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1、急性肺栓塞急性肺栓塞PTE肺肺栓栓塞塞(pulmonary(pulmonary embolism)embolism)：是是内内源源性性或或外外源源性性栓栓子子阻阻塞塞肺肺动动脉脉引引起起肺肺循循环环功功能能障障碍碍的的临临床床和和病病理理生生理理综综合合征征，包包括括肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症、脂脂肪肪栓栓塞塞综综合合征征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(p(pulmonary thromboembolismulmonary thromboembolism，PTE)PTE)：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其是
2、指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。通常所说的肺栓塞是指栓塞类型。通常所说的肺栓塞是指PTEPTE。肺肺梗梗死死（pulmonary pulmonary infarction infarction PIPI）：是是指指栓栓塞塞后后，栓栓塞塞肺肺动动脉脉灌灌注注区区域域的的肺肺组组织织因因血血流流受受阻阻或或中中断断产产生坏死，是组织病理学的概念。生坏死，是组织病理学的概念。2肺栓塞的先肺栓塞的先兆因素：兆因
3、素：1.1.静脉血瘀静脉血瘀滞滞2.2.高凝状态高凝状态3.3.术后或分术后或分娩后娩后3根据根据栓子的大小和阻塞部位栓子的大小和阻塞部位分类分类(1)(1)急急性性大大面面积积肺肺栓栓塞塞：急急性性发发作作，起起病病过过程程为为几几小小时时到到 24 24 小小时时，肺肺动动脉脉干干被被栓栓子子阻阻塞塞达达 50%50%，相相当当于于两两个个或或两两个个以以上上的的肺肺叶叶动动脉脉被被阻塞。阻塞。当当栓栓子子完完全全阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或其其主主要要分分枝枝时时，也也称称骑跨型栓塞骑跨型栓塞。4(2)(2)急急性性次次大大面面积积肺肺栓栓塞塞：不不到到两两个个肺肺叶叶动动脉受阻。脉受阻。(
4、3)(3)中中等等肺肺栓栓塞塞：主主肺肺段段和和亚亚肺肺段段动动脉脉栓栓塞塞。(4)(4)小小肺肺动动脉脉栓栓塞塞：肺肺亚亚段段动动脉脉及及其其分分枝枝栓栓塞。塞。当当肺肺动动脉脉主主要要分分枝枝受受阻阻时时，肺肺动动脉脉即即扩扩张张，右右心心室室急急剧剧扩扩大大，静静脉脉回回流流受受阻阻，产产生生右右心心衰衰竭竭的的病病理理表表现现。若若能能及及时时去去除除肺肺动动脉脉的的阻阻塞，仍可恢复正常。塞，仍可恢复正常。如如未未得得到到正正确确治治疗疗，并并反反复复发发生生肺肺栓栓塞塞，肺肺血血管管进进行行性性闭闭塞塞至至肺肺动动脉脉高高压压(慢慢性性血血栓栓栓栓塞塞性肺动脉高压性肺动脉高压)，继而
5、出现慢性肺源性心脏病。继而出现慢性肺源性心脏病。567（一）症状（一）症状1.1.呼吸困难及气短呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。：最重要症状，可伴紫绀。呼呼吸吸困困难难程程度度和和持持续续时时间间与与栓栓子子大大小小有有关关。栓栓塞塞较较大大时时，呼呼吸吸困困难难严严重重且且持持续续时时间间长长。栓栓塞塞较较小小时时，只只有有短短暂暂呼呼吸吸困困难难或或仅仅持持续续几几分分钟钟。反反复复发发生生小小栓栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。塞，可多次发生突发的呼吸困难。*呼吸困难特征是浅而速，呼吸困难特征是浅而速，R 40R 405050次次/分。分。2.2.胸痛胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感
6、。：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。栓栓塞塞部部位位附附近近的的胸胸膜膜有有纤纤维维素素性性炎炎症症，产产生生呼呼吸吸有有关的胸膜性疼痛关的胸膜性疼痛 临临 床床 表表 现现83.3.晕晕厥厥：提提示示有有大大的的肺肺栓栓塞塞存存在在，发发作作时时均均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.4.咯咯血血：肺肺梗梗塞塞或或充充血血性性肺肺不不张张时时，可可有有咯咯血，均为小量
7、咯血，每次数口到血，均为小量咯血，每次数口到202030 ml30 ml。5.5.休休克克：1010可可发发生生休休克克，均均为为巨巨大大栓栓塞塞，伴伴肺肺动动脉脉反反射射性性痉痉挛挛，心心输输出出量量急急骤骤下下降降，血血压压下下降降，患患者者大大汗汗淋淋漓漓，焦焦虑虑等等，严严重重者者可可猝猝死。死。6.6.其其它它：室室上上性性心心动动过过速速、充充血血性性心心力力衰衰竭竭突突然然发发作作或或加加重重。慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺部部疾疾病病恶恶化化，过度通气等。过度通气等。9大大面面积积肺肺栓栓塞塞，常常于于手手术术后后活活动动或或大大便便用用力力时发生：时发生：*患患者者突突然然发发生生
8、晕晕厥厥、或或重重度度呼呼吸吸困困难难，伴伴紫紫绀绀、休休克克、大大汗汗淋淋漓漓、四四肢肢厥厥冷冷、甚甚至至室室颤颤或或心脏骤停，可突然死亡。心脏骤停，可突然死亡。*原原有有心心肺肺疾疾病病代代偿偿功功能能很很差差时时，可可产产生生晕晕厥厥及高血压。及高血压。*并并发发肺肺梗梗死死时时有有发发热热、胸胸痛痛、咯咯血血、黄黄痰痰及及胸腔积液。胸腔积液。*如如反反复复发发作作或或多多发发性性小小栓栓子子散散在在两两肺肺时时，引引起起肺肺动动脉脉高高压压，活活动动后后气气短短、乏乏力力，晚晚期期可可出出现右心衰竭。现右心衰竭。10肺部多发性小血肺部多发性小血栓的临床表现栓的临床表现1.突然发生的呼突
9、然发生的呼吸困难吸困难2.肺部听诊可正肺部听诊可正常和有少数湿常和有少数湿啰音啰音3.肺动脉造影：肺动脉造影：小血栓小血栓4.通气扫描正常；通气扫描正常；灌注扫描示右肺灌注扫描示右肺缺损缺损5.胸片常正常，胸片常正常，右膈明显升高右膈明显升高(因肺不张因肺不张)11大面积大面积肺栓塞肺栓塞1.1.骑跨型血栓完骑跨型血栓完全阻塞左右肺动全阻塞左右肺动脉脉2.2.胸片示右下肺胸片示右下肺动脉增宽，肺动动脉增宽，肺动脉段突出脉段突出3.ECG3.ECG示：示：S1Q3T3S1Q3T312肺梗死的临床表现肺梗死的临床表现：1.左下肺肺梗死：左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出；肺梗死部位有渗出；2.阻塞血管
10、的血栓阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角胸片示左肋膈角契形阴影契形阴影4.胸膜疼痛，患者胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有不能呼吸，可伴有咯血咯血。13肺栓塞的慢性效应肺栓塞的慢性效应胸片胸片：肺心病表现：肺心病表现右心室扩张和肥厚右心室扩张和肥厚肺动脉内血栓机化肺动脉内血栓机化肺栓塞栓子机化造肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、成肺动脉内斑块、索条、网状变化索条、网状变化ECG 示：右心室肥示：右心室肥厚，心电轴右偏厚，心电轴右偏141.1.肺部体征肺部体征：*肺肺栓栓塞塞后后因因肺肺不不张张、心心力力衰衰竭竭、肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质丧丧失失致致肺肺不不张张及及肺肺毛毛细细血血管管渗渗透透性
11、性改改变变，可闻及细湿罗音。可闻及细湿罗音。*神神经经反反射射及及介介质质作作用用可可引引起起小小支支气气管管的的痉痉挛挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。间质水肿等，肺部出现哮鸣音。*有有胸胸腔腔积积液液，或或闻闻及及胸胸膜膜摩摩擦擦音音时时，提提示示有有肺梗塞。肺梗塞。*偶偶可可听听到到一一连连续续的的、或或收收缩缩期期血血管管杂杂音音，且且吸吸气气期期增增强强，系系因因血血流流通通过过狭狭窄窄的的栓栓塞塞部部位位引引起喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。起喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。体体 征征152.2.心心脏脏体体征征：心心动动过过速速往往往往是是肺肺栓栓塞塞的的唯唯一一及及持持续
12、续的的体体征征。大大块块肺肺栓栓塞塞时时，于于胸胸骨骨左左缘缘有有右右心心室室奔奔马马律律、三三尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全杂杂音音，吸吸气气时时增增强强。心心界界向向右右扩扩大大。肺肺动动脉脉瓣瓣区区第第二二音音亢亢进进及及分裂。分裂。16下肢深静脉血栓形下肢深静脉血栓形成的临床表现：成的临床表现：下肢局部有疼痛，站下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓重，患肢肿涨，腓肠肌、腘部及腹股肠肌、腘部及腹股沟内侧可有压痛。沟内侧可有压痛。Homan 氏征阳性（即氏征阳性（即伸直患肢，将踝关伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。起腓肠肌疼痛）。腓肠肌
13、部位肿胀比对腓肠肌部位肿胀比对侧超过侧超过 3 cm（测定（测定部位于胫骨粗隆下部位于胫骨粗隆下 10 cm）17实验室检查实验室检查（一一）一一般般项项目目：白白细细胞胞、血血沉沉、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶、CPKCPK、GOTGOT、胆胆红红素素升升高高，但但无无特异性。特异性。（二二）动动脉脉血血气气分分析析：低低氧氧血血症症。约约20%20%确确诊诊为为APTEAPTE患患者者血血压压分分压压正正常常。血血氧氧分压正常预计值分压正常预计值=106-0.14=106-0.14年龄（岁）。年龄（岁）。（三三）D-D-二二聚聚体体：敏敏感感性性高高而而特特异异性性差差，若含量低于若含量低于500
14、ug/L500ug/L时，有排除诊断意义。时，有排除诊断意义。18心电图检查心电图检查：急性右心室扩张和肺动脉高压。急性右心室扩张和肺动脉高压。心心电电轴轴显显著著右右偏偏、极极度度顺顺钟钟向向转转位位、不不完完全全或或完完全全性性右右束束支支传传导导阻阻滞滞、典典型型的的 SIQTSIQT波波型型 (I I导导联联 S S波波深深、导导联联 Q Q 波波显显著著和和 T T 波波倒倒置置)，肺肺型型 P P波波，或或肺肺-冠冠状状动动脉脉反反射射所所致致的的心心肌肌缺缺血血表表现现，如如ST ST 段段抬抬高高或或压压低低的的异异常。常。心电图正常，不能排除本病。心电图正常，不能排除本病。心
15、电图可鉴别急性心肌梗死。心电图可鉴别急性心肌梗死。19肺肺 动动 脉脉 造造 影影(conventional(conventional pulmonary pulmonary angiongraphy,CPA)angiongraphy,CPA)（1 1）血血管管腔腔内内充充盈盈缺缺损损：肺肺动动脉脉内内有有充充盈盈缺缺损损或血管阻断对诊断肺栓塞最有意义；或血管阻断对诊断肺栓塞最有意义；（2 2）间间接接征征象象有有肺肺动动脉脉造造影影剂剂流流动动缓缓慢慢，局局部部低灌注，静脉回流延迟。低灌注，静脉回流延迟。20212223肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗（一一）一一般般处处理理：急急救救措措施施包包括
16、括绝绝对对卧卧床床休休息息、吸吸氧氧、止止痛痛等等。如如有有休休克克应应予予补补液液，在在床床边边用用漂漂浮浮导导管管监监测测中中心心静静脉脉压压，以以防防止止肺肺水水肿肿。抗抗休休克克常常用用静静脉脉注注射射负负荷荷量量（多多巴巴胺胺5mg5mg，去去甲肾上腺素甲肾上腺素1mg1mg），持续静脉滴注维持。），持续静脉滴注维持。右右旋旋糖糖酐酐也也可可作作为为主主选选的的扩扩容容剂剂，而而且且还还具具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。应应避避免免患患者者突突然然用用力力，尤尤其其大大便便时时，由由于于腹腹腔腔压压力力突突然然增增高高，易易使使深深静静脉
17、脉血血栓栓脱脱落落。必必要要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。24抗凝治疗抗凝治疗 低低分分子子量量肝肝素素（LMWHLMWH）：LMWH LMWH 平平均均分分子子量量为为 4000 4000 到到 6000 6000。*理论上，理论上，LMWH LMWH 优于普通肝素。优于普通肝素。*LMWH LMWH 经经皮皮下下注注射射后后有有相相当当高高的的生生物物利利用用度度，血血清清半半衰衰期期也也较较长长，可可产产生生预预期期抗抗凝凝反反应应。而而且出血的并发症也较少。且出血的并发症也较少。*故故 LMWH LMWH 可可每每日日一一次次或或两两次次注注射射并并无
18、无需需实实验室监测。验室监测。25华法令华法令(Warfarin)(Warfarin)初初始始剂剂量量2.5-3mg/2.5-3mg/日日，3-43-4天天后后开开始始测测定定INRINR，目目标标INR2-3INR2-3。达达标标4848小小时时后后停停用用低低分分子子肝肝素素，继继续续华法林治疗华法林治疗2010.2010.专家共识专家共识。一一般般口口服服抗抗凝凝剂剂需需持持续续 3 3月月6 6个个月月不不等等，如如果果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗。262010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识27(三三)溶栓治疗溶栓治疗 溶栓
19、方案溶栓方案附表附表:急性肺栓塞的溶血栓治疗方案急性肺栓塞的溶血栓治疗方案(美国美国 FDA FDA 批准批准)溶栓药物溶栓药物 方案方案批准时间批准时间 SK链链激激酶酶(Streptokinase)250，000 U 静静脉脉注注射射(负负荷荷量量，注注射射时时间间 30 分分钟钟)；随随后后 100，000 U/小时，共小时，共 24 小时小时1977 UK尿尿激激酶酶(Urokinase)4,400 U/kg 静静脉脉注注射射(负负荷荷量量，注注射射时时间间 10 分分钟钟)；随随后后 4,400 U/kg/小时，共小时，共 1224 小时小时1978 rt-PA重重组组组组织织型型纤
20、纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原激活剂原激活剂100 mg 静静脉脉注注射射,注注射射时时间间 2 小时小时1990注：以上药物均经周围静脉连续输入注：以上药物均经周围静脉连续输入28尿激酶2小时法：按照2万u/Kg剂量，持续静滴2小时 rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）：50mg持续2小时静滴 -2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识291.溶血栓疗法适应症溶血栓疗法适应症急急性性肺肺栓栓塞塞时时，超超声声心心动动图图或或血血流流动动力力学学发发现现肺肺动动脉脉高高压压或或(和和)右右心心功功能能损损害害时时，即即可可溶溶栓，不管血压是否下降。栓，不管血压是否下降。对对超超声声心心动
21、动图图发发现现肺肺动动脉脉中中有有大大的的栓栓子子，或或存存在在广广泛泛的的深深静静脉脉血血栓栓形形成成者者，亦亦强强调调溶溶栓栓治治疗。疗。*溶溶栓栓治治疗疗的的最最佳佳时时间间窗窗(Optimum Optimum Time Time Window Window)：溶溶栓栓时时间间可可延延长长到到肺肺栓栓塞塞症症状状发发生生后后1414天内。天内。302.2.溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症：绝对禁忌症绝对禁忌症：患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过中风或颅内手术史。有过中风或颅内手术史。相对禁忌症相对禁忌症：近二周内大手术、分娩或创伤；近二周内大
22、手术、分娩或创伤；10 10 日内作过日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。313.溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症*主要是出血，如有创伤性监测时，可达主要是出血，如有创伤性监测时，可达5050。*治治疗疗中中应应避避免免创创伤伤性性监监测测，动动、静静脉脉穿穿刺刺必必须须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。*治治疗疗前前及及治治疗疗中中应应监监测测血血小小板板、凝凝血血系系列列及及血血浆纤维蛋白原浓度。浆纤维蛋白原浓度。*当当有有显显著著改改变变时时，应应
23、警警惕惕出出血血的的危危险险，严严重重出出血血时时可可予予 1010 6-6-氨氨基基已已酸酸 202050 50 mlml，以以对对抗纤维蛋白溶解剂的作用。抗纤维蛋白溶解剂的作用。*严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。*溶溶栓栓疗疗法法结结束束后后，2 24 4小小时时，纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶作作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。32大面积大面积肺栓塞肺栓塞的外科治疗的外科治疗1.插入伞状过插入伞状过滤器滤器2.腔静脉缩窄腔静脉缩窄手术手术33梁某，女，36岁因“车祸致全身多处损伤3小时余”于2013-02-11 收入骨科病
24、房，右髋关节脱位手法复位后持续卧床皮牵引。343月7日因吃早餐摇高床头后突然出现神志不清，口唇发绀，呼吸心跳骤停，予以心肺复苏，急转外科监护室抢救治疗，持续心肺复苏同时考虑急性大面积肺栓塞，建立ECMO维持生命体征，心脏彩超提示：心脏未见明显搏动，右房内见大小约6x5mm的等回声光团，其余心脏结构显示不清353-8心脏彩超：右心赘生物；肺动脉CTA：肺动脉CTA提示双侧肺动脉主干栓塞36373839全院讨论：近期有脑外伤挫伤史，不建议积极溶栓。3-9心胸外科会诊意见：建议开胸取栓3-10全麻下行右心房肺动脉切开取栓术，术后低分子肝素钙抗凝40413-12下肢彩超：左股浅、左股深、左腘、左胫前、左胫后静脉完全梗阻，右下肢深静脉血流通畅，双下肢动脉未见明显异常3-13拔除气管插管3-26局麻下行下腔静脉滤器植入42结局：痊愈出院4344谢谢！