足 适当补液，适当补液，高高 低低 心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多 强心纠酸扩血管强心纠酸扩血管 高高 正常正常 容量血管过度收缩肺循环阻力增高容量血管过度收缩肺循环阻力增高 扩张血管扩张血管 正常正常 低低 心功能不全或容量不足心功能不全或容量不足 补液试验补液试验 注：补液试验：注：补液试验：在在510分钟内快速输分钟内快速输液液100200ml，如，如CVP不升高，血压升高不升高，血压升高提示血容量不足，如提示血容量不足，如CVP立即上升立即上升0.290.49kpa（3-5cmH2O），提示心功），提示心功能不全。能不全。护理要点：护理要点：1、预防感染，穿
20、刺部位每天消毒、更换敷料1次；2、每天用肝素生理盐水冲管，抽血后也冲洗；3、每天更换输液器；4、严格遵守无菌操作，确保连接管牢固可靠，注意防空气栓塞。拔管：拔管：1、如遇穿刺部位有炎症反应、疼痛和原因不明的发热，应拔管；2、不需中心静脉测压或输液时，应拔管，拔管后注意局部消毒，并稍加压迫。并发症 感染心律失常（钢丝或导管刺激心室壁所致）出血和血肿气胸和血胸神经和淋巴管损伤气栓（见于长期置管、高营养患者；应注意穿刺和更换输液器时取头低位，避免深呼吸及咳嗽）静脉血栓（液体持续续注和定期肝素生理盐水冲洗）血管及心脏穿孔（导管太硬而插入过深；穿刺导管被针尖切割损坏，边缘锐利；心脏收缩时，心脏壁与导管摩
21、擦；心脏原有病变，腔壁变薄）三、Swan-Ganz漂浮导管监测法肺动脉导管（肺动脉导管（Swan-GanzSwan-Ganz）导管能够迅）导管能够迅速地进行各种血流动力学监测，常经右速地进行各种血流动力学监测，常经右颈内静脉插入经上腔或下腔静脉，通过颈内静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右心房、右心室、肺动脉主干和左或右右心房、右心室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。是监测血肺动脉分支，直至肺小动脉。是监测血流动力学的金标准。流动力学的金标准。肺动脉导管(Swan-Ganz)的适应征一般来说，对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况，都有指征。
22、诊断应用诊断应用指导治疗指导治疗肺水肿的鉴别诊断指导液体量的管理休克的鉴别诊断调节肺水肿时的液体平衡肺动脉高压降低充血性心衰患者的前负荷心脏压塞维持少尿型肾衰患者的液体平衡急性二尖瓣关闭不全指导休克治疗右心室梗死指导血容量的调整和液体复苏机械通气时调节容量和正性肌力药增加组织的氧输送调节正性肌力药和血管扩张药的剂量禁忌证 绝对禁忌症：导管经过的通道有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重（右心室流出通道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形、法洛四联症）。相对禁忌症：细菌性心内膜炎或动脉内膜炎；心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞；近期频发心律失常，尤其是室性心
23、律失常；严重肺动脉高压；活动性风险病；各种原因所致的严重缺氧；严重出血倾向；心脏及大血管内有附壁血栓；疑有室壁瘤且不具备手术条件者。Swan-Ganz导管导管全长110cm，每 10cm有一刻度导管顶端有一个可充入1.5ml气体的气囊。导管近端为3个腔连接端和一根热敏电极连接导线。3根联接导线为：1.开口为导管顶端肺动脉压力腔，可测肺动脉压（PAP）和采取混合静脉血标本。2.开口于距顶端30cm的导管侧壁右心房压力腔，用于测量右心房压和测量心排血量时注射指示剂液体。3.充盈导管顶端气囊的气阀端，有利于导管随血流向前推进，并减轻导管顶端对心腔壁的刺激。热敏电阻丝距导管尖端3.5-4cm，可以测量
24、局部温度变化与心排血量。Swan-Ganz导管置管方法插管途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉、贵要静脉。右颈内静脉最佳。1、同颈内静脉穿刺置管方法将S-G导管送至中心静脉内；2、进入右心房，可出现a、c、v波，压力波动幅度0-8mmHg，将气囊充气1ml，继续向前推送；3、通过三尖瓣，收缩压明显上升，幅度25mmHg，舒张压不变或略降，0-5mmHg，脉压差明显增大，提示进入右心室，确保气囊充气情况下，迅速轻柔推送导管；4、进入肺动脉后，压力波收缩压不变，舒张压明显升高，压力曲线下降支出现顿挫，波动在25/12mmHg，继续缓慢推送导管；5、嵌入肺动脉分支后收缩压下降，舒张压下降，脉
25、压差明显减小，压力波动在6-8mmHg，平均压力低于肺动脉平均压。如无干扰，可分辨出a、c、v波形，停止移动导管，放开气囊。穿刺方法肺动脉导管波形的变化从穿刺点至不同部位的距离右房 2030cm右室 3040cm肺动脉 4050cm肺动脉嵌入部位 4555cm置管标准位置1、冲洗导管后，呈现典型肺动脉压力波形；2、气囊充气后出现肺动脉嵌压波形，放气后出现肺动脉压力波形；3、肺动脉嵌压肺动脉舒张压，如放开气囊PAWP波形不能立即转变PA波形，或气囊充气0.6ml及出现PAWP波形，提示导管过深，如充气1.2ml才出现PAWP波形，提示位置过浅，可适当调整。S-G导管进入右侧肺动脉最佳。置管后应进
26、行X线胸像检查以确定导管位置。并发症1、穿刺：空气栓塞，动脉损伤，局部血肿，神经损伤，膈神经麻痹，颈交感神经麻痹综合征，气胸等。2、送管：心律失常，导管打结，导管与心内结构打结，扩张套管打结，肺动脉痉挛等。3、留管：气囊破裂导致异常波形，用热稀释方法测量心排血量发生心电过缓，心脏瓣膜损伤，导管折断，深静脉血栓，心内膜炎，导管移位，肺动脉穿孔，肺栓塞，全身性感染，导管与心脏嵌顿，收缩期杂音，血小板减少，动静脉瘘形成等。严重并发症防治1、心律失常：退管少许，如不消失再予利多卡因1-2mg/kg复律。2、导管打结：X线下操作最有效，注意置管深度与相对应位置波形吻合，如超过预计10cm以上仍未见相应波
27、形，退管重新置入，如已打结，放松气囊后轻轻退出。3、肺动脉破裂：不能置管过深及过度充气，测PAWP时间尽量缩短。4、气囊破裂：储存环境25，接触动作轻柔，充气1.5ml，间断缓慢充气。5、肺栓塞：气囊充气持续时间30s,气囊内不能注入液体，持续或间断肝素盐水冲洗。6、感染：严格遵守无菌操作原则，置管处皮肤每天消毒更换敷料，留管时间72小时。测量参数直接指标:右心房压力（RAP）（08mmHg）右心室压力（RVP）（25/0-5mmHg）肺动脉压力（PAP）（25/12 mmHg）肺动脉嵌压（PAWP）（6-12mmHg）心输出量（CO）（5-6L/min）间接指标:肺循环阻力指数（PVRI）（
28、45-225dyns/(cm5m)）体循环阻力指数（SVRI）（1760-2600dyns/(cm5m)）每搏输出量指数（SVI）（30-50ml/(bea tm)）左室做功指数（LVSWI）（44-68g/(m m)）右室做功指数（PVSWI）（4-8g/(m m)）心脏指数（CI）（2.83.6L/min/m2）混合静脉氧饱和度（SvO2）临床应用1、低血容量的观察：心脏指数、右心房压、肺动脉压、PAWP下降，经快速补液后，各项指标值上升。但在心肌收缩力或左心室壁顺应性减退时，其左右心室压力、排血功能以及心室的压力与容量相关的正常关系等出现改变，此时，左心室舒张末压力（LVEDP）、左房压
29、（LAP）、PAWP均升高，而右房压正常，故右心房不能反映左心情况。因此，心脏指数和PAWP动态监测可指导纠治容量复苏。2、肺水肿：平均PAWP与心源性肺水肿的关系 平均平均PAWPPAWP心源性肺水肿程度心源性肺水肿程度 18 无 18-20 轻度 21-26 中度 27-29 重度 30 明显肺水肿临床应用3、心力衰竭：心衰的临床及血流动力学分型和预后的关系。分型分型肺水肿肺水肿周围灌注不足周围灌注不足病死率病死率PAWP18cmH2O心脏指数2.2L/(minm)%-3（利尿、扩血管）+-9（容量不足，补液）-+23（休克，扩血管，升压）+51临床应用4、急性心肌梗死：估计范围：15%左
30、室舒张末压上升，23%出现心衰，40%出现心源性休克。鉴别休克病因：PAWP18mmHg或不增高提示血容量不足，18mmHg而心排血量未改善多见于心源性休克。发现早期肺水肿右心室梗死：右心房平均压明显上升，16-28mmHg，PAWP仅轻度上升。对新出现的心前区收缩期杂音的判别。5、肺动脉栓塞：正常时肺动脉舒张末压仅较平均PAWP略高，若差6mmHg以上，表示肺小动脉与肺微血管存在明显阻力。如能排除由慢性肺心病、肺纤维化或其他原因引起者，应考虑肺动脉栓塞。PiCCO的临床应用定义PICCO,即脉搏指示剂连续心排血量监测，它是经肺热稀释方法和动脉脉搏轮廓分析法的综合来 对血液动力学和容量进行监护
31、管理。适应症凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用Picco。1.休克2.急性呼吸窘迫综合症（ARDS）3.急性心功能不全4.肺动脉高压5.心脏及腹部大手术6.严重创伤7.脏器移植手术禁忌症绝对：1.瓣膜返流，室间隔缺损。2.主动脉瘤3.体外循环期间4.严重心率紊乱5.严重气胸相对：1、肝素过敏2、穿刺局部疑有感染或已有感染3、严重出血性疾病或溶栓和应用大剂量肝素抗凝4、接受主动脉内球囊反搏（IABP）病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测工作原理置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管，用温度指示剂注入中心
32、静脉后，分布于胸腔内各个腔室，根据股动脉测得温度衰减曲线，即可得出各个腔室容量的分布情况。测量从中心静脉注入一定量冰盐水，容积和温度很快弥散至心脏及肺内，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温度差并汇成曲线，计算机自行对该曲线进行分析得出一基本参数，并结合PICCO 导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数，每搏心输出量、心脏指数、动脉压、血管外肺水、肺水指数。中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（T型管）型管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.
33、03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆PICCO的导管连接PICCO技术监测主要参数3次热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率
34、 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*PICCOPICCO各主要参数的临床意义各主要参数的临床意义心功能指数心功能指数它是反映心脏收缩功能，其正常值（3.0-5.0L/min/m2），CI低于2.20L/min/m2时可出现心衰，低于1.8L/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克。胸腔内总血容量胸腔内总血容量（ITBV）正常值(850-1000ml/m2)，它是反映循环血容量的有效参数，由左、右心室舒张末期容量和肺容量组成，因而与心腔充盈量密切相关。是较PCWP(肺毛细血管契压)和CVP更好的心脏前负荷指标。它小于低
35、值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重。EVLWI(EVLWI(血管外肺水指数血管外肺水指数)与液体容量有关，可用来预测肺水肿的发生，可以用于鉴别心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难。其正常值（3-7ml/kg），大于高值为肺水过多,将出现肺水肿。全心舒张末容积（GEDV)GEDV)舒张末时心脏舒张末时心脏4 4个腔室个腔室的容积之和。的容积之和。正常值为正常值为680-800ml/m680-800ml/m2 2，它小于低值为前负荷，它小于低值为前负荷不足不足,大于高值为前负大于高值为前负荷过重荷过重.picco导管的护理1、保证监测的准确性：PICCO仪定标采用的是“热稀释”法，一般为8 h 1次
36、。每次PICCO定标至少3次以上；定标的液体一般为冰盐水（要求与血液温度相差12）10 mL15 mL；4 s内匀速注入；定标首次测量前需暂停中心静脉输液30 s以上。2、保持导管通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定，导管内无血液反流，保证持续压力套装的压力维持在300 mmHg以上，导管内有凝血发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通，冲洗管道时严防空气进入，使动脉栓塞。3、防止感染：严格遵守无菌操作，观察穿刺处有无红肿、渗血，遵医嘱予抗生素抗感染。一般PICCO导管留置时间可达10 d，若病人出现高热、寒战，应立即拔除导管，并留取导管尖端做细菌培养。4、并发症观察和护理：密切观察
37、病人术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况，测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，以尽早发现下肢有无缺血情况。一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者，可立即采取保温、被动活动肢体等措施。5、拔管护理：病人病情稳定，血流动力学各项指标正常，可考虑拔管。动脉导管拔除后按压15 min30 min加压包扎，予1.0 kg1.5 kg砂袋压迫6 h8 h，同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。心阻抗血流图及临床应用概述概述：心阻抗血流图（impedance cardiogram，ICG）又称心阻抗图。是用电生物阻抗技术测定心输出量，评判心脏功能的无创性方法。与心电图，心音
38、图、颈动脉搏动图同步记录，还可测定心脏收缩和舒张时间间期，血管顺应性及总外周阻力等。与创伤性方法比较，ICG具有无创伤、安全、简便、可连续动态观察等优点，对某些心血管疾病的诊断、疗效观察、预后判断等有一定意义，仍不失其应用价值。原理：原理：心阻抗血流图的基本原理是基于生物体变化时引起电阻抗的变化。胸腔组织是导电体，在其两端安放电极，经过电极联线向胸部输入高频低幅恒量电流，由于心脏收缩与舒张周期性活动。引起胸腔血液流动发生周期性变化，造成胸腔电阻呈周期性改变，用多导生理记录仪描记出来，就是心阻抗血流图或称阻抗血流图（z）。血液是良好的导电体，心脏收缩时，血液射入主动脉内，使主动脉腔扩张，截面积增
39、大，血容量增大，故电阻减小；反之，心脏舒张时，血液回到心脏，主动脉腔回缩，截面积减小，血液容积减小，使电阻增高。从上述可以看出，心阻抗的大小与主动脉腔容积的大小成反比。左室射血时阻抗变化速率的最大C（dz/dtmax）与主动脉血流量之间成反比。因此，假设胸腔为圆柱体，根据血液电阻率（）胸腔长度（E2至E3两电极间距L），基础阻抗ZO，阻抗微分波C（dz/dt max）的波幅及时间（T）五个基本因素来计算心搏出量（SV），称Kubicek公式，所计算出来的心输出量结果与创伤性方法比较相关性良好。心阻抗血流图及临床应用适应范围适应范围：监测胸腔基础阻抗Z015Q的患者。不适宜者：不适宜者：二尖瓣关
40、闭不全、扩张性心肌病患者以及房颤、室早、传导阻滞、心动过速或过缓、房早等心律失常者。当广泛肺水肿、胸腔积液、血胸、胸壁水肿等晶体液浸渗情况严重时监测值只可用于动态观察，缺乏可靠性。活动、焦躁以及连续激烈咳嗽等会影响参数准确性及稳定性。方法方法：只需在患者颈部、胸部两侧各贴上一对电极并输入相关数据及可在心阻抗血流图仪上连续监测相关血流动力学参数。（胸液成分、心室加速指数、预射血指数、左室射血指数、心率、血压，计算可得心排量、搏出量、心排指数、体血管阻力、左室做功量等）临床应用：临床应用：急、重症患者的血流动力学状态监测评价；围手术期高危患者的血流动力学监护；患者心功能评价及动态监护。超声多普勒技
41、术在重症患者中的应用心脏超声是目前能够在床旁提供实时有关心脏结构和功能信息的唯一的影像工具。多普勒心脏超声技术可以更加详细地评估血流动力学改变，因而更有助于快速明确循环衰竭的机制与原因。临床应用：临床应用：1 1、评估前负荷及容量反应、评估前负荷及容量反应：静态指标及单一的测量心脏内径大小和流量快慢；动态指标判断液体反应性，包括流量和内径大小对于动态手段的变化。严重低血容量：功能增强但容积很小的左心室；（左心室舒张末期面积）LVEDA5.5cm/Mbsa；在自主呼吸时下腔静脉吸气塌陷非常小；在机械通气病人呼气末下腔静脉呼吸变化非常小。对容量负荷的低耐受性：严重右心室功能不全（右心室大于左心室的
42、超声证据）；在没有心脏压塞时上下腔静脉充盈的表现（扩张或固定）；估计很高的左心室充盈压。超声多普勒技术在重症患者中的应用心肺相互作用：在完全机械通气的窦性心律的病人，可以预测容量反应性，如上腔静脉塌陷率，下腔静脉扩张指数，左心室射血的呼吸变化率等。被动抬腿试验（PLR）：可观察左心室射血流速增加情况预测容量反应性。评估容量负荷试验：可选择超声测量心排出量（CO）和（左心室舒张末期面积）LVEDA变化及多普勒测量左心室充盈压变化来判断。评估注意事项：需要多个参数测量；左、右心室内径大小的变化对容量反应性预测不可靠；相关容量反应性指标仅在感染性休克和围手术期病人被证明有效；当病人存在心律失常或自主
43、呼吸时，应用心肺相互作用的指标评估容量反应性可能不准确，PLR更佳；必须考虑自主呼吸与间歇正压通气对指标影响的不同；非心脏超声获得心肺相互作用评估容量反应性参数假阳性原因可以被心脏超声简单发现。超声多普勒技术在重症患者中的应用2 2、评估心功能：、评估心功能：心室收缩功能和舒张功能，以左心功能为要。射血分数（EF），可较早评价全心收缩功能，但对前后负荷依赖明显。心肌做功指数（MPI）=（心室等容收缩时间+心室等容舒张时间）/心室射血时间，能综合反映心室收缩及舒张功能。3 3、评估外周阻力：、评估外周阻力：如心脏足够负荷同时左右心脏收缩功能均满意的情况仍存在的低血压提示了低外周血管阻力。4 4、
44、评估脱机困难原因：、评估脱机困难原因：在有左心疾病基础或COPD病人，脱机失败的关键原因或合并原因主要是左心功能不全，导致不能适合脱机做功要求，甚至导致左心房压力增加和肺水肿。（指标：代表左心房压力改变的多普勒指数改变；新发或原有的节段室壁运动异常；左心室整体功能下降；新发或恶化的二尖瓣返流）肺水测定血管外肺水（EVLW）是指分布在肺血管外的液体，包括细胞內液、间质內液、肺泡內液。临床上测量肺水最经典方法是PiCCO。适应症：适应症：1、鉴别诊断急性呼吸窘迫综合症和心源性肺水肿2、动态监测肺水肿的病情变化和严重程度相对禁忌症：相对禁忌症：1、胸腔内总血容量（ITBV）等参数易受外源性液体、指示
45、剂注射不当、心内分流、温度额外丢失、体温变差过大、非规范的注射部位、主动脉瓣关闭不全、心脏压塞等因素的不同程度影响。2、对左心室功能减退病人应注重使用充盈压监测。肺水测定临床应用1、确立肺水肿的诊断：EVLW7ml/kg作为肺水肿阈值的敏感性为86%。2、鉴别肺水肿的性质：区分高静水压性（如心源性肺水肿）和高通透性（如ARDS），肺血管通透性指数=EVLW/PBV（肺内血容量），正常值1-3，当3时，提示肺血管通透性增高。3、指导（急性肺损伤）ALI/ARDS的液体治疗：限制液体有利于改善气体交换、减轻肺水肿；开放液体有利于改善循环和组织灌注。功能性血流动力学监测功能性血流动力学监测功能性血流动力学监测（FHM）是指应用血流动力学监测的各种指标结合患者的病理生理，分析机体现有的状态和储备的情况，从而指导临床进行综合评价与治疗。功能性血流动力学参数是指某一时间段内容量、压力、血流速或腔静脉直径的变化率，代表一种变化程度。核心内容核心内容：血流动力学指标的动态监测与综合评价意义意义：对重症患者而言，动态连续评价氧输送是否符合机体氧代谢的需要，从而指导临床判断调整治疗措施，从而优化治疗方案，最终提高重症患者的存活率；预测循环系统对液体治疗反应性的参数，体现了心脏对液体治疗的敏感性，直接反应前负荷状态；绝大部分只可应用于控制性机械通气的病人。