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1、现代根管治疗技术讲座根管治疗术20世纪40年代，建立较系统的理论1958年，Ingle提出根管器械的标准化，极大推动了根管治疗目前已成为国际牙髓病学界主流的治疗方法现代根管治疗技术现代根管治疗技术的地位与作用现代根管治疗技术的生理解剖基础现代根管治疗技术的临床操作现代根管治疗技术的疗效评价现代根管治疗技术失败的表现，原因及对策现代根管治疗技术的新近展现代根管治疗技术的地位与作用现代根管治疗技术是牙髓病变，根尖周病变的重要根治方法现代根管治疗技术是牙体修复治疗（齿科保存学）的基础现代根管治疗技术是牙列修复治疗（冠桥，套筒冠桥，精密附着体等）的基础现代根管治疗技术是覆盖义齿的基础牙齿保存的重新认识
2、v现代根管技术的发展扩大了 牙齿保存范围根管解剖变异和弯曲根管根管钙化和断针常规治疗失败病例的再治疗现代根管治疗技术的生理解剖基础根管形态的多样性根管数目的变异根尖形态的复杂性根管形态的多样性下颌第二磨牙的“C”型根管C型根管最主要的解剖学特征是存在一个连接近远中根管的狭区（isthmus）该狭区很不规则，可能连续也可能断开。狭区的存在使整个根管口的形态呈现180度弧形带状外观。对具有融合根的下颌第二磨牙根管系统进行研究，结果显示c形根管从根管口到根尖的数目和形态可发生明显变化。“C”型根管的发生率中国人高达31.5%白种人仅为3%两个独立的牙根没有“C”型根管，融合根存在“C”型根管“C”型
3、根管存在狭窄区“C”型根型根管管Nuovi orientamenti in Endodonzia,F.Riitano“C”型根管型根管弯曲根管Dr S.Bal根管数目的变异1.上颌第一,二磨牙的近中第二颊根2.上中切牙2个或2个以上的根管3.上颌第一前磨牙三根4.下颌切牙的2个根管5.下颌第一磨牙近中根3个根管上颌磨牙近颊根管多根管的发现率 肉眼和放大镜观察为30%手术显微镜为60%-90%近颊第二根管根尖形态的复杂性侧副根管的存在根尖1/3的网状结构根尖分歧的存在根尖孔位置的变异侧副根管的存在侧副根管的存在侧副根管的存在根根尖尖分分歧歧的的存存在在Dr S.BalDr S.Bal根尖孔位置的
4、变异根尖孔位置的变异现代根管治疗技术的特点诊断技术数字化治疗过程可视化医患之间互动化复杂病例可治化现代根管临床操作治疗技术的临床操作根管治疗基本流程图根管治疗基本流程图x片检查开髓根管探察和工作长度确定根管预备根管充填x片检查片检查根管治疗中不可缺少方法三维实物在二维的x片反映存在局限性无痛原则无痛原则开髓揭髓顶开髓揭髓顶重要性成功的开髓是根管治疗第一步髓腔解剖（揭尽髓室顶）注意：老年人髓腔髓石倾斜牙安全车针特点尖端 0.5mm光滑无刃或金钢砂保证侧方切削不超出髓室范围开髓不当的类型开髓不当的类型开髓孔过小（髓顶未揭尽）或过大开髓方向不正确未去除相关充填物开髓不当对根管治疗的影响开髓不当对根管
5、治疗的影响根管内容物清除不净遗漏根管器械折断或根管侧穿根充不完善髓腔侧穿或底穿安全车针安全车针尖端0.5mm光滑无刃或金刚砂保证髓底不被破坏根管探察根管探察了解根管系统的解剖10#或15#扩大针预弯疏通根管通路根管系统的复杂性根管系统的复杂性根管形态的变异C形根管根管数目的变异MB2侧副根管根管口的寻找方法1多根牙多因增龄性变化或修复性牙本质的沉积，或髓石，或髓腔钙化，或根管形态变异等情况，而使根管口不易查找时，可借助牙齿的三维立体解剖结构，从各个方向和位置来理解和看牙髓腔的解剖形态；并采用多种角度投照法所拍摄的x片来了解和指出牙根和根管的数目，形态，位置，方向和弯曲情况；牙根对牙冠的关系；牙
6、根及根管解剖形态的各种可能的变异情况等2除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈，以便充分暴露髓室底的根管口。3采用能溶解和除去髓腔内坏死组织的根管冲洗液，以彻底清理髓室后，根管口就能暴露。4探测根管口时，应注意选择髓室底较暗处的覆盖在牙骨质上方的牙本质和修复性牙本质上作彻底地探查。并且还应注意按照根管的方向进行探查。5髓室底有几条发育沟，都与根管的开口方向有关，即沿髓室底的发育沟移行到根管口。所以应用非常锐利的根管探针沿着发育沟搔刮，可望打开较紧的根管口.6当已经指出一个根管时，可估计其余根管的可能位置，必要时可用小球钻在其根管可能或预期所在的发育沟部位除去少量牙本质，然后使用锐利探针
7、试图刺穿任何钙化区，以指出根管口除去牙颈部的牙本质领圈以暴露根管口的位置。注意钻磨发育沟时不要过分地加深或磨平发育沟，以免失去这些自然标志而向侧方磨削或穿刺根分叉区。7在髓室底涂碘酊，然后用稍干的酒精棉球擦过髓底以去碘，着色较深的地方常为根管口或发育沟。8。透照法：使用光导纤维诊断仪的光源透照颊舌侧牙冠部之硬组织，光线通过牙釉质和牙本质进入髓腔，可以看到根管口是个黑点；而将光源从软组织靠近牙根突出处进行透照，光线通过软组织、牙骨质和牙本质进入髓腔，则显示出根管口比附近之髓底部要亮些。根管工作长度确定1.根管长度测量仪(根管在有液体的情况下,测量不准确;根尖狭窄部破坏时,不准;根管过于通畅无根尖
8、挤压感亦不准;准确率80%)2.x线参考的测量(直接测量:插针拍片测量)3.平均根长参考测量4.手感,患者的反应等一种数据经2种以上方法验证后就可应用根管预备根管预备时机：急性炎症控制之后进行要求：最大限度清理感染物质通畅的入口流畅的锥度完整的根尖屏障方法：机械预备与化学预备预备方法的发展常规法 粗直的根管逐步后退法 细弯的根管逐步深入法 细弯的根管超声法 钙化根管、根管异物常规法常规法根管锉逐号依次进行每号锉均达到工作长度扩大到35#-40#逐步后退法(step-back technique)1979年Mullauey提出优点：不易造成根尖损伤 易于清除根管内容物 简化根尖段预备的难度 良好
9、的根管成型 便于充填，不易超充适用于直的或弯曲根管步骤：根尖段预备：初尖锉10#-15#-10#-20#-15#-25#-20#主尖锉为25#根中段预备：每增大一号减少1mm根冠段：G形钻修整：25#逐步深入法(step-down technique)1982年 Goerig提出步骤：冠部开通：根管直线入口 根部开通：根中1/3 根尖预备：根尖1/3优点：利于碎屑的清除 减少根尖推出物 根管1/3的预备简化髓腔的直线入口髓腔的直线入口机用镍钛器械1988年镍钛合金用于制造根管器械分手用和机用属非ISO标准根管预备器械主要有Lightspeed,Mcxim,Profile,Quantec2000
10、,Protaper 和 Hero 642等机用镍钛器械快速、高效操作方便减少操作者的疲劳良好的根管成形，便于充填用于弯曲根管机用镍钛器械超弹性独特的刃部设计非切割型锉尖旋转切割方式机用镍钛器械OS6支 冠1/3Pro 6支根中1/3Pro 共9支根尖1/3横截面为U形锥度大，便于充填尖端为非切割刃机用镍钛器械SX，S1，S2F1，F2，F3SX独特的设计用于敞开冠2/3优越的弹性、高效 和安全性三个锥度三个锥度：6%,4%&2%三个直径三个直径：20,25&30HERO 642 Micro MegaHERO 642 Micro Mega根管预备的不良形态根尖拉开(apical zip)肘部形成
11、(elbow)穿孔(perforation)台阶(ledge)根管偏移(root canal transportation)根尖拉开肘部形成根管预备的不良形态穿孔根管预备的不良形态台阶根管预备的不良形态根管偏移根管预备的不良形态根管化学预备方法根管化学预备方法根管冲洗冲洗液的选择5.25%的次氯酸钠(必须使用橡皮樟)3%的双氧水2%的氯亚明注意事项足量,多次根管冲洗根管冲洗是根管预备的重要环节作用：机械冲洗 润滑作用 溶解作用 抗菌作用使用方法：反复大量冲洗，每次换号前必须冲洗根管冲洗的效果玷污层的去除根管消毒方法根管消毒方法化学消毒法物理消毒法根管消毒药物的性能要求根管消毒药物的性能要求广谱
12、、杀菌、中和毒素渗透力强持续的消毒作用无明显刺激和损害不使牙齿变色储存、使用方便首选标准：抗感染、止痛、控制渗出、诱导根尖发育完成传统代表药物传统代表药物-甲醛甲酚合剂甲醛甲酚合剂简称FC1905年开始用于牙髓治疗优点：有效杀菌，除臭缺点：较强毒性与刺激性半抗原性，可引起免疫反应、化学性根尖周炎遗传毒理学和动物致癌实验表明：有致突变和致癌性其他药物简介其他药物简介樟脑酚合剂（CP）镇痛，抗菌，作用温和丁香油酚（cloveoil）镇痛麻醉作用，刺激性小木榴油遇脓液等仍有消毒作用，可镇痛，刺激性小抗生素抗菌、抗渗出，但可能存在耐药性新一代根管消毒药物的代表新一代根管消毒药物的代表-氢氧化钙制剂氢氧
13、化钙制剂对多种细菌有杀伤作用能渗入牙本质小管发挥杀菌作用刺激性小有促进硬组织形成的作用目前氢氧化钙制剂被认为是较理想的根管消毒剂作用机制作用机制强碱性（PH9-12）细菌可在碱性环境中失去活力膜通透性增加、脂质过氧化、蛋白质变性、酶灭活、DNA损伤、细胞死亡对细菌内毒素的作用OH-是脂多糖（LPS）发生化学结构的改变诱导根尖周组织修复提高碱性磷酸酶活性，促进硬组织沉积Ca+增加毛细血管渗透性，在修复过程中起重要作用氢氧化钙制剂生物学性能的研究氢氧化钙制剂生物学性能的研究组织反应小，较安全与ZOE糊剂对牙周细胞的毒性作用相比，CH糊剂刺激性小CH糊剂、碘仿、Vitapex对小鼠结缔组织的毒性相比
14、：Vitapex最低，CH次之，碘仿最高封药方式封药方式药物蘸于棉球上置于根管口药物浸润纸尖或棉捻封于根管内非挥发性糊剂类药物可用器械送入根管深部无菌观念：橡皮障的应用对暂封材料的要求密合度与强度ZOE、暂封王物理消毒法物理消毒法激光、微波、超声均为电磁波，根管消毒主要利用其热效应或声波效应优点1.高效、快捷、简便2.可消除传统封药耐药性、对根周组织的毒性和免疫原性等缺点3.消炎、止痛、促进愈合根管充填的几个问题根管充填的几个问题根管充填的目的根管充填的目的根管充填材料材料的性能要求根管充填材料材料的性能要求根管充填材料的种类根管充填材料的种类冷牙胶侧压充填法冷牙胶侧压充填法根管充填疗效评定标
15、准热牙胶根管充填的特点热牙胶根管充填的种类，技术及方法热牙胶根管充填的种类，技术及方法根管充填的前沿研究根管充填的前沿研究根管充填的目的根管充填的目的严密的封闭根管系统防止根尖周组织的感染促使已破坏的尖周组织愈合根管充填材料材料的性能要求根管充填材料材料的性能要求根管充填后有持续的消毒作用与根管壁密合能促进根尖周病变的愈合进入根管后不应有收缩不对牙齿组织染色易于消毒、使用和去除对X线阻射对机体无害根管充填材料的种类根管充填材料的种类固体类糊剂类根管充填概念和方法的发展根管系统的三维充填严密的充填整个根管系统，包括 主根管、侧支根管、副根管及各 个根管不规则区有效地消灭死腔，杜绝根尖和冠方 的微
16、渗漏，防止再感染根管充填疗效评定标准X线标准牙根完整严密充填全部根管腔隙一般充填至距根尖约1mm以内为最佳 欠充2mm或穿出根尖，被认为是治疗 上的缺陷根管无侧穿、无异物及器械折断根管系统的三维充填冷牙胶侧压充填法冷牙胶侧压充填法该方法是一种比较经典的根充方法，已成为评价其他多种根充方法的比较标准侧压充填法 试尖 侧压要完全 根管内根管内 根管充填的时机根管充填的时机洁净洁净干燥干燥形态良好形态良好选择侧压器型号选择侧压器型号试主尖试主尖干燥根管干燥根管混合并放置封闭剂混合并放置封闭剂冷牙胶侧压充填的准备工作冷牙胶侧压充填的准备工作试主尖试主尖 根管壁涂布封闭剂根管壁涂布封闭剂 放置主牙胶尖至工作长度放置主牙胶尖至工作长度,侧方加侧方加压并放置副牙胶尖至根管填塞紧密压并放置副牙胶尖至根管填塞紧密,切断根管口外牙胶切断根管口外牙胶,在根管口稍垂在根管口稍垂直加压。直加压。冷牙胶侧压充填操作步骤冷牙胶侧压充填操作步骤侧方加压器械侧方加压器械垂直充填器械垂直充填器械根管充填试尖根管充填疗效评定标准临床标准和复查标准不存在临床症状根尖无吸收现象根尖周原有的骨质吸收区消失根尖周无新的骨质吸收区X线评价根管充填完善的标准根管充填完善的标准恰填超填欠填