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1、 急性肺栓塞心电图表现急性肺栓塞心电图表现 前言l肺栓塞发病率高l肺栓塞病死率高l肺栓塞漏诊、误诊率高（多发而少见）l肺栓塞医疗纠纷多l肺栓塞涉及的学科多l肺栓塞防治研究进展快l肺栓塞是可以治疗肺栓塞的主要辅助诊断手段临床诊断（病史、查体）临床诊断（病史、查体）心电图，胸片心电图，胸片传统检查：肺核素显像、血管造影传统检查：肺核素显像、血管造影新的检测手段：超声检查、肺血管新的检测手段：超声检查、肺血管CTCT、D D二聚体、心二聚体、心脏超声、核磁共振血管造影（脏超声、核磁共振血管造影（MRAMRA）只要想到，容易诊断心电图变化对肺栓塞的诊断价值单独心电图检查对肺栓塞的确诊价值不大，典型表现
2、可以帮助诊断正确掌握肺栓塞常见的心电图变化可以减少误诊、漏诊不典型或轻微的改变，甚至心电图报告“正常”或者“大致正常”（35.3%），也应该仔细观察，结合临床表现做出判断肺栓塞心电图变化基础急性肺栓塞心电图改变基础是急性右室扩张和右心功能不全、心肌缺血慢性肺栓塞心电图改变是基于右室肥厚亚急性肺栓塞可能兼有右心室扩张和肥厚肺栓塞心电图变化特点表现多样且特异性不强肺栓塞病理生理改变取决于栓塞的肺动脉大小、受累的横断面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状态等临床表现各异，相应的心电图也多种多样特异性不强，易和其它心血管疾病混淆，尤其是易误诊为冠心病是一把双刃剑肺栓塞心电图变化QRS
3、电轴急性肺栓塞QRS电轴可右偏，也可左偏（可能与共存的其它心肺疾病有关）肺栓塞心电图变化P波振幅增加当P0.25mv时，即所谓“肺型P波”，可见于肺栓塞（2%-30%），其发生源于右心房肥厚或右房扩大溶栓前溶栓后肺栓塞心电图变化典型SI Q T 导联出现S波或S波变深、导联出现Q波和T波倒置。可合并下壁ST段轻度抬高，反映急性右室扩张是常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图形发生率15%-25%诊断的敏感性约50%肺栓塞心电图变化ST段抬高段抬高肺栓塞心电图变化ST段压低段压低肺栓塞心电图变化S波改变：反映QRS终末向量改变的S波异常有单纯S S加深、粗钝、小挫折，文献报道达0.15mv具有诊
4、断意义SV1-V3R-V5R切迹、挫折、粗钝、变宽（50%）结合病情动态观察有助于诊断肺栓塞心电图变化右束支传导阻滞完全性或不完全性发生率6%-67%常为一过性，也可持续非特异性、非诊断性的肺栓塞心电图变化特点一过性和时序性随着肺栓塞引起的血流动力学变化以及病程的进展、治疗的变化，心电图表现出动态变化。就诊时心电图可有一项或多项改变，不能求全注意心电图微小变化和残留变化注意合并情况的心电图反映 多次做图，动态观察肺栓塞心电图变化（发病前心电图）发病前心电图）发病后心电图发病后心电图溶栓后心电图溶栓后心电图心电图的时序性变化入院前入院前发病发病4小时小时发病发病4小时小时发病发病8小时小时心电图
5、的时序性变化心电图的时序性变化病后病后2天天-病后病后2天天-病后病后4天天心电图的时序性变化病后病后10天天病后病后19天天病后病后29天天心电图在诊断肺栓塞的局限性PrasadPrasad等认为心电图仅是反映了急性肺栓塞等认为心电图仅是反映了急性肺栓塞 患者心患者心电状况电状况BrownBrown等汇总资料分析：虽然心电图改变在肺栓塞中等汇总资料分析：虽然心电图改变在肺栓塞中是常见的表现是常见的表现,但单独的心电图对于病情的诊断或排但单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性除并无充分的敏感性与特异性欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和治疗指南欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和治疗指南中指中指出出,心室负荷过重的心电图表现可能有助于肺栓塞的心室负荷过重的心电图表现可能有助于肺栓塞的诊断；但这种改变通常与严重的肺栓塞相关联诊断；但这种改变通常与严重的肺栓塞相关联,且在且在各种原因导致的右心室劳损时均可出现各种原因导致的右心室劳损时均可出现紧密结合临床对心电图做出合理解释紧密结合临床对心电图做出合理解释