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1、全静脉全静脉营养液养液调配精配精掌握全静脉营养液调配。学习目标全静脉营养液全静脉营养液全静脉营养液（全静脉营养液（Total Parental Nutrition，TPN）：将营养要素全部混合于一个容器内，常）：将营养要素全部混合于一个容器内，常在三升袋子里混合，俗称在三升袋子里混合，俗称“三升袋三升袋”。组成：为人体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基组成：为人体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等基本营养酸、电解质、维生素、微量元素和水等基本营养要素。要素。TPA稳定性下降的危害稳定性下降的危害在在混合过程混合过程、储藏过程储藏过程中中稳定性有所下降稳定性有所下降 （
2、物理化学变化）（物理化学变化）:1、有效成分含量降低，疗效下降、有效成分含量降低，疗效下降 2、对患者的身体造成损害、对患者的身体造成损害 TPA中的微粒带来的危害中的微粒带来的危害 5的粒子可沉积于的粒子可沉积于肺部肺部，5的粒子则沉积在的粒子则沉积在肝、脾及骨髓中肝、脾及骨髓中 微微粒粒进进入入体体内内 引引起起：局局部部循循环环障障碍碍、血血管管栓栓塞塞、水水肿肿、静静脉脉炎炎、肉芽肿等肉芽肿等（1 1）选择质量合格的药品）选择质量合格的药品（2 2）正确的配置处方正确的配置处方 药物、用法用量、配伍禁忌、液体量等（3 3）严格执行无菌操作和规范的配置）严格执行无菌操作和规范的配置（4
3、4）注意环境及空气的净化）注意环境及空气的净化（5 5）建立）建立静脉药物配置中心静脉药物配置中心静脉药物配置中心静脉药物配置中心 如何预防微粒污染如何预防微粒污染（PIVASPIVAS）建立建立 PIVAS的意义的意义1.保证药品配置的质量和静脉用药的安全保证药品配置的质量和静脉用药的安全药师审核医嘱：配伍禁忌、溶媒、用法用量等医嘱不合格率由：14下降至0.02%输液反应降至：02.节省了人才资源节省了人才资源（比病区分散配置减少45）3.减少药品的浪费减少药品的浪费，降低医疗成本降低医疗成本 （药品差错、调配耗损：（药品差错、调配耗损：由8.2下降至0.34%）4.加强职业防护加强职业防护
4、 （保护环境、其他医务人员免受危害药物伤害）静脉用药集中调配质量管理规范静脉用药集中调配质量管理规范肠外营养液肠外营养液(TPN)必须集中配制必须集中配制 职业暴露必须避免职业暴露必须避免!静脉用药集中调配静脉用药集中调配：是指医疗机构药学部门：是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜药师进行适宜性审核性审核，由药学专业技术人员按照，由药学专业技术人员按照无菌操作无菌操作要求要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程使用的成
5、品输液操作过程。静脉药物配置静脉药物配置（Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）PIVASPIVASPIVASPIVAS承担风险、责任、压力很大承担风险、责任、压力很大规范化配置的工作流程规范化配置的工作流程两大功能：药房和配置液体两大功能：药房和配置液体药师审核医药师审核医嘱嘱药品调剂和核对药品调剂和核对剥剥 药药贴签和排药（单病人）贴签和排药（单病人）核对输液和药品核对输液和药品 配药医嘱配药医嘱复核收费复核收费标签打印标签打印财务审核财务审核 无菌操作和加药无菌操作和加药成品送至各病区成品送至各病区 临床欠费临床欠费 不合理用药不合理用
6、药 成品核对和检查成品核对和检查药品清点药品清点电话告知电话告知帐帐物物相相符符配制前查对配制前查对 配制前必须执行配制前必须执行“三查七对三查七对”制度制度 查药品名称、规格、数量是否正确查药品名称、规格、数量是否正确查药品的颜色及澄明度有无变化查药品的颜色及澄明度有无变化查药物有效期、瓶口是否有松动、有无破裂等查药物有效期、瓶口是否有松动、有无破裂等 出现异常时禁止配液出现异常时禁止配液无菌操作的意识无菌操作的意识1.配制间的清洁管理配制间的清洁管理 每日配制前后用含氯消毒剂擦拭每日配制前后用含氯消毒剂擦拭 2.水平层流净化工作台的清洁与消毒水平层流净化工作台的清洁与消毒（1）每天在操作开
7、始前）每天在操作开始前30分钟打开层流台的风机分钟打开层流台的风机 和紫外线灯和紫外线灯（2）调配过程中，每完成一袋营养液配制后，应）调配过程中，每完成一袋营养液配制后，应 用用75%酒精消毒台面酒精消毒台面 3.专业配制人员的消毒清洁技术专业配制人员的消毒清洁技术 洗手、更衣、无菌配置加药技术洗手、更衣、无菌配置加药技术 成成 品品 检检 查查肉眼检查混合液有无分层或颜色、沉淀等变肉眼检查混合液有无分层或颜色、沉淀等变化化,并再次复核药物、配制处方和标签。若并再次复核药物、配制处方和标签。若有分层、有颜色变化、沉淀析出，停止使用。有分层、有颜色变化、沉淀析出，停止使用。有条件的最好进行仪器检
8、查有条件的最好进行仪器检查 脂肪乳的不稳定性脂肪乳的不稳定性脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴微小的油滴均匀的分散在水相中均匀的分散在水相中构成的构成的两相体系两相体系此制剂要求油的分散度程度很细，此制剂要求油的分散度程度很细，油滴的粒径超油滴的粒径超过过5m，容易造成容易造成肺部栓塞肺部栓塞脂肪乳油滴粒径脂肪乳油滴粒径一般控制在一般控制在0.4到到1m，接近人体液中乳糜微粒的大小接近人体液中乳糜微粒的大小与其他制剂与其他制剂慎重配伍慎重配伍，以防加入的药物破坏乳剂，以防加入的药物破坏乳剂的稳定性，发生的稳定性，发生“乳剂的破乳乳剂的破乳”现象现象影响脂
9、肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素pH：vpH值值：5时，脂肪乳剂会时，脂肪乳剂会“破乳破乳”不同厂家、批号的葡萄糖不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同值不同氨基酸溶液氨基酸溶液pH值值其他电解质溶液的其他电解质溶液的pH值值v葡萄糖葡萄糖溶液为溶液为酸性液体酸性液体，其，其pH3.25.5，故故不能直接与脂肪乳剂混合不能直接与脂肪乳剂混合 直接直接“破乳破乳”影响脂肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素葡萄糖：葡萄糖：加入加入液体总量液体总量应应1500ml 混合液中混合液中葡萄糖葡萄糖的最终浓度为的最终浓度为3.323，有利于混合液的有利于混合液的稳定稳定控制控制50葡萄糖的用量葡
10、萄糖的用量，因其为，因其为高渗液高渗液可使脂可使脂肪颗粒产生聚集，营养液被破坏肪颗粒产生聚集，营养液被破坏影响脂肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素氨基酸溶液氨基酸溶液v氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用v对脂肪乳剂有一定的保护作用对脂肪乳剂有一定的保护作用v厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同氨基酸的最终浓度不低于氨基酸的最终浓度不低于2.5%2.5%影响脂肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素电解质：电解质：v阳离子阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷价数越高价数越高，对脂肪乳的，对脂肪乳
11、的“破乳破乳”作用越大作用越大 如如Fe3+比比Ca2+和和Mg2+的作用要强的作用要强低价阳离子低价阳离子达到一定高的浓度也会产生达到一定高的浓度也会产生“破乳破乳”的作用的作用v要注意营养液中电解质要注意营养液中电解质阳离子阳离子的浓度，的浓度，不要超过临界范围不要超过临界范围v不要将浓盐（不要将浓盐（10NaCl溶液）与脂肪乳直溶液）与脂肪乳直接混合接混合 （分开输注）（分开输注）影响脂肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素脂肪酸的种类脂肪酸的种类长链脂肪酸脂肪乳（长链脂肪酸脂肪乳（LCT）中长链脂肪酸脂肪乳（中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）LCT/MCT配配成成营营养养液液，L
12、CT/MCT配配成成的的营营养养液稳定性要强于液稳定性要强于LCT配制出的营养液配制出的营养液可可能能跟跟LCT/MCT脂脂肪肪乳乳产产品品的的脂脂肪肪微微粒粒的的半半径原本较小径原本较小经济条件许可的情况下，经济条件许可的情况下，优先选用优先选用LCT/MCT影响脂肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素脂肪乳脂质过氧化脂肪乳脂质过氧化脂脂肪肪乳乳含含多多不不饱饱和和脂脂肪肪酸酸，自自由由基基从从脂脂肪肪酸酸侧侧链链烯烯碳碳中夺取氢原子可中夺取氢原子可启动脂质的过氧化启动脂质的过氧化脂脂质质过过氧氧化化会会加加剧剧处处于于应应激激状状态态的的患患者者发发生生组组织织破破坏坏、炎炎症症反反应
13、应及及免免疫疫系系统统破破坏坏，进进而而影影响响肺肺、肝肝脏脏、心心脏脏和和肾脏肾脏功能功能某某些些脂脂肪肪乳乳内内本本身身添添加加维维生生素素E等等抗抗氧氧化化剂剂，或或者者营营养养液液中中含含有有抗抗氧氧化化剂剂组组分分，可可预预防防脂脂肪肪乳乳剂剂的的脂脂质质过过氧氧化发生化发生经经济济条条件件许许可可的的情情况况下下，优优先先选选用用含含有有维维生生素素的的脂脂肪乳剂肪乳剂产生不溶性沉淀产生不溶性沉淀 当不相容的各种当不相容的各种盐类盐类相混合，会产生相混合，会产生不溶性不溶性的的晶体小颗粒晶体小颗粒 磷酸氢钙沉淀：磷酸氢钙沉淀：钙钙和和磷磷均均是是人人体体每每天天必必须须摄摄入入的的
14、元元素素，营营养养液液中通常要加入这两种成分中通常要加入这两种成分磷酸氢钙磷酸氢钙（CaHPOCaHPO4 4）是最危险的结晶性沉淀是最危险的结晶性沉淀输输入入导导致致间间质质性性肺肺炎炎、肺肺栓栓塞塞、呼呼吸吸衰衰竭竭进进而而威胁生命威胁生命 草酸钙沉淀草酸钙沉淀草酸根草酸根与与钙离子钙离子容易产生容易产生草酸钙草酸钙的沉淀的沉淀维生素维生素C在营养液中容易在营养液中容易降解降解产生产生草酸草酸v 营养液中有一定浓度的钙离子存在时营养液中有一定浓度的钙离子存在时 大剂量维生素大剂量维生素C应单独输注应单独输注 产生不溶性沉淀产生不溶性沉淀 应对策略：应对策略：1.要注意各种营养成分的配伍，容
15、易产生沉要注意各种营养成分的配伍，容易产生沉 淀的要淀的要分开输注分开输注，或，或选用替代品选用替代品 2.肉眼并不能观测到所有已产生的沉淀，肉眼并不能观测到所有已产生的沉淀，所以最好还是要所以最好还是要使用在线过滤器使用在线过滤器含脂肪乳含脂肪乳：1.2m的滤器，的滤器，0.2m的滤器可除菌的滤器可除菌）产生不溶性沉淀产生不溶性沉淀 维生素的降解维生素的降解维生素维生素C的降解的降解维生素维生素C在营养液成分中属于在营养液成分中属于极不稳定极不稳定极易氧化极易氧化，在混合以后几分钟以内就损失，在混合以后几分钟以内就损失10-30%，并随着时间的推移含量持续的下降。，并随着时间的推移含量持续的
16、下降。影响维生素影响维生素C的降解因素的降解因素 包装材料、温度包装材料、温度对维生素对维生素C稳定性的影响稳定性的影响 维生素维生素C降解的半衰期（小时）降解的半衰期（小时）包装材料包装材料 4 21 40乙烯乙酸乙酰酯（乙烯乙酸乙酰酯（EVA）7.2 3.2 1.1 多层袋多层袋（三层三层EVA/EVOH材料组成材料组成）68.6 24.4 6.8 EVAEVA袋对空气的透过率比多层袋大，袋对空气的透过率比多层袋大，维生素维生素C C在在EVAEVA袋中的氧化速率也相对要快袋中的氧化速率也相对要快 维生素维生素C C应单独输注应单独输注 维生素的降解维生素的降解光降解光降解暴露在日光暴露在
17、日光下，观察下，观察3小时后，小时后，维生素维生素A的损失率是的损失率是100%，维生素维生素K1损失率损失率50%维生素维生素E在在EVA袋中的袋中的降解降解作用明显作用明显光照光照加速加速维生素维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸叶酸的降解的降解 v减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注注意避光意避光v选用选用多层的营养袋多层的营养袋v加入了维生素的营养液在加入了维生素的营养液在24小时内必须使用小时内必须使用，或是，或是在使用在使用前前24小时内再加入维生素小时内再加入维生素 微量元素的稳定性微量元素的稳定性 随着贮藏时
18、间的推移，微量元素中随着贮藏时间的推移，微量元素中锌锌、铜铜、锰锰的的含量含量将将下降下降温度越高温度越高，下降下降速度速度越快越快输液装置中的某些成分会进入到营养液中来，如输液装置中的某些成分会进入到营养液中来，如硼（硼（Boron）,铝（铝（Al）,钒（钒（V）,钛（钛（Ti）,钯钯（Ba）,锶（锶（Sr）和钴（和钴（CO）有人在混合了微量元素与乐凡命氨基酸溶液的营有人在混合了微量元素与乐凡命氨基酸溶液的营养液中发现了养液中发现了硫化铜沉淀硫化铜沉淀 pH5.0，维生素维生素C的含量低至的含量低至100mg/L的营养液的营养液中发现了中发现了硒沉淀硒沉淀包装材料对有效成分的吸附包装材料对有
19、效成分的吸附 将将胰岛素胰岛素加入加入PVC（聚氯乙稀聚氯乙稀）容器中，容器中，3h内下内下降为原药浓度的降为原药浓度的88%，48小时下降为小时下降为65%v胰岛素胰岛素单独滴注单独滴注或使用或使用胰岛素泵胰岛素泵PVC输液袋对输液袋对维生素维生素A的吸附的吸附 维生素维生素A醋酸酯醋酸酯在在PVC输液袋中的损耗率大输液袋中的损耗率大 PVC袋对袋对维生素维生素A棕榈酸酯棕榈酸酯的吸附不明显的吸附不明显 PVC袋可释放出袋可释放出塑化剂塑化剂DEHP,对对脂肪微粒有脂肪微粒有 破坏作用破坏作用附：渗透压的计算附：渗透压的计算TNATNA成分成分毫渗克分子（毫渗克分子（mOsm)mOsm)葡萄
20、糖（葡萄糖（g g）5氨基酸（氨基酸（g g）10脂肪乳，脂肪乳，20%20%（g g）1.31.5电解质（电解质（mEqmEq）1渗透压渗透压=渗透压摩尔浓度渗透压摩尔浓度T P NT P N总渗透压等于各组分压之和，总渗透压等于各组分压之和，即即 P=P i P=P i：I I：V i V i V(1 V(1，2 2，3 3，n)n)TPN配制顺序配制顺序 1.将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内2.将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内3.将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中4.将葡萄糖液与氨基
21、酸液混入营养袋内将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内5.把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内，边注入边晃动三升袋把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内，边注入边晃动三升袋6.胰岛素、磷制剂最后加入葡萄糖注射剂胰岛素、磷制剂最后加入葡萄糖注射剂中中TPN配置配置-混合顺序混合顺序1.将安达美和电解质分别加入氨基酸内（安达美单独抽取）；将安达美和电解质分别加入氨基酸内（安达美单独抽取）；2.磷酸盐制剂加入葡萄糖液内；磷酸盐制剂加入葡萄糖液内；3.将配置好的氨基酸液及配置好的葡萄糖液同时混入三升输将配置好的氨基酸液及配置好的葡萄糖液同时混入三升输液袋内。用肉眼检查三升袋输液袋内有无沉淀生成；液袋内。用肉眼检查三升袋输液袋内有
22、无沉淀生成；4.维他利匹特注入脂肪乳剂内；维他利匹特注入脂肪乳剂内；5.将配置好的脂肪乳剂再加入输液袋内，混匀。将配置好的脂肪乳剂再加入输液袋内，混匀。TPN配置配置-制剂特性及注意事项制剂特性及注意事项1.脂肪乳剂：温度升高、脂肪乳剂：温度升高、pH降低及加入电解质，会降低及加入电解质，会降低其稳定性。故不宜将电解质与其直接相混。降低其稳定性。故不宜将电解质与其直接相混。2.氨基酸：因其分子结构特点，具有缓冲和调节氨基酸：因其分子结构特点，具有缓冲和调节pH作用，氨基酸含量越多，缓冲能力越强，故一般其作用，氨基酸含量越多，缓冲能力越强，故一般其量不要少于葡萄糖液量。量不要少于葡萄糖液量。3.
23、电解质：能影响脂肪乳剂的稳定性，故其含量应有电解质：能影响脂肪乳剂的稳定性，故其含量应有限制。限制。4.维生素：某些维生素化学性质不稳定（维生素维生素：某些维生素化学性质不稳定（维生素A、维生素维生素B6）；另一些维生素还可被容器或输液装置）；另一些维生素还可被容器或输液装置吸附；维生素吸附；维生素C降解后可以和钙发生反应形成不稳降解后可以和钙发生反应形成不稳定草酸钙。故维生素一般应在定草酸钙。故维生素一般应在TPN输注前加入。输注前加入。5.微量元素：一般在微量元素：一般在TPN中较稳定。中较稳定。TPN配置配置-制剂注意细节制剂注意细节1.氨基酸和葡萄糖注入完之后再注入脂肪乳氨基酸和葡萄糖
24、注入完之后再注入脂肪乳2.注入脂肪乳的时候要轻轻晃动，使之混匀注入脂肪乳的时候要轻轻晃动，使之混匀3.TPN配置完成以后，把三升袋内空气排掉配置完成以后，把三升袋内空气排掉4.胰岛素的换算胰岛素的换算:4个单位个单位=1ml，嘱托状态的处理，嘱托状态的处理,胰岛素针胰岛素针管中空气排尽管中空气排尽5.核对药品品种数量，非整支核对药品品种数量，非整支6.氨基酸，脂肪乳品种氨基酸，脂肪乳品种TPN配置配置-制剂特性及注意事项制剂特性及注意事项1.葡萄糖：为酸性液体，葡萄糖：为酸性液体，pH为为3.55.5，脂肪乳，脂肪乳pH在在8左右，左右，故不能直接与脂肪乳混合。故不能直接与脂肪乳混合。2.钙剂
25、和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免出现钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免出现CaHPO4沉淀。沉淀。(葡萄糖酸钙和格利福斯）葡萄糖酸钙和格利福斯）3.TPN：不要加入其它药物，除非已有资料报导或验证过。：不要加入其它药物，除非已有资料报导或验证过。4.TPN：最好现配现用。用国产：最好现配现用。用国产PVC（聚氯乙烯）袋，需在（聚氯乙烯）袋，需在24小时内用完，最多不超过小时内用完，最多不超过48小时，且应放置于小时，且应放置于4冰箱冰箱内。进口内。进口EVA（乙烯乙酸乙酰酯）袋，可保存（乙烯乙酸乙酰酯）袋，可保存7天天。TPN配置配置-药物浓度药物浓度1.Na+100mmol
26、/L，1L液体最多只能加液体最多只能加6支支10%NaCL，含，含5%GNS500ml的，最多加的，最多加1.5支支10%NaCL。2.K+50mmol/L，1L液体最多只能加液体最多只能加3.5支支10%KCL。3.Mg2+3.4mmol/L,1L液体最多只能加液体最多只能加3ml25%MgSO44.Ca2+1.7mmol/L,1L液体最多只能加液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5.葡萄糖、氨基酸最佳比例为葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或或1:2。6.混合液中葡萄糖的最终浓度为混合液中葡萄糖的最终浓度为0-25%，有利于混合液的稳定。，有利于混合液的稳定。关于关于TPNTPN成分
27、的配伍成分的配伍1.磷酸盐的磷酸根可与磷酸盐的磷酸根可与Ca2+结合，形成不溶于水的磷酸钙结合，形成不溶于水的磷酸钙而沉淀。（而沉淀。（肠外营养的不相容性：从肠外营养的不相容性：从1994年起，由于年起，由于不相容而引起的磷酸钙沉淀至少造成了不相容而引起的磷酸钙沉淀至少造成了4位病人的死亡位病人的死亡）2.胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉制剂配胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉制剂配伍混合。伍混合。3.不主张在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉不主张在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉输注营养液的路线中投给其他药物。输注营养液的路线中投给其他药物。有些静脉注射药物一定要稀释到一定浓度才能给药 力肽，玺太一种高浓度的溶液，不可直接输注。一种高浓度的溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含氨基在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注（5 5：1 1）TPNTPN的配伍总原则的配伍总原则 为确保混合营养液的安全性和有效性为确保混合营养液的安全性和有效性 不主张不主张在混合营养液中在混合营养液中添加其他药物添加其他药物 也也不宜不宜在输入营养液的在输入营养液的管路中投入其他药物管路中投入其他药物 谢谢观赏谢谢观赏